中西醫結合辨證施治言語及吞咽障礙療效觀察

馮文麗，莫新剛

(解放軍第281醫院，河北 秦皇島 066100)

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中西醫結合辨證施治言語及吞咽障礙療效觀察

馮文麗，莫新剛

(解放軍第281醫院，河北 秦皇島 066100)

目的探討補中益氣湯加減結合Vocastim吞咽言語治療儀治療卒中后言語及吞咽障礙的臨床療效。方法選擇腦卒中后言語吞咽障礙患者126例，隨機分為對照組與結合組各63例。對照組在常規西醫治療基礎上給予Vocastim吞咽言語治療儀治療，結合組在對照組治療方法基礎上給予補中益氣湯加減辨癥施治，觀察2組臨床療效，在2個療程后應用吞咽X射線透視檢查法(VFSS)進行吞咽障礙評估。結果2組治療后VFSS評分均較治療前明顯提升(P均<0.05)，且結合組VFSS評分、吞咽障礙改善總有效率、構音障礙改善總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。2組均無明顯不良反應發生。結論補中益氣湯加減結合Vocastim吞咽言語治療儀治療卒中后言語及吞咽障礙療效確切，可以顯著改善患者的構音障礙及吞咽障礙，具有臨床推廣意義。

構音障礙；吞咽障礙；腦卒中；Vocastim吞咽語言治療儀；補中益氣湯

言語及吞咽障礙屬于臨床常見腦卒中并發癥，其發生率高達51%[1-2]?；颊咭坏┌l生言語及吞咽障礙，極易誘發脫水、吸入性肺炎、嚴重營養不良等相關并發癥，在很大程度上干擾了患者的正常生活，嚴重影響幸福指數與生活質量[3-4]，因此對腦卒中患者發生言語及吞咽障礙的評估及治療十分必要。當前國內外尚無確切有效的治療方法，現代西醫學主要以胃造瘺、靜脈營養或者鼻飼等治療手段為主，中醫治療以康復與針刺相結合為主，但效果不明顯，尤其是在改善構音吞咽障礙方面效果欠佳。卒中后言語吞咽障礙屬于“中風”范疇，與喉痹、噎隔相似，氣虛為該病之本，本虛而標實，其病理為痰證[5-6]，而痰之成源于氣，氣虛而無力，津液澀滯而無法布散全身，因此停滯最終釀成痰，主要癥狀即表現為少氣懶言，舌強語謇。筆者依據中醫辨證施治之理論，采用補中益氣湯加減結合西醫Vocastim吞咽語言治療儀治療該病，取得較佳效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料篩選本院2013年1月—2016年1月收治的腦卒中后言語及吞咽障礙患者126例，均符合《中國腦血管病防治指南》(第六屆國內腦血管疾病學術會議制定)診斷標準：①有既往腦梗死或者腦出血病史；②存在構音障礙、主要表現為發音不清晰、發音語調拖長且十分緩慢、言語字句過于簡單，存在吞咽障礙，主要表現為吞咽困難，飲水出現嗆咳等；③查體見患者無舌肌萎縮，但舌肌運動較為困難，未見舌肌纖顫，存在明顯咽反射，可見明顯下頜反射亢進現象，存在掌頦反射與錐體束征陽性情況；④經MRI或者腦CT檢查證實為卒中，延髓運動神經核及以上部位有梗死灶；⑤患者意識清醒，且生命體征基本處于平穩狀態，可以理解治療者的簡單指令。排除標準：與臨床診斷標準不相符者，檢查發現生命體征不夠穩定者，有嚴重認知功能障礙者，或者無法配合本研究者；存在嚴重性肝腎功能障礙者以及不同意參與本試驗患者；腦卒中反復者或者出現言語吞咽障礙反復發作及加重者；有椎動脈支架或者頸動脈支架以及植入起搏器術后患者；可見治療區皮膚破損致感染患者。按照隨機數字表格法將患者分成對照組與結合組，每組63例。對照組男39例，女24例；年齡48～86(66.4±5.5)歲；病程5～18(11.2±2.4)年；言語及吞咽障礙程度評分0.5～7分，言語及吞咽障礙時間(2.2±1.6)年。結合組男38例，女25例；年齡50～85(68.9±5.8)歲；病程4～20(12.2±2.3)年；言語吞咽障礙程度評分0.5～8分，言語及吞咽障礙時間(2.3±1.4)年。2組基線資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者簽署知情書，研究經倫理委員會批準同意。

1.2治療方法2組患者在各自治療前均先行改善腦循環、抗動脈硬化、營養支持以及給予營養腦細胞活化劑等常規治療。對照組在此基礎上應用Vocastim 吞咽言語治療儀治療，結合組在對照組治療基礎上給予補中益氣湯辨證加減治療。

1.2.1Vocastim吞咽言語治療儀操作所選治療儀源自菲茲曼醫用電子公司，安放電極之前需要先行脫脂處理患者治療區域皮膚，將Vocastim 吞咽言語治療儀的負極置放于患者頜下與環狀軟骨間，同時將正極置于患者第7頸椎位置，隨后以松緊帶固定，再依據Vocastim 吞咽言語治療儀菜單操作，選擇合適刺激方式，同時操作者要叮囑患者積極配合做出發聲或者吞咽等訓練，30 min/次，2次/d，10 d為1個療程。連續治療2個療程，療程間間隔1 d。

1.2.2補中益氣湯加減辨證組方：黃芪45 g，柴胡、升麻各5 g，黨參、白術各15 g，橘紅10 g，加入1 000 mL水煎至250 mL，分2次口服，1劑/d。服用20 d。

1.3觀察指標觀察2組構音障礙、吞咽障礙的療效，評估2組吞咽X射線透視檢查法(VFSS)評分，統計2組不良反應發生情況。

1.4療效評定標準

1.4.1吞咽障礙評定標準以VFSS評分評價：①口腔期，患者無法將口腔中的食物正常送入至咽喉，而是從口唇處流出，或者發現患者只能依靠食物重力送入咽喉為0分；無法將塊狀食物正常送入咽喉，只能先行將食塊制成糊狀物才能送入咽喉為1分；無法一次性將食物完全流入咽喉為2分；患者進行一次吞咽動作，仍有部分食物會殘留在口腔中，可一次性吞咽后將食物送入咽喉為3分。②咽喉期，無法完成咽喉上舉，會厭閉鎖，軟腭弓完全閉合，吞咽反射不強為0分；可在梨狀窩處以及咽喉凹處發現大量的殘食為1分；可見梨狀窩處以及咽喉凹處有少量殘食為2分；一次性吞咽動作可順利將食物送入食管為3分。③誤咽程度評定，有大部分誤咽，但未見有嗆咳現象為0分；有大部分誤咽且可見嗆咳現象為1分；有少部分誤咽且未見嗆咳為2分；少量誤咽但有嗆咳現象為3分；未發生誤咽為4分。療效評定標準：吞咽功能完全恢復且飲食正常，VFSS評分達到10分為痊愈；吞咽功能基本上有所恢復但偶有嗆食，VFSS評分8～9分為顯效；吞咽功能有一定改善，能夠不通過鼻飼且可以保證食物一定入量，VFSS評分提高≥2分為好轉；治療后吞咽功能無改善，需鼻飼維持營養且VFSS評分提高<2分為無效。

1.4.2構音障礙評估判定標準以Frenchay構音障礙評價量表為評價依據，具體檢查項目包括：唇、反射、頜、喉、呼吸、軟腭、舌、言語共8個項目，每一項又具體細化為2～6個項目共28項，每一個細化項目需要按照嚴重程度再分成5級。Frenchay構音障礙評估總分為1級或者進步至少2級為痊愈；Frenchay構音障礙評估總分進步1級為顯效；Frenchay構音障礙評估總分評級未發生改變，但分數有所增加為有效；Frenchay構音障礙評估總分未見增加為無效。

2　結　　果

2.12組治療前后VFSS評分比較2組治療前VFSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組VFSS評分均明顯升高(P均<0.05)，且結合組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VFSS評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療1個療程比較，P<0.05。

2.22組吞咽困難療效比較結合組吞咽困難總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組構音障礙療效比較結合組構音障礙總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應發生情況比較治療期間2組患者均未出現明顯不良反應。

表2　2組吞咽困難療效比較　例(%)

表3　2組構音障礙療效比較　例(%)

3　討　　論

言語吞咽障礙是常見的腦卒中后并發癥，超過78%的腦卒中患者會出現言語及吞咽障礙[7]，其中構音障礙的發生率可達40%左右[8]，給卒中患者帶來了較大的困擾，嚴重影響患者功能的恢復，同時增加了肺部感染、營養不良等并發癥的發生率，患者的病死率也因而上升。

言語及吞咽障礙的常規治療方案包括電刺激治療、言語訓練、針刺治療、攝食鍛煉、中西藥物治療等。大量研究證實，及早干預治療可提高治療效果[9]，但臨床研究證實，應用以上單一式方案治療言語吞咽障礙效果有限[10]，因此臨床上如何提高療效成為了當前醫師們著重關注的焦點[11]。中醫學認為卒中后言語及吞咽障礙的主要病機為氣虛痰濁，進而造成竅絡受阻。補中益氣湯以益氣為主，通過調理補充肺脾之氣來達到治療目的。

咽喉的生理功能與肺、胃腸、脾均有密切關聯，同時病理變化也離不開這三者[12]，中醫學典籍《重樓玉鑰》中記載“咽者為胃之系，喉者為肺之系”；咽主地氣，偏屬脾土，且在經絡的循行當中也顯示它們的關系緊密；同時手太陰肺經入肺臟，繼而又上循咽中，足陽明胃經大迎前下人迎，再循喉嚨而入缺盆[13]。足太陰脾經從脾臟而上絡于胃，橫過隔再上行挾于食道兩旁，再循經咽喉而與舌根連。吞咽困難的具體表現也與吞咽有關的肌肉功能有密切關系，肌肉功能低下或者出現萎縮都會對吞咽造成影響。中醫認為吞咽困難屬于“疹癥”范疇，《素問·痿論》認為“脾主身之肌肉”，脾胃運化水谷精華而滋養全身肌肉，同時還有津液的滋潤，如此才能令機體肌肉充分地發揮出收縮運動之能，一旦脾胃的運化之能出現問題，就必然會造成軟弱無力或者瘦削，因此健脾益氣十分重要[14]。筆者選用補中益氣湯加減治療本病，方中白術健脾益氣、燥濕利水；黃芪益氣固表，可增強機體免疫功能；升麻升陽發表解毒；柴胡清虛熱；陳皮可祛痰理氣；當歸補血活血；人參大補元氣，生津止渴，補脾益肺。諸藥合用，具有升陽益氣之效，能夠有效調補脾胃，可以培土而生金，補脾同時補肺之氣，效果顯著[5]。

Vocastim 吞咽言語治療儀可以有效刺激喉返神經、舌咽神經、舌下神經等與言語吞咽功能有關的神經，能夠充分緩解患者神經元的麻痹，復蘇已經受損神經，加強了吞咽與構音肌群的運動，充分緩解肌肉的失用性萎縮，提升肌肉功能，有助于咽喉血流的改善，增強吞咽反射弧以及言語功能的重建。

本研究結果表明，中西醫結合治療言語吞咽障礙效果顯著，能夠明顯改善患者的構音、吞咽障礙，且無明顯不良反應，較單純西醫療效更為確切，可作為臨床治療的重要參考方案。

[1]肖樹芹,常紅,武劍,等.中文版GUSS 吞咽功能評估量表的信效度研究[J].中華現代護理雜志，2013,19(34)：4189-4191

[2]鄧樹榮，王賢明，李洪韜，等.中西醫結合治療對急性缺血性腦卒中的臨床綜合干預效果評價[J].海南醫學院學報，2013,19(4)：470-477

[3]王海僑，黃濤，譚峰，等.電針配合吞咽障礙治療儀治療急性腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].中國現代藥物應用，2011,5(13)：9-10

[4]劉艷萍,謝明,封蔚彬,等． 低頻電刺激和吞咽訓練配合康復護理干預治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2011,33(8)：616-617

[5]張保球,老錦雄,潘清潔.電針配合吞咽障礙治療儀治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].上海針灸雜志,2012,31(11):779-780

[6]高楠,馬海波,張憲忠,等.舌針加吞咽障礙治療儀治療中風后吞咽障礙臨床觀察[J].中國中醫急癥,2014,23(2):265-267

[7]柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志,2013,48(4)：299-301

[8]魏愛翔,安玉蘭.針刺配合吞咽功能訓練治療中風后吞咽障礙50例臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志,2012，7(5):415-417

[9]張林生.針藥配合吞咽語言治療儀治療腦卒中后吞咽障礙的臨床分析[J].中國醫藥指南，2016,14(7)：102-103

[10]李珍珍,譚文京,胡錦云.吞咽康復操在腦出血術后并重度吞咽障礙患者中的應用[J].廣東醫學院學報,2012，30(4)：444-446

[11]孔磊,謝金萍,宋獻麗.高壓氧結合吞咽功能康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].護理研究,2010,24(2A)：332-334

[12]王亞玓.中西醫結合治療腦卒中伴吞咽障礙的療效觀察[J].黑龍江醫學，2010,34(8)：625-626

[13]譚媛,李珍珍,陳麗靜,等.吞咽康復操對出血性腦卒中致吞咽障礙患者康復的影響[J].國際醫藥衛生導報,2014，20(9):1196-1198

[14]孫正軍，艾紹軍，俞文江，等.中西醫結合治療卒中后吞咽障礙的療效[J].江蘇醫藥，2012,38(19)：2282-2283

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.034

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2016-04-25