血清甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶在CKD-MBD診療中的價值

朱明華，朱　強，王旭彥，何敬之，田　強，孫　莉

(華北石油管理局總醫院，河北 任丘 062552)

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血清甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶在CKD-MBD診療中的價值

朱明華，朱強，王旭彥，何敬之，田強，孫莉

(華北石油管理局總醫院，河北 任丘 062552)

目的探討慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)診療過程中檢測血清鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的價值。方法選擇142例CKD 3～5期非透析患者作為研究對象，并將其中的55例CKD 5期患者分為A組(iPTH<150 pg/mL)、B組(150≤iPTH≤300 pg/mL)、C組(iPTH>300 pg/mL)3組，檢測所有患者血清鈣、磷、尿素氮、肌酐、ALP的濃度及iPTH的水平并進行相關性分析，評價患者骨代謝狀態。結果非透析CKD 3，4，5期3組患者校正血鈣、血肌酐、血磷、iPTH和ALP水平組間對比差異具有統計學意義(P<0.05)，iPTH與血磷、ALP呈正相關(r=0.518/0.384，P<0.01)，與校正血鈣、GFR呈負相關(r=-0.246/-0.426，P<0.01)。C組血磷與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05), A組ALP與B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。當iPTH>300 pg/mL時，ALP與iPTH成正相關(r=0.383，P<0.05)。結論CKD 3～5期患者存在CKD-MBD異常，且隨著疾病的進展而加重，校正血鈣、血磷、ALP是iPTH的影響因素，提倡早期干預或治療，以改善CKD患者的長期預后和生活質量。

慢性腎臟病；血液透析；堿性磷酸酶；甲狀旁腺激素；血鈣；血磷

鈣磷代謝異常、繼發性甲狀旁腺功能亢進、骨骼成分與結構改變是血液透析患者的常見并發癥，這組病理生理變化稱為慢性腎臟病-礦物質和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)，該并發癥慢性起病，初期無特異性臨床表現，直至出現明顯的骨骼改變時才引起患者重視，嚴重影響患者的生活質量，增加病死率[1]。CKD-MBD的診斷依據主要包括實驗室生化指標[血清鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、堿性磷酸酶(ALP)、25-羥維生素D等]的異常、骨骼的異常、對血管或其他軟組織鈣化的評估等[2]。2013年《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》建議將全段甲狀旁腺激素(iPTH)和總ALP作為CKD-MBD診斷和評估的輔助手段，因為兩者水平顯著增高或降低能夠預測潛在的骨轉化水平[2]，有鑒于此，本研究分析CKD患者血清鈣、磷、ALP、iPTH的變化和相關性，以期判斷對CKD-MBD的診療價值，現將結果匯總如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年1月在我科住院的142例CKD 3～5期患者作為研究對象。入選及排除標準：①符合2002年美國腎臟病基金會腎臟病預后質量指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)推薦的CKD分期標準；②除外心力衰竭、肝臟疾病、原發性甲狀腺、甲狀旁腺疾病、骨代謝疾病及惡性腫瘤等疾病；③除外腎病綜合征、腎小管酸中毒、Fanconi綜合征所致骨病；④除外應用激素、類風濕性關節炎以及接受活性維生素D治療；⑤應用MDRD公式估算腎小球濾過率(eGFR)。根據患者GFR按K/DOQI的CKD臨床分期分為CKD 3期[30 mL/(min·1.73 m2)≤GFR≤59 mL/(min·1.73 m2)]46例、CKD 4期[15 mL/(min·1.73 m2)≤GFR≤29 mL/(min·1.73 m2)]41例、CKD 5期[GFR<15 mL/(min·1.73 m2)]55例。依據iPTH水平將CKD 5期患者分為A組(iPTH<150 pg/mL)8例、B組(150 pg/mL≤iPTH≤300 pg/mL)14例、C組(iPTH>300 pg/mL)33例。

1.2檢測方法患者知情同意，一經診斷，即進行生化及iPTH檢查。血清鈣、磷、ALP等生化檢查在我院檢驗科采用COBAS全自動生化分析儀比色法測定(北京利得曼生化股份有限公司，批號：4100831，502031A)，iPTH在我院同位素室采用化學發光法測定(深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司，批號：064150414)。

1.3校正血鈣計算公式K/DOQI[3]和KDIGO[4]推薦采用下列公式校正血鈣(mg/dL)=測定血鈣(mg/dL)+0.8×[4-血ALB(g/dL)],本研究采用：校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+40-血ALB(g/L)×0.025。

2　結　　果

2.1CKD 3，4，5期患者年齡、性別及各檢測指標比較CKD 3，4，5期3組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨GFR下降校正血鈣水平下降，血磷、iPTH及ALP水平升高，3組間差異具有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1　不同CKD分期患者臨床及實驗室資料比較

2.2iPTH與校正血鈣、血磷、ALP等指標的相關性分析iPTH與血磷、堿性磷酸酶呈正相關(r=0.518/0.384，P<0.01)，與校正血鈣、GFR呈負相關(r=-0.246/-0.426，P<0.01)。

2.3CKD 5期患者不同水平iPTH組各項指標比較A、B、C 3組間年齡、校正血鈣差異無統計學意義(P>0.05)；C組血磷與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05),A、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組ALP與B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　CKD 5期患者不同水平iPTH組各項指標比較

2.4CKD 5期不同iPTH水平與ALP的相關性分析iPTH>300 pg/mL時，ALP與iPTH成正相關(r=0.383，P=0.028，P<0.05)；當iPTH≤300 pg/mL時，ALP與iPTH無相關性(r=0.216，P=0.334，P>0.05)。

3　討　　論

CKD-MBD是慢性腎臟病的常見并發癥，嚴重影響患者的生活質量，增加患者病死率，目前基層醫療對CKD-MBD的認知率、治療率和達標率均處于低水平。本研究遵循2013年《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導建議》，將血清iPTH和總ALP作為CKD-MBD診斷和評估的手段，調查慢性腎臟病(CKD)3，4，5期非透析患者血清鈣、磷、ALP、iPTH水平的變化及其相關性，探討其在CKD-MBD診療過程中的臨床價值。

本研究結果表明，CKD 3,4,5期比較，隨著GFR的下降，血鈣水平顯著下降，血磷和iPTH水平升高，各組間差異均具有統計學意義(P<0.05)，這與廖常志等[5]和姜鴻等[6]報道所述一致：從CKD 3期開始，較多的患者出現鈣、磷和iPTH異常，并且其異常的比例隨著腎功能下降而增高，因此提倡早期動態監測鈣磷、iPTH水平，評估是否有鈣磷紊亂和iPTH異常，建議早期干預和控制。而ALP在CKD 3～5期患者，隨著GFR下降有上升趨勢，各期差異具有統計學意義(P<0.05)，與周媧等[7]報道的不一致，原因可能為血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼，在肝臟疾病和骨骼疾病時都會出現ALP升高，本研究為了避免肝臟和骨骼疾病所導致的影響，筆者在排除標準中排除了相應的影響因素有關。本研究發現iPTH與血磷、ALP、肌酐呈正相關，與血鈣呈負相關，考慮原因為隨著GFR的下降，發生低鈣高磷血癥，刺激甲狀旁腺激素增多有關，這與馬欣等[8]報道的一致。

CKD患者血清iPTH水平顯著增高或降低能夠預測潛在的骨轉化水平，但因為缺乏大樣本資料，無法確定最佳iPTH目標值。K/DOQI指南將CKD 5期患者iPTH目標確定為150～300 pg/mL，而2009年的KDIGO指南，將CKD5期患者iPTH的目標值確定為參考值上限的2～9倍。據此，本研究中對CKD 5期患者分組研究表明，隨著iPTH的升高，校正血鈣水平逐漸下降，但3組間差異無統計學意義；隨iPTH的升高，血磷水平逐漸上升，當iPTH>300 pg/mL，組間對比出現顯著性差異；ALP隨iPTH升高而升高，當iPTH>300 pg/mL時，ALP與iPTH成正相關，當iPTH≤300 pg/mL時，ALP與iPTH無相關性，考慮為隨著CKD的進展，甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝紊亂進一步加重了骨代謝的異常，血清ALP主要來源于骨骼和肝臟，當iPTH嚴重異常時(iPTH>300 pg/mL)，ALP與iPTH成正相關性。本研究中各組樣本數相對較少，尚需大樣本研究予以證實。

綜上所述，應早期動態監測CKD患者iPTH、血清鈣、磷、ALP等指標，并將其作為CKD-MBD診斷和評估的手段，早期干預或治療。

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[6]姜鴻，徐志宏，張凌，等.慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質及骨代謝紊亂的調查分析[J].中國血液凈化雜志,2012,11(7)：360-364

[7]周媧，薛琴，盛曉華，等.血清骨代謝指標對慢性腎臟病患者骨質量的評價作用[J].中國中西醫綜合腎病雜志,2014,15(6)：499-502

[8]馬欣，王小琴，韓四萍.慢性腎臟疾病3～5期礦物質異常的橫斷面研究[J].臨床腎臟病雜志.2014,14(3)：141-145

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.030

R692.5

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1008-8849(2016)27-3048-03

2016-04-20