動脈瘤性蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣危險因素分析

林中嘯，金茜茜，尤朝國，蔡銘，盛漢松，尹波，張弩（溫州醫科大學附屬第二醫院 神經外科，浙江 溫州 325027）

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動脈瘤性蛛網膜下腔出血繼發腦血管痙攣危險因素分析

林中嘯，金茜茜，尤朝國，蔡銘，盛漢松，尹波，張弩
（溫州醫科大學附屬第二醫院 神經外科，浙江 溫州 325027）

目的：探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者腦血管痙攣（CVS）的發生情況及相關危險因素，為治療和預防CVS提供一定的理論依據。方法：對115例aSAH患者的臨床病理資料進行回顧性分析，對各個臨床病理因素中CVS的發生率和危險因素分別進行單因素卡方檢驗和多因素logistic分析，評估CVS易發因素。結果：CVS發生情況的單因素分析結果顯示115例患者中發生CVS 52例，發生率為45.21%，其中發生CVS與Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否使用尼莫地平和治療方式有關（P＜0.05），而與患者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細胞計數無關（P＞0.05）。CVS發生情況的logistic回歸分析結果顯示治療方式與CVS發生無關（P＞0.05）；而Hunt-Hess分級、改良Fisher分級回歸系數b＜0、OR＜1，為CVS發生的獨立危險因素（P＜0.05），使用鈣離子拮抗劑尼莫地平回歸系數b＜0、OR＜1，為CVS發生的保護因素（P＜0.05）。結論：aSAH患者在治療過程中好發CVS，使用鈣離子拮抗劑尼莫地平是減少CVS發生的保護因素，而Hunt-Hess分級、改良Fisher分級是CVS發生的高危因素。

腦動脈瘤；蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；回歸分析；危險因素

腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH）常見和嚴重的并發癥之一，能夠導致嚴重的腦缺血或者遲發性缺血性腦損害，甚至出現腦梗死、惡性腦水腫、腦疝等情況，成為致死和重殘的重要原因［1-3］。CVS是一個多因素的復雜過程，其發生機制尚不完全清楚。因此本文對我院近年來腦動脈瘤治療過程中CVS的發生及治療方法進行回顧性分析，探討CVS的好發因素和相關病理因素，為臨床治療和預防CVS提供一定的理論依據。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集溫州醫科大學附屬第二醫院神經外科2012年1月-2015年1月期間aSAH患者115例作為研究對象，將臨床資料和病理資料收集完整。其中男64例，女51例；年齡20～80歲。排除標準：①由高血壓、腦血管畸形、各種血液病、類淀粉樣血管病、腦動脈炎、腦底異常血管網（moyamoya病）等非動脈瘤性導致蛛網膜下腔出血（SAH）者；②Hunt-Hess分級V級者。

1.2方法 所有患者入院后常規行CT檢查均存在自發性SAH，24 h～3 d內行DSA及CTA檢查明確顱內動脈瘤的位置及大小。入院后囑絕對臥床休息，予止血及抗CVS等對癥治療。入院時按Hunt-Hess分級：I級13例，I I級19例，I I I級59例，IV級24例；改良Fisher分級：0級12例，1級20例，2級26例，3級24例，4級33例；開顱動脈瘤手術夾閉55例，動脈瘤栓塞介入治療60例。通過回顧性分析方法，采用單因素分析比較發生CVS患者相關臨床病理因素，包括患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細胞計數、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否使用尼莫地平和治療方式，并對差異有統計學意義（P＜0.05）的變量采用logistic回歸分析，探討發生CVS的獨立危險因素。

1.3統計學處理方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計數資料用百分率表示，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，用前進法（α=0.05）進行變量篩選，以確定影響CVS的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1CVS發生情況的單因素分析 結果顯示115例患者中發生CVS 52例，CVS發生率為45.21%，其中發生CVS與Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否使用尼莫地平和治療方式有關（P＜0.05），而與患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細胞計數無關（P＞0.05），見表1。

2.2CVS發生情況的logistic回歸分析 結果顯示治療方式與CVS發生無關（P＞0.05）；而Hunt-Hess分級、改良Fisher分級回歸系數b＞0、OR＞1，為CVS發生的獨立危險因素（P＜0.05），使用鈣離子拮抗劑尼莫地平回歸系數b＜0、OR＜1，為減少CVS發生的保護因素（P＜0.05），見表2。

表1　CVS發生情況的單因素分析結果

表2　CVS發生情況的logistic回歸分析

3　討論

在aSAH患者的治療過程中，CVS發生率大約介于20%～80%之間，是aSAH最常見和嚴重的并發癥之一，可以引起遲發性缺血性神經功能障礙，甚至出現腦梗死、惡性腦水腫、腦疝等情況，是導致患者死亡和重殘的主要原因之一［4］。Willis環周圍的動脈瘤破裂后常常出現廣泛的aSAH，積聚在蛛網膜下腔的血液及其代謝產物是導致CVS的最主要原因，而且CVS的發生率以及嚴重程度多與蛛網膜下腔積血的多少密切相關［4］。CVS的病理生理機制研究表明，血管舒縮因子NO和內皮素、炎癥機制、血管壁結構和功能的改變、氧自由基損害、血液高凝狀態和信號傳導、基因表達等方面均可能導致CVS發生，各種因素聯合作用下引起血管壁平滑肌細胞膜通透性改變，鈣離子內流增加，于此同時細胞內鈣離子釋放增多，最終導致平滑肌細胞內鈣離子濃度增加，促使血管平滑肌發生異常收縮，導致CVS發生［5-6］。而且在腦動脈瘤的治療過程中，由于血管的損傷、擠壓和牽拉、血管內操作中的機械刺激、造影劑等化學物質等因素更易導致急性CVS的發生［7］。

Harrod等［8］認為Hunt-Hess分級及改良Fisher分級越高與CVS的發生具有強烈的相關性，其兩者的等級越高，越容易發生CVS，這可能與患者病情嚴重程度及蛛血的量相關，血腫的物理壓迫以及血液分解后產生含鐵血黃素、氧自由基等代謝產物是強烈致痙攣因素。本實驗研究同樣發現患者蛛網膜下腔積血越明顯，Hunt-Hess分級及改良Fisher分級越高，就越容易發生CVS，且是CVS發生的危險因素。

以往通常認為開顱手術較介入來說，能夠在術中清除蛛網膜下腔血腫，因此可以明顯降低CVS的發生，改善預后；但是Zaidat等［9］研究發現介入治療CVS的發生率明顯低于開顱手術夾閉術，并且認為開顱手術是CVS發生的獨立危險因素，這可能與開顱手術的創傷性大有關。但是本文研究發現手術組CVS的發生率較介入組低，但在多因素的logistic分析時治療方式被剔除，這可能與本文病例數量及手術時機的選擇有密切關系［10］。

尼莫地平是第2代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，能夠特異性作用于腦血管，通過拮抗腦血管平滑肌細胞鈣離子的異常內流來降低CVS的發生率。多項研究表明尼莫地平能夠保護CVS所致的缺血性神經功能損傷，減少病人死亡率，改善預后［11-12］。Barker等［11］研究發現aSAH患者在發現出血后預防性使用尼莫地平可顯著減少CVS引起的神經損傷和死亡。Scheller等［13］同樣發現尼莫地平具有神經保護作用。本文中尼莫地平組較未使用尼莫地平組能夠明顯降低CVS的發生率，并且分析發現尼莫地平是減少CVS發生的保護因素，與文獻報道的基本一致。

綜上所述，CVS好發于aSAH患者，而且容易產生嚴重的并發癥，甚至導致患者死亡，Hunt-Hess分級和改良Fisher分級較高時容易發生CVS，應該更加積極及時治療，減少CVS發生。尼莫地平能夠高度選擇性拮抗CVS，可以降低aSAH血管痙攣所致的缺血性神經功能損傷，在aSAH患者中應該積極使用尼莫地平預防CVS的發生。針對CVS的好發因素及治療措施進行研究，能夠為臨床預防及治療CVS提供一定的理論依據，但是本文為回顧性分析研究，納入病例數較少，也許存在數據分析的偏倚，希望能夠擴大樣本進一步進行前瞻性研究。

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（本文編輯：趙翠翠）

The analysis of cerebral vasospasm risk factor after aneurysms subarachnoid hemorrhage

LIN Zhongxiao，JIN Qianqian，YOU Chaoguo，CAI Ming，SHENG Hansong，YIN Bo，ZHANG Nu. Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027

Objective： To analyze the occurrence and risk factor of cerebral vasospasm （CVS） after aneurysms subarachnoid hemorrhage （aSAH）. It was useful to provid theoretical basis for the treatment and preventation of the CVS. Methods： The clinical data of 115 patients were retrospectively analyzed. The Chi-squared test and logistic multivariate analysis were used to analyze and assess cerebral vasospasm rate and high-risk factors. Results： The Chi-squared test showed that 52 patients appeared the CVS，and the occurrence rate of the CVS was 45.21% in 115 patients. Hunt grades，improved modifed FISH grades，therapy methods and nimodpine were related to the CVS （P＜0.05）. But age，gender，history of hypertension，history of smoking，serous potassium，blood glucose and white blood cell were irrelated to the CVS （P＞0.05）. Multivariate logistic analysis revealed that therapy methods were irrelated to the CVS （P＞0.05）. However，Hunt grades，improved modifed FISH grades （b＞0，OR＞1） were independent risk factor of the CVS （P＜0.05），and nimodpine was a protective factor （b＜0，OR＜1） of the CVS （P＜0.05）. Conclusion： aSAH patients are vulnerable to the CVS. Nimodipine is a protective factor of the CVS，however，Hunt grades and improved modifed FISH grades are high risk factors of the CVS.

cerebral aneurysms； subarachnoid hemorrhage； cerebral vasospasm； regression analysis； risk factor

R6

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.006

2015-09-22

浙江省自然科學基金資助項目（LY13H160033）；浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2012RCA043）。

林中嘯（1989-），男，浙江溫州人，碩士生。

張弩，教授，碩士生導師，Email：zhangnu65@hotmail.com。