彌漫性惡性腹膜間皮瘤18F-FDG PET/CT顯像誤診1例分析

蒙建文,梁禮平,常凱敏

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彌漫性惡性腹膜間皮瘤18F-FDG PET/CT顯像誤診1例分析

蒙建文,梁禮平,常凱敏

腹膜腫瘤；間皮瘤；體層攝影術，X線計算機；體層攝影術,發射型計算機；脫氧葡萄糖/類似物和衍生物

1　病例介紹

患者，女性，43歲，42.6 kg，于半年前無明顯誘因下出現咳嗽、咳少量白痰、有時為白色泡沫痰，無血痰，并反復出現午后發熱，體溫38～40 ℃，伴大量盜汗，消瘦明顯，半年來消瘦超10 Kg，無腹脹、腹痛，大小便正常。既往否認腫瘤史，否認肺結核史。臨床診斷：發熱待查，惡性腫瘤待排，遂行PET/CT檢查。采用西門子公司Biograph ture point 16型PET/CT檢查(18F-FDG由安迪科公司生產，加速器為日本住友回旋加速器，放化純度為98.5%)。CT的掃描參數為管電壓130 kV，管電流110 mA，掃描層厚5 mm，螺距1.2，重建層厚3 mm。PET的掃描參數為2.0 min/床位，三維采集，OSEM法重建，矩陣512×512，利用CT掃描數據對PET圖像進行衰減校正，分別從橫斷、冠狀及矢狀位進行圖像顯示及圖像融合，勾畫ROI并計算SUVmax(即標準化攝取比值)。患者檢查前禁食>8 h，于肘正中靜脈實際注射劑量為5.19 MBq/kg，注射后于昏暗房間靜臥1 h，掃描范圍為顱頂至股骨上段，分別行體部及頭部掃描。PET/CT檢查所見：CT見肝、脾周腹膜、壁腹膜、大網膜、小網膜、諸結腸系膜條帶狀、片狀增厚，呈低密度，以盆腔內系膜為著，PET顯像見增厚腹膜FDG代謝增高，SUVmax 6.5(圖1)。CT見膈上數枚淋巴結，較大者約1.6 cm×0.9 cm，PET顯像FDG代謝未見增高。PET/CT診斷：腹膜彌漫性病變，FDG代謝增高，考慮為結核性腹膜炎。為明確診斷，患者遂住院治療，相關檢查如下：血常規：白細胞計數13.6×109L-1，粒細胞百分比76.2%，淋巴細胞百分比10.3%，單核細胞百分比11.1%，嗜酸性細胞及嗜堿性細胞正常。C-反應蛋白151.18 mg/L。血清腫瘤指標：糖類抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)1 250 U/mL，鐵蛋白(ferritin，SF)573.3 ng/mL，癌胚抗原(carcino embryonie antigen，CEA)及甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)正常。結核抗體DNA測定<1 000 IU/mL。痰片找抗酸抗菌未檢出。胸部CT未見明顯異常。腹部B超示：膽囊息肉樣病變，宮頸多發囊氏囊腫，左側卵巢囊性回聲，肝胰脾未見異常。電子結腸鏡未見明顯異常。臨床診斷惡性腫瘤可能大，患者遂行腹腔鏡下探查術+大網膜部分切除術。大網膜活檢標本病理結果：初步考慮分化良好的乳頭狀間皮瘤，未見核證據，待免疫組織化學進一步診斷。免疫組織化學檢查診斷：“大網膜活檢標本”為彌漫性上皮型惡性間皮瘤(低度惡性)。

2　討　論

本病例無石棉接觸史，主要表現為反復午后發熱，伴咳嗽、盜汗，明顯消瘦。血常規檢查白細胞、淋巴細胞及粒細胞均增高，C反應蛋白明顯增高，表現為明顯的炎癥反應，但結核抗體DNA測定及痰涂片抗酸桿菌檢測結果陰性。惡性腹膜間皮瘤一般表現為體質量減輕、腹脹、腹痛、消化不良、惡心及腹腔積液等，晚期可出現發熱、惡病質、不完全性腸梗阻等，只有合并胸膜間皮瘤時才會出現咳嗽、胸痛等癥狀。而本病例胸部未見異常。本病例CT特點為：肝、脾周腹膜、大網膜僅表現為沿腹膜面的輕度、均勻增厚，未見結節或腫塊形成；腹腔及盆腔內均未見積液。由于PET顯像腹膜間皮瘤與腹膜結核均表現為FDG代謝增高，故從代謝角度無法區別病變的良惡性。

本病例PET/CT影像上大部分腹膜僅輕度均勻增厚，未見腹水，結合臨床表現及化驗結果，均與結核高度相似，導致誤診。

惡性腹膜間皮瘤是一種較少見的惡性腫瘤，占所有間皮瘤的3%～12%[1]，發生于腹腔的漿膜，屬中胚層，起病隱匿，臨床表現無特異性，容易與結核性腹膜炎及轉移性癌混淆[2]。國外報道本病與石棉接觸有關，而國內不少文獻報道該病與石棉接觸無關，且無石棉暴露史的病例發病率升高。非石棉致病因素有接觸氟、結核性瘢痕、外照射、病毒感染和慢性炎癥等。

腹膜間皮瘤的18F-FDG PET/CT表現為：腹膜彌漫性不規則、結節狀增厚或局部腫塊形成，相應病變部位呈結節狀、團塊狀或片狀放射性異常濃聚[3]；腹腔積液，量多少不等[4]，有文獻指出，腹水的發生率高達90%，量多且頑固，常為血性滲出液[5]。有文獻指出，惡性腫瘤患者腹水及血清腫瘤標記物包括CA125、CEA、AFP、SF聯合檢測，較正常水平增高[6]。陸東燕等報道，結核性腹膜炎與惡性腹膜病變(包括原發性和轉移性)在FDG代謝上無明顯差異[7]。因此，單純行18F-FDG PET/CT診斷腹膜病變缺乏特異性，需結合臨床及其他實驗室檢查。

對于結核性腹膜炎，一般為青少年患者，有結核病史，常伴有其他器官結核證據，腹膜均勻性增厚并強化，增厚腹膜少或無腹膜結節，腹腔淋巴結增大，增強掃描時腫大的淋巴結呈環狀強化[8]。而對于腹膜轉移瘤一般有原發腫瘤病史，確診的關鍵在于尋找原發灶，而這正是PET/CT的優勢。王曉燕等報道，PET/CT診斷腹膜轉移瘤的靈敏度為94.1%，特異性為60%，陽性預測值為88.9%，陰性預測值為75%，準確性為86.4%，認為在診斷腹膜轉移瘤方面，18F-FDG PET/CT是一種可靠的、準確性較高的無創性檢查，有重要的臨床應用價值[9]。

[1]Berk S,Dogan O T,Kilickap S,et al.Clinical characteristics，treatment and survival outcomes in malignant mesothelioma：eighteen years experience in Turkey[J].Asian Pac J Cancer Prey,2012,13(11)：5735-5739．

[2]陳金輝.惡性腹膜間皮瘤11例診治體會[J].華北國防醫藥,2008,20(1):30-31.

[3]潘中允,屈婉瑩.PET/CT診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2009:864-865.

[4]周康榮,嚴福華.腹部CT診斷學[M].上海:復旦大學出版社,2012:541-542.

[5]徐永波,蔡洪培.腹膜惡性間皮瘤及其治療進展[J].國外醫學·消化系統疾病分冊，2004,24(2):117-119.

[6]解學芳,徐日,徐風亮,等.腹水腫瘤標記物聯合檢測鑒別良惡性腹水的臨床應用價值[J].中國臨床實用醫學,2015,6(3):42-43.

[7]陸東燕,侯莎莎,丁恩慈,等.結核性與惡性腹膜彌漫性病變的18F-FDG PET/CT影像特征分析[J].國際放射醫學核醫學雜志,2014,38(6):398-402.

[8]袁明遠,江治民,包相華,等.腹膜結核的CT表現對比分析及其鑒別診斷[J].放射學實踐，2011,26(8):869-871.

[9]王曉燕,張祥松,陳志豐,等.18F-FDG PET/CT診斷腹膜轉移瘤的臨床價值[J].中華核醫學，2010,30(2)：98-100.

(編輯:張慧茹)

2016-02-25

解放軍第180醫院PET/CT室，泉州362000

蒙建文(1982-)，男，主治醫師

梁禮平.Emial:727392816@qq.com

R730.262；R735.5；R814.42

B

1672-4194(2016)04-0275-02