經(jīng)皮腎鏡手術(shù)繼發(fā)出血的處理分析

謝云峰，郭鵬，黃一鳴

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川 內(nèi)江　641000)

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經(jīng)皮腎鏡手術(shù)繼發(fā)出血的處理分析

謝云峰，郭鵬，黃一鳴

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川 內(nèi)江641000)

目的：分析采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療上尿路結(jié)石發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥的處理方法及其效果。方法：回顧性分析內(nèi)江市第一人民醫(yī)院824例PCNL治療腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：16例(1.94%)發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥，其中術(shù)中出血3例，術(shù)后30 d內(nèi)繼發(fā)出血13例。所有16例中采用輸血治療者10例(62.5%)，全部患者均未行腎切除，其中7例經(jīng)氣囊壓迫、絕對臥床休息、抗感染、止血藥物等綜合治療痊愈，9例患者急診行腎動(dòng)脈造影、選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)(digital subtrection angiography，DSA)治療成功。結(jié)論：PCNL繼發(fā)出血是該手術(shù)難以絕對預(yù)防的并發(fā)癥，與穿刺通道選擇是否理想、是否暴力操作及是否合并感染等因素有關(guān)，嚴(yán)重者可危及患者生命。術(shù)中操作規(guī)范是預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵，一旦發(fā)生要準(zhǔn)確把握介入治療(DSA)時(shí)機(jī)。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；出血并發(fā)癥；處理

腎結(jié)石的外科治療歷史可追溯到300多年前的Dominicus de Marchetti第1例腎切開術(shù)[1]，盡管多年來手術(shù)方式和技巧不斷發(fā)展，但傳統(tǒng)開放手術(shù)存在的創(chuàng)傷大、殘石率高、失血多等問題一直難以有效解決。至1981年經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)被正式命名以后，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)尤其是光學(xué)系統(tǒng)、碎石能量系統(tǒng)的不斷進(jìn)步，技術(shù)的日漸成熟，現(xiàn)在PCNL手術(shù)已成為復(fù)雜上尿路結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，該手術(shù)如果成功，則具備微創(chuàng)、容易處理殘石等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在風(fēng)險(xiǎn)和一定并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是繼發(fā)出血、感染[3]。其中出血并發(fā)癥較為常見，可在術(shù)中立即發(fā)生，也可在術(shù)后出現(xiàn)，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)大量快速失血可導(dǎo)致休克、甚至患者死亡的嚴(yán)重后果[4]。對于該類患者需要重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入治療科等多學(xué)科聯(lián)合采用綜合手段處理，對醫(yī)院的綜合實(shí)力有較高的要求，也因此限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展。對每1名泌尿外科醫(yī)生而言，都需要掌握PCNL手術(shù)出血并發(fā)癥常見原因、處理原則及方法。筆者所在單位在最近5年間對824例上尿路結(jié)石患者采用PCNL治療，其中16例發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥，經(jīng)采用臥床休息、止血對癥、輸血、以及選擇性腎動(dòng)脈栓塞(digital subtrection angiography, DSA)等不同處理均獲治愈，無患者死亡。

1　資料與方法

1.1一般資料

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科2010年1月至2014年12月共收治上尿路結(jié)石患者824例，均采用PCNL治療，全部納入研究。其中腎結(jié)石患者501例，輸尿管上段結(jié)石患者323例；男性512例，女性312例；年齡19～76歲，平均年齡53歲。

1.2治療

1.2.1手術(shù)器械Wolf輸尿管鏡(8/9.8 Fr)和20.8 Fr腎鏡，瑞士產(chǎn)氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)及愛科凱能90 W鈥激光碎石系統(tǒng)，國產(chǎn)沈大液壓灌注泵，國產(chǎn)凱信常規(guī)B超機(jī)，國產(chǎn)10～22 Fr筋膜擴(kuò)張器，斑馬導(dǎo)絲，16～18硅膠氣囊尿管，異物鉗、剝皮鞘等。

1.2.2手術(shù)方法患者全麻，取膀胱截石位，用膀胱鏡或輸尿管鏡直視下置入5 Fr輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)腎盂，接入生理鹽水持續(xù)灌注(壓力小于60 cm水柱)以建立人工腎積水，留置導(dǎo)尿，固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位[5]，注意腹部墊高以使腰部后凸利于操作，常規(guī)消毒鋪巾，超聲觀察腎盂腎盞積水及結(jié)石位置、數(shù)量，選擇穿刺目標(biāo)盞及皮膚穿刺點(diǎn)[6]。穿刺針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，拔出針芯，見尿液確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲(或“J”形導(dǎo)絲)；切開皮膚，左手固定導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器由8 Fr逐漸擴(kuò)張至18 Fr(或根據(jù)手術(shù)選擇至24 Fr)，置入剝皮鞘，退出閉芯，成功建立經(jīng)皮腎通道。采用輸尿管鏡或腎鏡經(jīng)該通道進(jìn)入腎內(nèi)進(jìn)行碎石操作，能量系統(tǒng)根據(jù)結(jié)石大小及硬度可選擇EMS碎石系統(tǒng)或鈥激光系統(tǒng)，結(jié)石碎塊用水流沖洗出體外或用異物鉗鉗取出體外。攝像頭檢查無殘石、超聲確認(rèn)腎內(nèi)無確切結(jié)石回聲后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管下端入膀胱，留置腎造瘺管并固定，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～5 d復(fù)查尿路平片及超聲(有條件患者可行CT檢查)，如有殘石可行二期清石，否則則拔出腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔出雙J管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1繼發(fā)出血情況

總共824例PCNL病例，手術(shù)時(shí)間為45～180 min，平均為(908)min,其中16例發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥(發(fā)生率為1.94%)，男性10例，女性6例，年齡19～76歲，平均年齡53歲。所有發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥的患者均監(jiān)測到不同程度外科失血表現(xiàn)，如心率改變(早期加快)、血壓變化(血壓下降)、貧血體征(結(jié)膜口唇蒼白)等。具體見表1、表2、表3。

表1　性別與失血量關(guān)系

注：輕度失血指失血量小于800 mL，中度失血指失血量800～1500 mL，重度失血指失血量大于1 500 mL。

表2　失血速度與失血量關(guān)系

注：快速失血指每小時(shí)血紅蛋白下降速度>2 g/L，中等速度失血指每小時(shí)血紅蛋白下降速度1～2 g/L，慢速失血指每小時(shí)血紅蛋白下降速度<1 g/L。

表3　16例出血病例基本情況

2.2發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥的原因

在所有發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥的患者中，與并發(fā)癥發(fā)生有相關(guān)性的因素有：PCN通道建立位置選擇不理想者10例；合并腎內(nèi)嚴(yán)重感染、腎實(shí)質(zhì)及其血管脆性增加1例；既往曾行其他方式處理腎臟疾病(腎臟手術(shù)處理腎結(jié)石、腎囊腫或體外碎石)者2例；結(jié)石過于復(fù)雜、質(zhì)地堅(jiān)硬難處理，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長中途出血者1例；強(qiáng)行處理多盞結(jié)石，術(shù)中鏡體暴力撕裂盞頸者2例。具體見表4。

表4　出血原因分析

2.3繼發(fā)出血的處理及轉(zhuǎn)歸

16例出現(xiàn)出血并發(fā)癥患者中，血紅蛋白下降速度每小時(shí)小于2/g/L者共7例，其中術(shù)中3例立即終止手術(shù)，給予擴(kuò)容、止血、抗炎治療，改期再次手術(shù)；已經(jīng)建立通道的、術(shù)后繼發(fā)出血的4例給予適當(dāng)加大腎造瘺管氣囊、適度增加腎造瘺管牽引力度，并結(jié)合絕對臥床休息、輸血、擴(kuò)容、抗炎等治療達(dá)到治愈。另外9例患者(包括術(shù)中出血2例、術(shù)后出血7例)出血速度快，血紅蛋白快速下降(每小時(shí)大于2 g/L)，出現(xiàn)明顯生命體征波動(dòng)等休克表現(xiàn)，均急診行手術(shù)側(cè)腎動(dòng)脈造影，確定出血點(diǎn)后行DSA治愈。輸血10例，輸血量400～1 600/mL(表5)。全部16例中，沒有因出血無法控制而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或腎臟切除者。對于由于出血未能處理或未能完全處理的結(jié)石，行二期手術(shù)治療。

表5　處理方法及結(jié)果

注：DSA治療指腎動(dòng)脈造影、DSA治療；非DSA治療組中，術(shù)中出血3例系立即終止手術(shù)后按后述原則治療；輸血治療數(shù)據(jù)有與DSA治療、非DSA治療數(shù)據(jù)重復(fù)交叉。

3　討論

3.1原因分析

繼發(fā)出血并發(fā)癥的發(fā)生，與患者全身狀況(如是否合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、凝血功能障礙等)、手術(shù)局部情況(腎臟有無異位血管、發(fā)育畸形、形態(tài)異常、合并感染、結(jié)石復(fù)雜程度、腎盞積水?dāng)U張情況、局部是否有既往手術(shù)黏連等)及手術(shù)本身(穿刺點(diǎn)選擇、術(shù)中是否暴力操作等)有關(guān)[7]。與手術(shù)有關(guān)的主要有以下幾個(gè)方面：(1)擴(kuò)張通道前的細(xì)針穿刺出血，由于針道細(xì)小、系銳性穿刺而無撕裂，往往出血少，退出穿刺針后多可自行停止，無需特殊處理。(2)建立經(jīng)皮腎通道時(shí)選擇不恰當(dāng)造成的出血，如使用筋膜擴(kuò)張器時(shí)未能遵循“寧淺勿深”原則，擴(kuò)張過深傷及對側(cè)黏膜、腎實(shí)質(zhì)，或穿刺未經(jīng)腎盞穹窿部而是經(jīng)過盞頸部進(jìn)入腎內(nèi)撕裂動(dòng)脈血管等，此類往往出血速度快、出血量大且處理困難。(3)碎石過程中違背操作原則導(dǎo)致的出血，如對于難以到達(dá)的部位強(qiáng)行擺動(dòng)鏡體而非重新建立通道，造成腎實(shí)質(zhì)暴力撕裂或盞頸血管撕裂，此類出血處理也極為困難；又如長時(shí)間、高壓力、快速灌洗，導(dǎo)致腎內(nèi)黏膜廣泛出血，此類往往終止手術(shù)，局部冰鹽水灌注等可止血。(4)對于局部血管、組織脆性增加等患者，如合并感染的、結(jié)石刺激黏膜改變明顯的，往往輕微刺激觸碰可導(dǎo)致明顯出血，需置腎造瘺管引流，待局部條件改善后再手術(shù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)術(shù)后“遲發(fā)”出血是另一種重要表現(xiàn)，往往與小動(dòng)脈損傷、血栓或血凝塊形成后溶解等有關(guān)。現(xiàn)在認(rèn)為，不論哪種情況，出血都與手術(shù)造成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏或二者同時(shí)存在有關(guān)[8]。

3.2緊急處理

根據(jù)出血量的多少、速度快慢、生命體征情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，緊急處理可有不同方法[9]。如果在建立經(jīng)皮腎通道過程中發(fā)生明顯出血，一定要沉著應(yīng)對，在持續(xù)較高壓力下泵水沖洗保持視野清晰爭取盡可能快建立通道并置入剝皮鞘(或金屬鞘)，對于皮下組織、肌肉甚至腎臟實(shí)質(zhì)出血，多可通過壓迫止血達(dá)到滿意效果并能繼續(xù)完成手術(shù)。如果建立通道時(shí)撕裂腎盞頸血管，建立通道后通道內(nèi)持續(xù)涌血，應(yīng)立即關(guān)閉通道以保持腎內(nèi)壓力，15 min后開放通道觀察，如仍出血，應(yīng)果斷終止手術(shù)，置入帶氣囊的腎造瘺管，適當(dāng)氣囊注水，牽拉氣囊壓迫[10]腎內(nèi)穿刺口周圍止血，待出血完全停止后再考慮二期手術(shù)。如果在碎石過程中出現(xiàn)持續(xù)出血、集合系統(tǒng)廣泛滲血、長時(shí)間視野模糊、估計(jì)出血量較大時(shí)應(yīng)果斷終止手術(shù)，二期處理殘余結(jié)石。所有患者術(shù)后均有血尿，要注意鑒別系少量滲血還是血管性出血，如反復(fù)出血、量大(每次200 mL以上)、出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)考慮血管性出血，需注意抗休克治療，嚴(yán)格把握指征，及時(shí)行DSA治療[11]，以免延誤時(shí)機(jī)。本組中計(jì)有9例患者(56.25%)采用DSA取得了滿意療效。

3.3降低繼發(fā)出血并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

有報(bào)道PCNL手術(shù)繼發(fā)出血并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)1.2%～10%，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院發(fā)生率為1.94%，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為多環(huán)節(jié)預(yù)防是有明顯效果的。(1)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該有超聲檢查培訓(xùn)背景。由于超聲設(shè)備簡便、無放射性污染、對手術(shù)室無特殊防輻射要求、操作簡單，故大部分醫(yī)院采用超聲作為定位和引導(dǎo)穿刺的手段[12]，部分醫(yī)院采用或同時(shí)兼有X線定位條件。但超聲圖像并不像X線圖像直觀，故對于超聲圖像的辨識、超聲手法的熟練需要經(jīng)過一定培訓(xùn)。在穿刺過程中，應(yīng)使穿刺針與超聲探頭保持近于平行的同向。(2)關(guān)于建立經(jīng)皮腎通道時(shí)選用斑馬導(dǎo)絲還是“J”形導(dǎo)絲問題，我們的經(jīng)驗(yàn)傾向于在使用筋膜擴(kuò)張器時(shí)選用后者。斑馬導(dǎo)絲相對較軟，不容易固定通道、更易發(fā)生腎臟相對移位，甚至曾出現(xiàn)過斑馬導(dǎo)絲打折、斷裂情況。(3)術(shù)中應(yīng)讓斑馬導(dǎo)絲持續(xù)保持于通道內(nèi)，其下端應(yīng)盡可能置入膀胱，以保證術(shù)中通道不丟失，萬一剝皮鞘意外脫落，還可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置入。(4)嚴(yán)格把握操作深度。尤其是在建立通道時(shí)，穿刺見尿液一定要測量深度，使用筋膜擴(kuò)張器時(shí)一定把握“寧淺勿深”原則，因?yàn)橐淮螖U(kuò)張不到位可以多次或直視下檢查確認(rèn)后再次擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，但一旦過深，損傷對側(cè)集合系統(tǒng)或腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中是無法通過壓迫等方式有效處理的。嚴(yán)重者甚至可能貫穿腎臟傷及腎外血管、周圍臟器導(dǎo)致嚴(yán)重后果。(5)對于術(shù)中鏡頭難以到達(dá)的腎盞結(jié)石，一定不能強(qiáng)行通過過度搖擺腎鏡碎石，因容易導(dǎo)致嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)撕裂導(dǎo)致大出血。必要時(shí)可建立多通道[13]碎石或二期體外碎石、輸尿管軟鏡等其他方式處理。(6)應(yīng)辯證認(rèn)識“微小通道碎石效率低、標(biāo)準(zhǔn)通道碎石效率高”和“較大直徑通道更容易導(dǎo)致出血”問題，非必要情況下盡可能使用小直徑通道[14]。(7)術(shù)中情況需要終止手術(shù)、或僅留置造瘺管今后再處理時(shí)，應(yīng)果斷終止手術(shù)，不能迫于“病人家屬要求一期手術(shù)成功”等其他壓力違背原則強(qiáng)行手術(shù)。

總而言之，PCNL手術(shù)是一種微創(chuàng)但高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，繼發(fā)出血是其最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命安全。臨床醫(yī)生一定要對該并發(fā)癥有充分的認(rèn)識和警惕，盡可能從各個(gè)環(huán)節(jié)加以預(yù)防，降低發(fā)生率；一旦發(fā)生術(shù)中、術(shù)后繼發(fā)出血，應(yīng)及時(shí)給與正確有效的處置，果斷行DSA治療往往能取得滿意療效。

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(學(xué)術(shù)編輯：李家兵)

Treatment of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy

XIE Yun-feng,GUO Peng,HUANG Yi-ming

(DepartmentofUrology,theFirstPeople′sHospitalofNeijiang，Neijiang641000,Sichuan，China)

Objective：To analyze the methods and results for solving bleeding complications in PCNL(percutaneous nephrolithotomy).Methods：The data of 824 patients with kidney stones treated by PCNL was retrospectively analyzed.Results：16 of them(1.94%) had secondary hemorrhage complication,3 daring operation,13 in 30 days after operation.10 of them accepted blood transfusion accounting for 62.5%.There was no nephretomy.7 patients healed through absolute rest in bed,local oppression,anti-inflammatory,the other 9 patients healed through super selective renal arterial embolization.Conclusion：Bleeding complication in PCNL is difficult to predict and can be life-threatening,related to unideal puncturing tract,infection,etc.When it happened,deciding interventional therapy in time is the most important thing.

Percutaneous nephrolithotomy;Bleeding complications;Treatment

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.07

2015-09-29

謝云峰(1977-)，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：priest21434@aliyun.com

時(shí)間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.014.html

1005-3697(2016)03-0306-04

R699.2

A