非出血傾向蛇咬傷患者的局部治療

李孟秦，王飛，趙雙全，曹小平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科；2.南充市第五人民醫(yī)院，四川 南充　637000)

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非出血傾向蛇咬傷患者的局部治療

李孟秦1，王飛2，趙雙全1，曹小平1

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科；2.南充市第五人民醫(yī)院，四川 南充637000)

目的：探討非出血傾向蛇咬傷患者的局部治療。方法：將符合入選條件的120例患者隨機(jī)分為切開(kāi)組(A組)與保守組(B組)，兩組患者全身治療方法相同。切開(kāi)組患者給予局部皮膚切開(kāi)排毒，以33%硫酸鎂溶液濕敷患肢，保守組患者局部給予飽和鹽水浸泡及33%硫酸鎂溶液濕敷患肢，交替進(jìn)行。比較兩組患者臟器損傷、血肌紅蛋白(Mb)水平、骨筋膜室綜合征及感染發(fā)生情況、疼痛程度、住院時(shí)間的差異。結(jié)果：兩組患者器官功能障礙、骨筋膜室綜合征發(fā)生情況、血Mb水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。切開(kāi)組患者疼痛程度及感染發(fā)生率顯著高于保守組患者(P<0.05)，且住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于保守組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于臟器損傷水平為輕型且無(wú)出血傾向的蛇咬傷無(wú)需將傷口切開(kāi)引流，局部治療可采用患肢的高滲液體浸泡與濕敷。

蛇咬傷；治療；切開(kāi)引流

毒蛇咬傷是常見(jiàn)的急癥之一，咬傷部位多發(fā)生在四肢。近年四川地區(qū)蛇咬傷患者有逐漸增多的趨勢(shì)[1]。針對(duì)蛇咬傷的全身治療方式比較統(tǒng)一，包括使用抗蛇毒血清、補(bǔ)液、糾正凝血功能障礙、保護(hù)臟器功能等。抗蛇毒血清的早期使用是國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)在蛇咬傷治療的首選特效急救藥[2-4]。而針對(duì)咬傷部位的局部處理有較大差異，包括是否對(duì)傷部位行切開(kāi)引流。本實(shí)驗(yàn)將患者隨機(jī)分為兩組，受傷局部分別給予保守治療和切開(kāi)引流，比較兩組患者治療效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

將120例患者隨機(jī)分為切開(kāi)組與保守組，每組60例。入選條件：年齡18～65歲，性別不限；就診時(shí)間在受傷后10 h內(nèi)；蛇咬傷部位位于四肢；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)凝血功能障礙；心、肝、肺、腎損傷程度為輕型或無(wú)上述臟器損傷表現(xiàn)；無(wú)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)；且排除神經(jīng)毒素中毒患者。嚴(yán)重程度分級(jí)參考毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)[5]。

1.2治療方法

根據(jù)隨機(jī)雙盲原則將患者分為兩組：切開(kāi)組與保守組。兩組患者全身治療方法相同，包括靜脈注射抗腹蛇毒血清、肌注破傷風(fēng)、預(yù)防感染、使用地塞米松、補(bǔ)液、利尿、靜滴甘露醇脫水、對(duì)癥。切開(kāi)組患者給予局部皮膚切開(kāi)排毒：以牙痕為中心，作十字形切口，長(zhǎng)2～3 cm，深達(dá)皮下，但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲，并沖洗創(chuàng)口。以33%硫酸鎂溶液濕敷患肢，并定期換藥。患肢腫脹消退且傷口無(wú)感染時(shí)給予二期縫合。保守組患者局部給予飽和鹽水浸泡及33%硫酸鎂溶液濕敷患肢，交替進(jìn)行。治療過(guò)程中如患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)減壓。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者臟器損傷、血肌紅蛋白(Mb)水平、骨筋膜室綜合征及感染發(fā)生情況、疼痛程度、住院時(shí)間。患者被咬傷部位或行切開(kāi)引流的部位若出現(xiàn)顯著的創(chuàng)面及周圍組織紅、腫、熱、痛及創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌，則視為患者出現(xiàn)局部感染。疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、受傷后就診時(shí)間、性別比、受傷部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間數(shù)據(jù)具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者臟器損傷情況比較

切開(kāi)組與保守組患者在心臟、肝臟、腎臟、肺損傷發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臟器損傷情況比較[n=60，n(%)]

#：表示經(jīng)過(guò)Fisher 精確檢驗(yàn)

2.3兩組患者前3 d血Mb變化及比較

兩組患者血Mb水平于入院第2天達(dá)高峰，第3天開(kāi)始下降。兩組患者入院后第2天及第3天Mb水平無(wú)顯著差異(P>0.05)(入院時(shí)及第1天均為大于1200μg/L，無(wú)法比較，因此僅比較入院后第二天及第三天Mb)見(jiàn)表3。

表3　兩組患者入院前3 d血Mb比較

2.4兩組患者骨筋膜室綜合征及受傷局部感染發(fā)生情況比較

兩組患者骨筋膜室綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切開(kāi)組患者發(fā)生局部感染人數(shù)多于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者骨筋膜室綜合征及感染發(fā)生情況比較 [n(%),n=60]

組別發(fā)生骨筋膜綜合癥感染保守組 2(3.3%)1(1.7%) 切開(kāi)組 1(1.7%)8(13.3%)*Fisher精確檢驗(yàn) 1.0000.032

*P<0.05，與保守組比較。

2.5兩組患者入院第48小時(shí)疼痛程度及住院時(shí)間比較

兩組患者均在入院第48小時(shí)疼痛達(dá)高峰。入院第48小時(shí)切開(kāi)組患者疼痛程度顯著強(qiáng)于保守組(P<0.05)，切開(kāi)組患者住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于保守組患者(P<0.05)。

組別VAS評(píng)分住院時(shí)間(d)保守組2.73±1.056.25±2.37切開(kāi)組5.52±2.7*8.72±3.86*

*P<0.05，與保守組比較。

3　討論

毒蛇咬傷時(shí)，蛇毒通過(guò)排毒管，經(jīng)過(guò)毒牙的導(dǎo)管或縱溝注入組織，引起中毒。進(jìn)入人體的毒液，經(jīng)淋巴和血液循環(huán)分布到全身各組織，主要在肝臟代謝分解,以腎臟排泄為主。

不同蛇毒性成分不同，一種蛇可含有多種有毒成分，但常以一種成分為主。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白質(zhì)，按作用可分為神經(jīng)毒、血循毒、肌肉毒、混合毒。神經(jīng)毒可麻痹感覺(jué)神經(jīng)末梢引起肢體麻木,阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)傳導(dǎo),引起橫紋肌弛緩性麻痹,如呼吸肌受累,可導(dǎo)致呼吸停止。

蛇咬傷患者的嚴(yán)重程度與毒蛇種類、毒液量、受傷部位及患者自身基礎(chǔ)狀況有關(guān)。四川地區(qū)蛇類以蝮蛇為主，主要為血循毒素，可導(dǎo)致肢體嚴(yán)重腫脹、疼痛，重癥患者可發(fā)生骨筋膜室綜合征及其他并發(fā)癥，如臟器功能損傷。蛇咬傷患者的治療包括全身治療與局部治療兩方面。減輕患肢水腫，保證血供是預(yù)防骨筋膜室綜合征，影響患者預(yù)后，降低致殘率的關(guān)鍵。針對(duì)減輕患肢水腫的治療除靜脈注射抗蛇毒血清、脫水、應(yīng)用激素外，局部治療也有重要作用。

不同地區(qū)局部治療差異較大，其中包括是否對(duì)咬傷部位進(jìn)行切開(kāi)引流。本研究選擇滿足入選條件的蛇咬傷患者，隨機(jī)分為切開(kāi)組與保守組，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組患者臟器損傷無(wú)顯著差異。說(shuō)明切開(kāi)傷口引流排毒無(wú)法起到保護(hù)臟器的功能。兩組患者血Mb水平均在入院第二天達(dá)高峰，第三天開(kāi)始下降，兩組無(wú)顯著差異。高水平Mb可能導(dǎo)致腎損害，并且已有研究顯示蛇咬傷患者血Mb水平與肢體腫脹程度成正相關(guān)[7]。說(shuō)明傷口切開(kāi)引流無(wú)法降低血Mb水平，降低患肢腫脹程度。兩組患者骨筋膜室綜合征及受傷肢體感染發(fā)生情況比較，骨筋膜室綜合征發(fā)生率無(wú)顯著差異，切開(kāi)組患者發(fā)生感染人數(shù)顯著多于保守組，說(shuō)明傷口切開(kāi)引流無(wú)法減少骨筋膜室綜合征發(fā)生，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)。且本實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果切開(kāi)組患者感染發(fā)生率約13%，高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)10%蛇咬傷傷口存在感染[8]。切開(kāi)組患者VAS評(píng)分顯著高于保守組，且住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于保守組，說(shuō)明傷口切開(kāi)引流增加患者痛苦且延長(zhǎng)住院時(shí)間。此前已有報(bào)導(dǎo)蛇咬傷局部切開(kāi)引流存在爭(zhēng)議[9]。

總之，對(duì)于臟器損傷水平為輕型且無(wú)出血傾向的蛇咬傷無(wú)需將傷口切開(kāi)引流，局部治療可采用患肢的高滲液體浸泡與濕敷。該結(jié)論與Hifumi等[10]報(bào)導(dǎo)一致。

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(學(xué)術(shù)編輯：譚光林)

The topical therapy for snake bite patients without coagulation disorders

LI Meng-qin1，WANG Fei2，ZHAO Shuang-quan1,CAO Xiao-ping1

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege；2.TheFirstDepartmentofSurgery,NanchongFifthPeople′sHospital，Nanchong637100,Sichuan,China)

Objective：To assess the clinical efficacy of treatment for local tissue in the management of snake bite without coagulation disorders．Methods：120 patients with snake bite were randomized into two groups.All patients received the same systemic therapy.Group A was incised and wet compressed with magnesium sulfate solutions.Group B was steeped into saturated salt solution and wet compressed with magnesium sulfate solutions.The organ injury,the level of serum Mb,acute limb compartment syndrome and infection rate,pain intensity and duration of hospitalization were compared between the two groups．Results：There is no statistically significant difference in the organ injury, the level of serum Mb,acute limb compartment syndrome rate between the two groups(P>0.05).The infection rate,pain intensity are more significant in group A (P<0.05)and there is longer duration of hospitalization in group A (P<0.05).Conclusion：It is not necessary for snake bite patients with light organ damage to be incised.

Snakebite；Therapy；Incision drainage

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.010

四川省教育廳課題(12ZB222)

2015-12-23

李孟秦(1980-)，女，碩士，講師，主治醫(yī)師。通訊作者：曹小平，E-mail：1792847214@qq.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.020.html

1005-3697(2016)03-0321-03

R453.9

A