常溫下腎動脈阻斷后缺血時間與術腎泌尿功能恢復的相關性

張凡，鄭航

(1.武漢大學中南醫院泌尿外科，湖北 武漢　430071；2.江漢大學附屬醫院，湖北 武漢　430014)

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常溫下腎動脈阻斷后缺血時間與術腎泌尿功能恢復的相關性

張凡1,2，鄭航1

(1.武漢大學中南醫院泌尿外科，湖北 武漢430071；2.江漢大學附屬醫院，湖北 武漢430014)

目的：探討常溫下腎動脈阻斷后缺血時間與術腎泌尿功能恢復的相關性。方法：選取84例常溫下行腎動脈阻斷術的患者作為研究對象，其中44例的腎動脈阻斷時間<20 min(A組)，40例的腎動脈阻斷時間≥20 min(B組)，對比兩組患者的腎泌尿功能恢復情況。結果：A組的術腎泌尿功能恢復時間均明顯短于B組(P<0.05)；A組孤立腎患者術后1年內無1例發生腎功能不全，B組孤立腎患者術后1年內有3例發生腎功能不全，腎功能不全發生率為25.00%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組、B組合并糖尿病、高血壓患者的術腎泌尿功能恢復時間均顯著高于未合并糖尿病、高血壓者(P<0.05)；A、B兩組行開腹手術和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間，組內比較差異無統計學意義(P>0.05)；但B組開腹手術者和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間均明顯長于A組(P<0.05)。結論：在腎動脈阻斷手術中，腎阻斷缺血時間越短對泌尿功能的恢復越有利，同時還能減少遠期腎功能不全的發生風險。

泌尿功能；腎動脈阻斷手術；缺血時間

腎缺血再灌注損傷指的是腎組織在缺血一段時間后恢復血流灌注所造成的損傷加重病理現象[1]。近年來，隨著臨床行保留腎單位手術病人的增多，臨床對腎缺血再灌注損傷也越來越重視。一直以來，怎樣有效減輕腎缺血再灌注損傷都是泌尿外科的一大研究熱點。術中低溫處理、術前預處理、應用血管活性藥物等都是臨床減輕腎缺血再灌注損傷的有效手段，但受多種因素影響，所以這些方法都未能在臨床上得到推廣[2]。本研究旨在明確常溫下腎動脈阻斷后缺血時間與術腎泌尿功能恢復的相關性，探索預防腎缺血再灌注損傷的有效手段，現報道如下。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2014年10月至2015年10月在我院泌尿外科行常溫下腎動脈阻斷手術的84例患者。納入標準：術前腎功能正常；術前經影像學檢查明確診斷為腎臟占位性疾病；影像學檢查顯示病變未侵犯腎周或腎盂，未見淋巴結轉移，未形成腎靜脈或下腔靜脈癌栓；腫瘤最大徑≤4.0 cm；術前診斷為腎錯構瘤或細胞癌或腎盞結石，結石直徑>2.0 cm；未見輸尿管梗阻。其中腎動脈阻斷后缺血時間<20 min者44例(A組)，男性25例、女性19例，年齡35～64歲，平均(54.8±8.1)歲，行腹腔鏡手術29例，行開腹手術15例。合并高血壓或糖尿病13例。腎腫瘤27例(左腎16例、右腎11例)，腎結石17例(左腎9例、右腎8例)。腎動脈阻斷后缺血時間≥20 min者40例(B組)，男性23例、女性17例，年齡36～62歲，平均(52.1±9.2)歲，行腹腔鏡手術27例，行開腹手術13例。合并高血壓或糖尿病14例。腎腫瘤24例(左腎14例、右腎10例)，腎結石16例(左腎8例、右腎8例)。兩組患者的年齡、性別、疾病類型等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡手術手術在氣管插管全麻下進行，采用經后腹腔路徑手術入路，患者取對側臥位。在腋后線第12肋緣下1 cm處做一斜形切口(1.5～2.0 cm)，依次將皮膚及皮下組織切開，使用長彎鉗將腹橫筋膜穿透，使用食指做鈍性分離，將腹膜推開后置入氣囊(700～1 000 mL空氣)，保留3min后撤出。在腋中線髂嵴上方2 cm的位置做一小切口(1.0 cm)，置入套管針(10 mm)，插入腹腔鏡，注意觀察腹腔內情況。再在腋前線肋弓下做一小切口(0.5 cm)，置入套管針，建立人工氣腹。腎腫瘤者，使用超聲刀將腎周筋膜切開，游離腎臟，使腎蒂暴露出來，再充分游離腎盂和腎動脈，使腎腫瘤充分暴露出來，然后在于腫瘤邊緣相距0.3～0.5cm的位置做一標記線，夾閉血管完全阻斷腎動脈。腎動脈完全阻斷后，使用剪刀對腫瘤做銳性切除，將腫瘤放置在標本袋中取出。腎結石者，將腎實質、集合系統切開，取石、縫合。

1.2.2開腹手術手術在氣管插管全麻下進行，患者取健側臥位，經腰入路。在第12肋下做一15～20 cm長的斜形切口。進腹后，將腎周筋膜切開，暴露腎臟、腎盂、腎蒂。腫瘤者，充分暴露腫瘤，夾閉血管以阻斷腎動脈，在距離腫瘤邊緣0.5 cm的位置將腫瘤組織完整切除，然后對血管、腎實質進行縫合。結石者，將集合系統、腎實質切開，取石，縫合集合系統和腎實質，打開血管夾，明確創緣無活動性出血后逐層關腹。

1.3觀察指標

觀察、記錄兩組患者術腎再灌注后泌尿開始時間、術腎阻斷時間、手術前后的腎功能，比較兩組的術腎泌尿功能恢復時間。術腎泌尿功能恢復，指的是腎部分切除后未損傷集合系統者，在腎動脈被阻斷后，使用穿刺針向腎盂內注射0.5 mL美蘭，恢復再灌注開始至出現藍色尿液連續流出的時間，發生集合系統損傷者，泌尿功能恢復時間指的是再灌注出現連續淡紅色血尿的時間(再灌注后5 min內有血尿出血者排除在外)。

1.4統計學分析

研究數據處理用SPSS 20.0軟件，計數資料以%表示，數據比較進行卡方檢驗，計量資料以%表示，數據比較進行t檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2　結果

2.1術腎泌尿功能恢復時間

A組的腎動脈阻斷后缺血時間、術腎泌尿功能恢復時間均明顯短于B組(P<0.05)，見表1。

組別例數腎動脈阻斷后缺血時間術腎泌尿功能恢復時間A組4413.35±6.2816.65±6.28B組4030.35±6.8729.36±5.87t值11.8499.556P值<0.05 <0.05

2.2遠期腎功能不全

A組有6例為孤立腎，B組有12例為孤立腎，A組孤立腎患者術后1年內無1例發生腎功能不全，B組孤立腎患者術后1年內有3例發生腎功能不全，腎功能不全發生率為25.00%，組間比較有顯著性差異(χ2=28.571，P<0.05)。

2.3合并癥與泌尿恢復時間的關系

A組、B組合并糖尿病/高血壓患者的術腎泌尿功能恢復時間均顯著高于未合并糖尿病/高血壓者，P<0.05；B組合并糖尿病/高血壓和未合并糖尿病/高血壓者的泌尿恢復時間均明顯高于A組，P<0.05。見表2。

組別例數合并糖尿病/高血壓未合并糖尿病/高血壓A組4420.30±6.7414.04±7.14B組4039.33±10.1727.36±6.41t值 10.194 8.963P值<0.05<0.05

2.4手術方式與泌尿恢復時間的關系

A組患者中，行開腹手術和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間比較無顯著性差異(P>0.05)；B組患者中行開腹手術和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間比較也無顯著性差異(P>0.05)；B組開腹手術者和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間均明顯長于A組，P<0.05。見表3。

表3　手術方式與泌尿功能恢復時間的關系±s，min)

2.5隨訪結果

兩組患者術后均隨訪6個月以上，平均(8.3±1.4)個月，隨訪結果顯示腫瘤患者均無轉移或復發，腎結石患者共有2例復發，5例發生術腎萎縮，3例發生腎功能不全。

3　討論

腎動脈阻斷手術最早應用于腎實質切開取石術，首例腎動脈阻斷手術用于保留腎單位手術的報道見于1887年[3]。近年來，隨著臨床對腎腫瘤認識的不斷深入，腎動脈阻斷手術在保留腎單位手術治療小腎癌中的應用也越來越廣泛，大量臨床研究顯示[4-5]，腫瘤直徑不足5 cm的早期腎癌患者行保留腎單位手術的局部復發率、術后生存率、遠端轉移率與根治性腎切除術比較并無明顯差異，這也證實了阻斷腎動脈行保留腎單位手術治療早期腎癌的有效性及安全性。

在保留腎單位手術中，腎臟熱缺血時間一直都是臨床的一大爭論焦點，普遍認為腎動脈阻斷時間的長短會對患者術后腎功能的恢復產生極大的影響，腎動脈的阻斷時間越短，越能減少腎臟缺血再灌注損傷，對于術后腎功能的恢復越好[7]。大部分學者都認為腎缺血時間>30 min，所造成的腎功能損傷就具有不可逆性。國外有學者的研究結果顯示[8]，腎臟熱缺血時間最長可達到55 min，但患者術后長期的血肌酐水平并無明顯變化。近年來，越來越多的學者對術中腎缺血時間與腎功能的相關性進行了研究報道，最終得出的結論是[9]：腹腔鏡手術和開放手術的腎缺血時間均不宜>20 min，否則將會造成腎臟功能損害。臨床為減少腎缺血時間延長引起的腎功能損傷，曾采用過低溫處理、預處理、應用血管活性藥物等方法，但這三種方法的應用療效并不甚滿意，并且還具有操作難度大的缺陷，所以難以在臨床上推廣開來。在本次研究中，兩組患者均在常溫下進行操作，所有操作均在40 min內完成，最后結果顯示，腎動脈阻斷后缺血時間<20 min的A組患者，術腎泌尿功能恢復時間明顯比缺血時間≥20 min的B組更短，A組術后1年內的腎功能不全發生率也顯著低于B組(P<0.05)，而兩組患者行開腹手術和腹腔鏡手術者的泌尿功能恢復時間比較無顯著性差異(P>0.05)。這一結果與國外報道的腎缺血時間不宜超過20 min觀點相符。本次研究結果還顯示，兩組患者合并糖尿病/高血壓患者的術腎泌尿功能恢復時間均顯著高于未合并糖尿病/高血壓者，P<0.05。這提示糖尿病、高血壓等合并癥可能會對腎泌尿功能的恢復產生一定的影響，其中糖尿病可引起彌漫性腎小球硬化、腎小球、毛細血管堵塞、管腔狹窄，增加腎動脈阻力而改變腎血流灌注，高血壓可引起腎小動脈肌內膜肥厚、細小動脈玻璃樣變性而造成腎小管、腎小球缺血樣改變[10]。

在腎動脈阻斷手術中，腎缺血時間越短對泌尿功能的恢復越有利，同時還能減少遠期腎功能不全的發生風險，在手術過程中應盡可能地將腎動脈阻斷缺血時間控制在20min以內，以以利于術后泌尿功能的恢復。

[1]李勝,吳長利,張羽,等.全阻斷、選擇性腎段動脈阻斷行腹腔鏡腎部分切除術療效及安全性對比研究[J].山東醫藥,2014,(34):8-10.

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[4]李漢忠,董德鑫,嚴維剛,等.原位腎低溫灌注腹腔鏡下腎部分切除術[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(1):28-31.

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[10]張學軍.腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性及有效性評價[J].當代醫學,2013,19(18):114-114,161.

(學術編輯：潘勇軍)

Correlation between ischemia time after renal artery occlusion at normal temperature and recovery of urinary function of the kidney

ZHANG Fan1，2，ZHENG Hang1

(1.DepartmentofUrology,ZhongNanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071; 2.AffiliatedHospitalofJianghanUniversity,Wuhan430014,Hubei,China)

Objective：To discuss correlation between ischemia time after renal artery occlusion at normal temperature and recovery of urinary function of the kidney. Methods：84 cases of patients with renal artery occlusion under normal temperature were selected as the study objects, 44 cases of patients with renal artery occlusion time﹤20 min(Group A), 40 cases of patients with renal artery occlusion time≥20 min(Group B), recovery of urinary function of kidney of patients of two groups were compared.Results：The recovery time of urinary function of the kidney of patients of group A was significantly shorter than that of patients of group B (P<0.05); There was no 1 case of patient with renal dysfunction of solitary kidney patients of group A within 1 year after operation, there were 3 cases of patients with renal dysfunction of solitary kidney patients of group B within 1 year after operation, the incidence of renal dysfunction was 25.00%, the difference had statistical significance between comparison of groups(P<0.05); Recovery time of urinary function of the kidney of combinated diabetes, hypertension patients of group A, and group B were significantly higher than those of the patients without combinated and diabetes, hypertension (P<0.05); The recovery time of urinary function of patients of group A and group B who were treated with laparotomy surgery and laparoscopic surgery, there were no significant differences between two groups (P>0.05); But the recovery time of urinary function of patients of group B with laparotomy surgery and laparoscopic surgery was significantly longer than that of patients of group A (P<0.05).Conclusion：In renal artery occlusion surgery, renal ischemia time is shorter and the recovery of urinary function is more helpful, at the same time, it can reduce the risk of long-term renal failure.

Urinary function; Renal artery occlusion; Ischemia time

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.06

2015-12-15

張凡(1978-)，男，主治醫師。通訊作者：鄭航，E-mail: rty567@yeah.net

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.012.html

1005-3697(2016)03-0303-03

R699.2

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