快速康復外科理念在胃癌患者圍手術期護理中的應用效果

陳麗娜，宋江偉

(河北省秦皇島市第二醫院，河北 昌黎 066600)

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護理研究

快速康復外科理念在胃癌患者圍手術期護理中的應用效果

陳麗娜，宋江偉

(河北省秦皇島市第二醫院，河北 昌黎 066600)

目的探討胃癌患者手術治療中圍術期護理引入快速康復外科理念的有效性。方法將行胃癌根治術的患者80例隨機平均分為對照組和觀察組，分別選擇圍術期常規護理以及圍術期快速康復外科護理，對比2組術后恢復效果以及并發癥。結果觀察組術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，費用明顯少于對照組(P<0.05)，2組并發癥發生率以及護理滿意度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論快速康復外科理念引入胃癌根治術的圍術期護理，能夠有效促進患者術后胃腸功能康復，縮短住院時間，減少住院費用，同時安全性較好，可以在臨床中推廣應用。

快速康復外科理念；胃癌；圍手術期護理

胃癌是惡性腫瘤中常見的一種類型，我國每年新發現的胃癌患者將近40萬，超過世界胃癌患病人群比例的40%[1]。早期胃癌臨床首選治療方法為手術根治，具有手術適應范圍較廣以及對患者創傷大的特點。快速康復外科(Fast Track Surgery，FTS)是指在手術前以及手術中與手術后選擇以循證醫學證據支持的優化方法，避免或者減少患者在圍術期過程中的生理以及心理創傷，從而實現快速康復的目標[2]。在胃癌手術患者圍術期護理中引入快速康復外科理念，能夠有效加速患者術后胃腸道的功能康復，避免并發癥的發生，縮短患者住院時間并降低治療費用。本研究對快速康復外科理念在胃癌根治術圍術期護理中的應用效果進行了評價，旨在尋找改善胃癌患者手術預后的有效護理措施。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年9月—2015年8月在我院行胃癌根治術的胃癌患者80例，均經臨床診斷、影像學檢查以及病理活檢確診，不存在肺、肝、脾、胰以及骨骼等系統的遠處轉移，女性患者不存在子宮附件轉移，排除存在貧血、凝血功能障礙、惡病質及心肝腎等重大器官功能性障礙者，進食梗阻者，腹腔積液、胸腔積液、水腫者，完全性幽門梗阻以及重度營養不良者，存在自身免疫系統疾病者，由于腫瘤細胞轉移選擇姑息性切除手術或者無法選擇根治手術者，術后發生嚴重并發癥者。以隨機數字表法分為2組：觀察組40例，男24例，女16例；年齡43～72(57.8±6.9)歲；腫瘤位于胃體11例，胃竇16例，胃底12例，多個位置1例；TNM分期為Ⅰb期4例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；癌變類型為低分化腺癌21例，印戒細胞癌8例，中低分化腺癌5例，黏液腺癌6例。對照組40例，男23例，女17例；年齡41～74(58.1±6.7)歲；腫瘤位于胃體10例，胃竇15例，胃底13例，多個位置2例；TNM分期為Ⅰb期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例；癌變類型為低分化腺癌20例，印戒細胞癌7例，中低分化腺癌6例，黏液腺癌7例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2護理方法對照組患者在圍術期護理中選擇常規護理模式以及常規診斷與治療護理流程。觀察組患者在圍術期護理中引入快速康復外科理念，在臨床護理程序實施之前為患者詳細介紹快速康復外科理念的相關內容并取得患者的信任及配合。具體圍術期護理方法分為術前護理、術中護理以及術后護理。

1.2.1術前護理快速康復外科理念中在手術治療前禁食禁飲時間的變化十分重要，由手術醫師與責任護理人員為患者進行宣教講解，并獲得患者以及家屬的支持以及配合。而本次研究術前禁食禁飲的方案選擇為術前6 h禁食，術前2 h禁飲，在護理人員指導下口服濃度為5%的常溫葡萄糖鹽水250 mL，在進入手術室術前以周圍靜脈途徑給予500 mL濃度為10%的葡萄糖溶液以及500 mL濃度為5%的葡萄糖鹽水，減少患者饑餓、口渴、緊張等不良反應，降低患者的應激反應程度，增強對手術的耐受程度。在術前不進行常規腸道準備。

1.2.2術中護理通過為手術床增加加熱毯、為靜脈輸注以及腹腔灌注的液體加溫、減少影響體溫麻醉藥物的使用、適當提高手術室溫度、在吸入氣體使用前加溫、注意患者體腔暴露部分的覆蓋并保持患者體溫的持續性監測等方式加強體溫管理。在手術操作中根據患者的體質量以及手術時間控制輸注液體量，同時以適量的膠體溶液替換大量晶體溶液，輸注速度控制在3～5 mL/(kg·h)。如果不存在腸梗阻以及休克等需要大量補充液體的條件下，出現血壓較低的情況，則以血管維持性藥物穩定血壓，圍術期體征指標保持平均動脈壓為50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、術中收縮壓為70～80 mmHg、尿量保持為0.5 mL/(kg·h)。不選擇常規輸血模式，不使用吻合口架管的方式。術后在腹腔不留置引流管，切口縫合選擇可吸收縫合線。

1.2.3術后護理術后采用自控靜脈鎮痛泵，在疼痛無法緩解的情況下可以應用鹽酸哌替啶注射液肌肉注射。如果鎮痛作用不夠理想，及時與醫師聯系，對鎮痛方法進行調整，同時對患者術后鎮痛過程中可能出現的心率加快、呼吸急促、煩躁情緒等不良反應進行密切觀察。快速康復外科理念中患者術后建議選擇早期活動，在患者麻醉清醒6 h后，幫助患者將體位換成半臥位或者側臥位，指導患者在床上完成翻身以及四肢活動；在術后第1天鼓勵患者下床活動；術后第2天逐漸增加站立、走動以及上廁所等的活動量，根據患者的具體情況及時調整。所有術后康復活動均由護理工作人員進行督促，確保患者的活動量以及安全性。術后第1天開始以濃度為5%的葡萄糖鹽水通過經鼻腔腸管泵入，注入速度為10 mL/h，如果患者口干能夠飲用少量溫開水，在術后第2天開始逐漸給予腸內營養。如果在術后腸內營養早期發現存在嘔吐、惡心、呃逆、腹瀉等不良反應，需要暫時停止或降低營養液的輸注速度，根據具體癥狀給予止吐或者止瀉的針對性治療。在營養液腸內輸注時，讓患者保持坐姿體位，增加翻身次數，幫助腸蠕動快速恢復，緩解腹脹等臨床癥狀。

1.3觀察指標記錄2組術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間、術后住院費用以及出院時的護理滿意度評分，統計圍術期并發癥發生情況。

2　結　　果

2.1臨床指標比較觀察組術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術后住院費用明顯少于對照組(P<0.05)，2組出院時的護理滿意度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組術后康復以及護理指標比較±s)

2.2并發癥比較2組均未發生嚴重不良反應，觀察組出現消化道癥狀2例，肺部并發癥1例，切口感染1例，消化道出血1例，并發癥發生率為12.5%；對照組出現消化道癥狀6例，肺部并發癥2例，泌尿系統感染2例，消化道出血1例，靜脈血栓3例，并發癥發生率為27.5%。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(2=1.667，P>0.05)。

3　討　　論

快速康復外科理念是2001年丹麥外科醫生Kehlet首次提出的外科治療理念，在較多外科疾病治療中發揮了重要的作用。快速康復外科理念是多種模式融合以及多個學科交叉而出現的整體概念，是在圍手術期患者的病理以及生理狀態的深刻認識基礎上產生的，是通過經過循證醫學證明切實有效的治療方法，實現緩解術中應激反應、減少并發癥、加速康復過程并減少住院時間及費用的目標。而快速康復外科理念最常見于結直腸手術，在胃癌手術的圍術期護理中應用并不十分常見，也沒有出現權威性的規定與指南[3]。

傳統的術前護理方法中為了避免Mendelon綜合征的發生，術前禁食時間為12 h、術前禁飲時間為4 h，并將之作為術前護理準備的常規部分。但是長時間的禁食禁飲會對患者的機體狀況帶來負面的作用，包括煩躁、口渴、脫水、血容量減少、低血糖以及頭痛等。外科手術的治療是有創性的，可能引發患者機體的過度消耗，由于熱量、蛋白質、維生素等營養物質攝入存在問題，導致患者創傷部分組織的自我修復減慢，降低傷口愈合的速度，同時也對患者身體功能造成不良影響。快速康復外科理念中，術前2 h補充碳水化合物以及水分能夠有效促進患者的術后康復，縮短禁飲的時間能夠有效緩解患者的不良反應，降低低血糖等不良反應的發生幾率，對患者術后嘔吐反應也有明顯的作用[4]。研究證實，術前常規禁食禁飲與術前2 h禁飲的患者Mendelon綜合征的發生率并無顯著差異[5]。胃癌根治術需要腸道準備，而傳統腸道準備通過大量液體或者瀉藥的服用可能導致患者脫水，對患者的應激性刺激較強，還會導致患者心理以及生理狀態的異常，引發電解質紊亂、脫水以及不良心理狀態等，提高麻醉的風險。所以本次研究選擇去除常規腸道準備的過程。有研究證實，無腸道準備的手術患者相比術前常規腸道準備的患者吻合口瘺、腹腔內外并發癥的發生率均明顯降低[6]。在快速康復外科理念中胸段硬膜外麻醉能夠通過短效麻醉藥物阻滯交感神經，有效緩解術中應激反應，與全身麻醉聯合還能夠加速患者術后蘇醒的過程。采用綜合無血術野技術，在保證操作的情況下盡量減小切口的大小，微創性較好的手術方式符合快速康復外科理念的中心思想，可以有效避免術中應激反應、術后并發癥的發生，提高患者康復速度[7]。在長時間的手術操作中患者的體溫會明顯降低、基礎代謝率也保持下降的趨勢，在2 h以上的手術中患者核心體溫會降低2～4 ℃。體溫的降低會導致患者體內部分活性物質增加，包括腎上腺素與兒茶酚胺等，引發患者手術應激反應的增強。而快速康復外科理念中術中保溫十分重要。胃癌根治術屬于普通外科腹腔大手術，需要靜脈輸注大量藥物以及液體，可能導致患者發生細胞水腫、水中毒、心臟負荷超載等不良反應，導致患者術后并發癥發生率上升，而胃腸道手術補液過度也可能引發吻合口水腫，提高吻合口瘺不良反應的發生率，增加胃腸道蠕動功能的恢復時間[8]。快速康復外科理念需要限制圍術期液體的輸注。在快速康復外科理念中胃癌根治術不需要通過鼻胃管的途徑進行減壓引流，各種類型導管的存在可能提高并發癥的發生幾率，還會對患者術后活動造成影響，同時增加患者術后快速康復過程中的心理問題[9]。由于術后臥床時間過長可能導致機體功能性退化，肺部呼吸功能的損害可能導致機體組織氧化能力以及肌肉強度的下降，引發血栓或者導致靜脈血液淤積的情況加重[10]。常規護理模式下胃癌根治術后須肛門排氣后才可進食。有研究發現，早期恢復經口飲食方式能夠有效避免術后腹部感染的并發癥、減少術后住院康復的時間，同時還沒有增加吻合口瘺的風險[11]。

本研究中，在胃癌手術圍術期護理中引入快速康復外科理念，主要針對術前禁食禁飲、腸道準備、麻醉方式及藥物、術中保溫、術中補液、引流管留置、術后鎮痛、早期康復、術后進食等方面，通過循證醫學的方式尋求研究成果支持，確定針對性的護理方案。結果證實快速康復外科理念可促進胃癌術后患者的康復，有效緩解患者的手術痛苦，顯著縮短患者的康復以及住院時間，減少患者及家庭的經濟壓力，對胃癌手術患者的康復有明顯的積極作用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.038

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2016-03-26