翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的臨床療效研究

朱　琦，何　華，王　乾

(陜西省榆林市第一醫院，陜西 榆林 718000)

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翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的臨床療效研究

朱琦，何華，王乾

(陜西省榆林市第一醫院，陜西 榆林 718000)

目的比較單純使用翼狀胬肉切除術和聯合自體角膜緣干細胞移植術淚膜穩定性及角膜散光度的影響以及術后3個月內的復發情況。方法將94例處于進行期的原發性翼狀胬肉患者隨機分為2組，每組47例(47眼)，對照組行單純翼狀胬肉切除術，觀察組行翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術。分別測量2組術前、術后1周、術后1，3個月的淚膜破裂時間、角膜散光度以及術后3個月后的復發情況，同時記錄術后并發癥及咨詢患者術后主觀癥狀。對上述指標進行統計學分析。結果治療后，觀察組患者復發率顯著低于對照組(P<0.05)。2組淚膜破裂時間在術后1周均顯著下降(P均<0.05)，后回升至穩定水平(>10 s)，且對照組在術后1周下降幅度顯著高于觀察組(P<0.05)。2組術后各時期散光度改善程度與治療前比較均有統計學差異(P均<0.05)。2組術后并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05)，但對照組各時期存在主觀不適的患者數量均顯著多于觀察組(P<0.05)。結論翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉對淚膜穩定性及散光度的改善效果與單純胬肉切除相當，并發癥亦較少，但復發率及主觀不適感均低于單純胬肉切除組，值得推廣。

翼狀胬肉；角膜緣干細胞移植；眼表；復發

翼狀胬肉是一種常見、多發的眼科疾病，發病原因不明，由于多發于戶外工作者，目前普遍認為主要與風塵、日光等外界長期、慢性刺激有關。該病主要表現為瞼裂部球結膜及其下組織變性增生并向角膜方向發展，會由于牽扯而使患眼出現散光、眼球運動受阻，嚴重者因為胬肉覆蓋瞳孔區而影響視力[1]。較小且處于靜止期的翼狀胬肉僅略影響美觀，通常無需治療；而對于處于進行期的或胬肉已接近瞳孔區的患者則一般采用手術切除治療，手術操作簡單、耗時短，但存在復發率較高的問題[2]。因此，近年來發展了翼狀胬肉切除聯合絲裂霉素局部用藥、翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術等多項手術方式，但這些方法都或多或少存在一些缺陷[3-4]。近年將角膜緣干細胞移植術應用到翼狀胬肉的治療中來，為降低切除術后復發率開辟了新的道路，但由于其手術操作復雜、手術時間長，且需要患者配合度高而患者接受率低。本研究旨在探討翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術對翼狀胬肉的治療效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年9月—2015年9月在我院眼科就診并行手術治療的原發性翼狀胬肉患者94例(94眼)作為研究對象，均確診為原發性翼狀胬肉，未接受過手術及局部用藥；處于進行期(組織充血肥厚、可見粗大血管，胬肉頭部隆起、頸部寬大)且侵入角膜緣≥2 mm；排除患有內分泌系統疾病及高血壓、糖尿病等全身性疾病，以及影響手術的眼科疾病如眼瞼炎、結膜炎、淚道阻塞等。采用隨機數表法分為2組：對照組47例，男24例，女23例；年齡42～73歲；病程1～6年。觀察組47例，男26例，女21例；年齡39～64歲；病程1～8年。2組年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組治療前均做角膜散光度、淚膜破裂時間測試，并于術前連續使用3 d左氧氟沙星滴眼液。2組均行翼狀胬肉切除術，方法：術前使用貝諾喜滴眼液進行表面麻醉，開瞼器撐開眼瞼，于胬肉頭體部所在結膜下方注射利多卡因進行球結膜下浸潤麻醉。手術過程借助手術顯微鏡，從頭頸部開始剝離并切除胬肉。同時清除球結膜下變性組織、虹膜表面增生組織，并盡量使角膜面變得平整，燒灼止血并縫合結膜傷口，單眼加壓包扎。觀察組聯合應用自體角膜緣干細胞移植，方法：于胬肉分離切除完成后即行角膜緣干細胞移植。在術眼上方取角膜緣植片，要求包含部分透明角膜上皮、角膜緣及結膜，其弧長與術面角膜緣相似。將植片對準切除處角膜緣進行間斷縫合固定，泰利必妥眼膏涂眼，單眼加壓包扎，術后2 d每天換藥1次。

1.3評定指標①復發率：所有患者根據治療3個月后表現予以療效評定，并計算復發率。其中治愈表現為虹膜區平滑，創面愈合，無胬肉增生及新生血管；復發表現為術后創面有翼狀胬肉生長及新生血管，結膜局部肥厚、充血[5]。②淚膜破裂時間、角膜散光度檢查：分別于治療前、治療1周后、治療3個月后進行。③術后并發癥及主觀不適感發生情況：根據詢問患者主觀癥狀(是否有異物感、干澀感或燒灼感)及使用裂隙燈顯微鏡觀察是否有術后并發癥。術后并發癥及復發率為結局指標。復發率定義為復發例數占所有患者的比例。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料分析采用t檢驗，計數資料分析采用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.12組術后復發率比較治療3個月后復查發現，對照組有11例患者復發，復發率為23.4%，觀察組有3例復發，復發率為6.38%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.22組治療前后淚膜破裂時間及散光度比較手術前2組淚膜破裂時間及散光度比較差異無統計學意義(P均>0.05)；術后1周2組淚膜破裂時間均比術前明顯縮短(P<0.05)，術后1個月后兩者差距減小，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后2組患者散光度均有較大改善(P均<0.05)；術后1周、1個月、3個月后2組患者散光度均有明顯下降(P均<0.05)，但2組之間比較無明顯差異(P均>0.05)，見表2。

表1　2組治療前后淚膜破裂時間比較±s，s)

表2　2組治療前后角膜散光度比較±s，D)

2.32組治療后并發癥及不適感比較2組術后均有不同程度異物感、流淚等不適，術后5 d緩解。術后經詢問，尚有數例患者存在主觀不適感，主要表現為異物感、干澀感或燒灼感，在術后1周、1個月、3個月觀察組出現主觀不適的人數顯著多于對照組(P均<0.05)。見表3。對照組出現并發癥4例，其中2例創面愈合不良，1例淺層點狀角膜炎，1例瞼球粘連；觀察組出現并發癥3例，其中1例創面愈合不良，2例淺層點狀角膜炎。2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　2組主觀不適感出現情況比較　　　例(%)

3　討　　論

翼狀胬肉作為一種常見眼表疾病，不僅影響美觀，還會導致散光、眼球運動甚至遮擋視線，對患者的生活影響不容忽視[6]。手術是治療翼狀胬肉的主要手段，但其高復發率仍是翼狀胬肉治療的一個瓶頸。在此基礎上發展的聯合使用絲裂霉素、聯合羊膜移植及聯合自體角膜緣干細胞移植等手段，便是為了克服單純翼狀胬肉切除術復發率高的問題。自體角膜緣干細胞取材較羊膜簡便很多，而且排斥反應低；亦不像絲裂霉素局部用藥不良反應多，理論上是較為理想的治療方法[7-8]。本研究以單純翼狀胬肉切除術作為對照，探究翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術的治療效果，以復發率、淚膜破裂時間、角膜散光度及并發癥發生率作為評價指標。

角膜緣干細胞取自自體角膜緣，是角膜和結膜、虹膜的交界部分，能夠為病灶處的角膜緣提供可正常分化的干細胞，因而是治療眼表疾病、重構角膜結構的有效手段，由于沒有排斥反應，成功率較高。在翼狀胬肉切除后，往往難以清除干凈變性及增生組織、細胞而導致胬肉復發，而移植的角膜緣干細胞則能適度分化成正常角膜緣上皮細胞及結膜杯狀細胞，維持眼表平衡、抑制不正常的組織增生，從而防止翼狀胬肉復發[9]。本研究結果顯示，翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術治療的患者，其復發率顯著低于單純使用翼狀胬肉切除術患者。

淚膜破裂時間是干眼癥的一個診斷指標，主要反映淚膜的穩定性以評價淚膜功能。其檢測時間短，僅需要幾分鐘即可完成測試。當其值大于10 s時表示淚膜功能穩定；破裂時間在5 s和10 s之間提示淚膜不穩定；小于5 s提示為干眼癥[10]。本研究結果顯示，對照組淚膜破裂時間在術后1周較術前明顯縮短，術后1個月較術前略有延長，術后3個月后趨于穩定。本研究發現，2組患者治療前淚膜破裂時間均明顯低于正常值，表明該病會影響淚膜的穩定性，從而使患者出現燒灼感、畏光、敏感等癥狀[11-12]。觀察組術后1周淚膜破裂時間未見明顯變化，術后1個月后即恢復正常。2組術后1周時，2組間差異具有統計學意義；其余各時間點2組之間均無明顯差異。猜測是對照組患者手術對眼表刺激大，使淚膜穩定性降低幅度增大，而觀察組由于角膜緣干細胞提供了大量活性細胞，術后角膜上皮恢復較快，因此淚膜破裂時間在術后1周沒有較大波動改變。2組在術后3個月淚膜破裂時間均>10 s，表明兩術聯用不會額外增加患者術后干眼癥概率。

角膜散光度是檢測是否出現散光的指標，可利用綜合驗光儀進行檢測，根據散光的程度可分為高度散光(>0.75D)和低度散光(<0.75D)。翼狀胬肉患者在胬肉伸展至角膜時，會因為牽扯角膜導致其弧度發生改變從而產生屈光異常亦即散光；同時還因為胬肉生長會侵入角膜基質層，從而造成角膜形態變化引起散光；胬肉本身的不平整也會造成淚膜分布的不均衡，從而造成散光[13]。

2組散光度在術后1周、2 周、1個 月、3 個月均較術前有明顯下降，2組術前、術后各時間點比較無明顯差異。可見，翼狀胬肉對角膜散光度的影響主要是以物理方式，2種手術方法均通過清除胬肉、解除以上影響因素從而降低散光度。

2組在并發癥發生率方面并沒有顯著性差異，研究過程也未見角膜緣干細胞移植患者出現排斥現象，可見翼狀胬肉切除術聯合自體角膜緣干細胞移植術安全性較高。術后隨訪中發現，聯合組術后主觀不適感出現概率明顯低于同期行單純切除術患者。提示富于活性的干細胞對眼表的高修復功能能有效減少術后患者術眼不適感。術后隨訪過程發現部分患者出現暫時性眼壓升高的現象，可能與術后炎癥反應、術區充血有關，但術后3個月基本消失。

總之，相較于單純翼狀胬肉切除術，聯合角膜緣的自體結膜瓣移植術在術后早期對眼表的影響較小，對改善患者散光度的效果與單純使用翼狀胬肉切除術相當，同時不會造成額外并發癥，其術后主觀不適感如燒灼感、干澀感等也比單純使用翼狀胬肉切除術少，并能有效降低復發率，是治療進行期翼狀胬肉的理想方式。

[1]Todani A,Melki SA.Pterygium: current concepts in pathogenesis and treatment[J].Int Ophthalmol Clin，2009，49(1):21-30

[2]賈燁,賴兆光.翼狀胬肉切除術式對術后眼表修復的影響[J].眼科新進展,2013,33(1):80-82

[3]岳軍,王平,鄭姣,等.絲裂霉素C結膜下注射聯合那素達滴眼液在翼狀胬肉手術中的臨床應用[J].武漢大學學報：醫學版,2014,35(1):149-151

[4]羅霽菡,匡毅,趙琳.翼狀胬肉轉位術聯合羊膜移植加繃帶型角膜接觸鏡的療效觀察[J].重慶醫學,2014,43(9):1135-1137

[5]唐浩英,馬紅,盧敏,等.翼狀胬肉的不同術式對創面上皮修復及復發率的影響[J].國際眼科雜志,2013,13(5):974-976

[7]李鴻,趙敏,辜鳳娟,等.兩種手術方式治療復發性翼狀胬肉的臨床研究[J].重慶醫學,2013,42(34):4145-4146

[8]杜青衛.翼狀胬肉患者不同術式對角膜創面修復及眼表功能恢復的影響[J].陜西醫學雜志,2015,44(11):1485-1487

[9]Kucukerdonmez C，Akova YA，Altinors DD.Comparison of conjunctival autograft with amniotic membrane transplantation for pterygium surgery: surgical and cosmetic outcome[J].Cornea，2007,26(4):407-413

[10]高陽,周瑾,孫曉芳.淚膜功能對原發性翼狀胬肉活動度的影響[J].眼科,2015,24(1):44-46

[11]李妍,王萍,秦莉.原發性進展性翼狀胬肉和干眼的相關性臨床觀察[J].臨床眼科雜志,2015,23(2):163-165

[12]王瑩,馬林,劉艷霞.翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術對翼狀胬肉患者淚膜功能的影響[J].山東醫藥,2015,55(9):77-78

[13]張艷紅.翼狀胬肉手術對患者眼屈光影響分析[J].中國民康醫學,2015,27(1):84-85

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.27.027

R777.33

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1008-8849(2016)27-3039-03

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