胸骨上段小切口術(shù)式在老年人主動脈瓣手術(shù)中的應(yīng)用

戴小福， 陳良萬， 陳道中， 張振龍， 鄭國忠

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胸骨上段小切口術(shù)式在老年人主動脈瓣手術(shù)中的應(yīng)用

戴小福， 陳良萬， 陳道中， 張振龍， 鄭國忠

外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 心臟瓣膜疾病/外科學(xué)； 心臟瓣膜，人工； 心臟瓣膜假體植入

20世紀(jì)90年代起，經(jīng)胸骨上段小切口(superior partial median sternotomy，SPMS)進行心臟瓣膜手術(shù)在歐美等發(fā)達國家的大型心臟中心已經(jīng)大量開展并成為常規(guī)，國內(nèi)仍以傳統(tǒng)正中切口多見。隨著我國人口平均壽命的延長及生活水平的提高，老年人(>65歲)主動脈瓣病變需接受手術(shù)治療的病例逐年增加。由于老年人身體機能衰退，如何減少創(chuàng)傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而微創(chuàng)小切口技術(shù)是減少創(chuàng)傷的有效方法[1]。2012年10月起，筆者在老年人主動脈瓣手術(shù)中采用SPMS術(shù)式，現(xiàn)就手術(shù)體會、技術(shù)進展及近期臨床效果總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年1月-2014年12月因單純主動脈瓣病變行胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)的61例老年人(>65歲)作為小切口組，采用隨機數(shù)字表法，選擇同期行胸骨正中切口主動脈瓣置換手術(shù)的老年人61例作為常規(guī)切口組。2組患者的一般資料見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會通過，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法患者均取仰臥位，氣管插管氣管靜脈復(fù)合全麻，體外循環(huán)中度低溫(鼻咽溫28 ℃)。小切口組麻醉后體表放置除顫電極片。沿胸骨上窩正中向下切開皮膚長約4～5 cm，鋸開胸骨柄和胸骨的上半部并彎曲至第4肋間隙，切開心包，將心包固定至切口邊緣皮膚，放置小兒胸骨撐開器。升主動脈表面行主動脈插管，右心耳置入單腔右心房下腔靜脈二級管引流，轉(zhuǎn)流后沿右上肺靜脈置入左心管引流，并將單腔靜脈引流管及右上肺靜脈引流管縫合固定至心包右底側(cè)。無主動脈瓣關(guān)閉不全病例，通過主動脈根部直接灌注心肌麻痹液；主動脈瓣關(guān)閉不全病例，切開主動脈根部左右冠狀動脈口，直接灌注心肌麻痹液。心臟切開前，心包腔內(nèi)吹入二氧化碳?xì)怏w。主動脈切口向左橫行切開主動脈根部，向右斜行切開主動脈根部至無冠瓣環(huán)3 cm處，提吊3個主動脈瓣交界處的頂部，使主動脈瓣環(huán)位于更表淺位置[2]。切除病變主動脈瓣，常規(guī)植入主動脈瓣機械瓣或生物瓣。開放升主動脈阻斷鉗前，雙道縫合主動脈切口。胸骨縱形或橫斷處均用鋼絲一字間斷固定。常規(guī)切口組采用胸部正中切口，長約20～25 cm，完全縱形正中鋸開胸骨，升主動脈放置主動脈灌注管，右心耳處插入單腔右心房下腔靜脈二級管引流，放置左心引流管。灌注心肌麻痹液的方法同小切口組。切除病變主動脈瓣，常規(guī)植入主動脈機械瓣或生物瓣。鋼絲一字固定胸骨。

表1　2組患者術(shù)前臨床資料比較

1.3監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測2組的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、心包引流量、輸血量、ICU時間、氣管插管時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間等指標(biāo)，并進行比較。出院后早期隨訪6月。

1.4結(jié)果2組病例均無住院死亡，無二次開胸止血、腦卒中、腦栓塞、惡性心律失常、呼吸功能障礙、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或ST段改變等心肌缺血表現(xiàn)；心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)瓣周漏、主動脈瓣壓差>50 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)等不良事件。小切口組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物時間及住院時間明顯少于常規(guī)切口組(P均<0.05)；術(shù)后24 h胸液量、總胸液量及肺部并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)切口組明顯減少(P均<0.05)；術(shù)后紅細(xì)胞用量較常規(guī)切口組明顯減少(P<0.001)；其余指標(biāo)差別無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

患者出院后早期隨訪6月，包括電話尋訪。術(shù)后3月復(fù)查心電圖、X線胸片及心臟彩超。術(shù)后小切口組隨訪60例，失訪1例，隨訪時間(6.1±1.2)月；心功能Ⅰ級32例，Ⅱ級28例。常規(guī)切口組隨訪59例，失訪2例，隨訪時間(6.0±1.3)月；心功能Ⅰ級31例，Ⅱ級28例。2組病例均未發(fā)現(xiàn)瓣膜機械故障及惡性心律失常等，均能勝任日常生活。

表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

n=32.與小切口組比較，☆：P<0.05,☆☆:P<0.01.

2　討　論

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人心臟瓣膜退行性變和鈣化病變漸趨增多，且因人們的生活水平日益提高，許多老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者仍要求有較高的生活質(zhì)量，因此行主動脈瓣置換術(shù)的老年患者日趨增多。由于心臟外科的手術(shù)技巧以及體外循環(huán)、麻醉等各種技術(shù)的日趨成熟，年齡因素已不再成為手術(shù)禁忌證。但因老年人器官功能衰退，心臟手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。如何最大限度保護老年患者的臟器功能，促進患者較快恢復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1996年德國Konertz等首先報道了胸骨上段小切口技術(shù)，該技術(shù)臨床采用多，組織損傷小，較為安全可靠[3-4]。該技術(shù)皮膚僅切開4～5 cm，胸骨上段部分切開，將心包切開后提吊至邊緣皮膚，置入小撐開器后可將需要的上縱膈明顯地向前牽拉，充分暴露主動脈根部、右心耳及右上肺靜脈。因此可直接通過此切口建立體外循環(huán)及右上肺靜脈左心引流，將左心引流管及單腔靜脈引流管縫合固定至心包右底側(cè)，提吊3個主動脈瓣交界，有助于充分外翻主動脈瓣環(huán)，使其充分暴露，滿足手術(shù)要求。本研究提示，2組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，表明胸骨上段小切口對手術(shù)操作的進程影響較小。

老年人主動脈瓣置換手術(shù)的恢復(fù)程度，除了與手術(shù)操作對組織器官的打擊程度有關(guān)外，還與患者全身各器官系統(tǒng)的改變程度密切相關(guān)，尤其是心肺功能[5]。各種老年人心血管特征性的改變可導(dǎo)致老年人的心臟對做功負(fù)荷的適應(yīng)性降低，造成術(shù)后恢復(fù)情況不如年輕人。同時，老年人的呼吸系統(tǒng)功能也有不同程度的退化。因此，術(shù)前應(yīng)重視對老年患者心肺功能的評估，特別是術(shù)前的呼吸鍛煉；術(shù)后應(yīng)提倡早拔管、早下床活動，重視藥物或物理幫助排痰的作用，避免過度脫水治療，最大限度促進呼吸系統(tǒng)功能的恢復(fù)[6]。本組病例中，小切口組的恢復(fù)速度比常規(guī)切口組好，主要考慮以下幾個原因[7-8]：(1)小切口最大限度地減少了創(chuàng)傷，減少了全身的炎癥反應(yīng)，有利于促進心肺功能的恢復(fù)；(2)小切口避免了心肌的過度牽拉，減少了心肌的損傷，保護了心臟功能；(3)小切口保留了胸廓的完整性，減輕了術(shù)后的疼痛感，利于患者早期拔除氣管插管下床活動，咳嗽排痰，促進呼吸功能的恢復(fù)；(4)小切口術(shù)后心包腔引流液少，避免了過多輸入血制品的不良反應(yīng)。由此可見，胸骨上段小切口技術(shù)可減少心臟手術(shù)對患者的打擊，對>65歲的老年病例有重大意義。

雖然大部分經(jīng)胸骨正中切口行主動脈瓣置換手術(shù)的老年患者都適合做胸骨上段小切口，但仍有部分患者使用這種方法有相對的困難，比如肥胖、左心室功能差的患者，或同期需行其他手術(shù)如冠狀動脈搭橋者。這些患者行常規(guī)切口，可獲得更大的收益，并保證手術(shù)安全[9]。小切口的主要缺陷是手術(shù)空間小，有時暴露較差，特別是遇上小瓣環(huán)需擴大瓣環(huán)者須改為傳統(tǒng)切口，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。

總之，老年人經(jīng)胸骨上段小切口進行主動脈瓣置換安全、高效、遠期效果好，患者獲得的好處主要包括出血減少、疼痛減輕、住院時間縮短、術(shù)后恢復(fù)速度和滿意度提高，值得推廣[9-10]。

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[4]Johnston D R, Atik F A, Rajeswaran J,etal. Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery[J].JThoracCardiovascSurg, 2012,144(4):852-858．

[5]張秀和, 張柏民, 姜亦忠. 老年心臟瓣膜置換術(shù)特點分析[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2003,23(12):836-837.

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(編輯:何佳鳳)

2015-06-25

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科，福州350001

戴小福(1974-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士. Email: 1470054258@qq.com

R654.2； R655.1

A

1672-4194(2016)02-0136-03