單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術后C反應蛋白和降鈣素原水平的比較

林劍鋒， 鄭　煒， 朱　勇， 郭朝暉， 陳　椿

?

單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術后C反應蛋白和降鈣素原水平的比較

林劍鋒， 鄭煒， 朱勇， 郭朝暉， 陳椿

目的比較單孔與三孔胸腔鏡術后肺癌患者炎癥反應程度的差別。方法選取73例行胸腔鏡下肺癌根治術的非小細胞肺癌患者為研究對象，其中單孔組43例，三孔組30例，檢測和比較2組患者術前1 d及術后1，3及5 d的血清C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。結果2組患者術后1，3和5 d的血清CRP和PCT濃度均較術前升高，但單孔組的升高幅度小于三孔組。結論單孔胸腔鏡下行肺癌根治術可能進一步減輕術后炎癥反應。

胸腔鏡； 胸腔鏡檢查； 肺癌，非小細胞； 炎癥； 胸廓切開術； 肺腫瘤/外科學； 手術后期間

隨著微創技術在外科領域的快速發展，“精準醫療，快速康復”的理念已深入人心。20世紀90年代初，Rociaro等首次報道了采用胸腔鏡行肺葉切除術，2004年Rocco應用單孔胸腔鏡行肺楔形切除術，2011年Gonzalez等報道了世界第1例單孔胸腔鏡下肺葉切除術，胸外科不斷朝著更微創、更精細的方向發展[1-3]。單孔胸腔鏡具有創傷小、恢復快的優勢，有望使更多患者獲益。肺部炎癥是肺癌根治術后的常見并發癥，因此減少手術創傷，降低術后應激性及感染性炎癥反應，有利于患者術后快速康復。臨床上除了根據患者的體征和癥狀，還可根據生化指標評價術后炎癥反應的程度。本研究選取C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為觀察指標，回顧性分析73例行肺癌根治術患者的臨床資料，比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡術后患者炎癥反應程度的差別。

1　對象與方法

1.1對象選取2014年6月-2015年9月在筆者科室行肺癌根治術(肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃)的患者73例，根據手術方式的不同分為單孔組和三孔組。單孔組43例，男性31例，女性12例，年齡(52±19.2)歲(33～76歲)；三孔組30例，男性19例，女性11例，年齡(53.6±18.1)歲(38～79歲)。2組患者的性別、年齡、體質量、具體術式、術前合并癥、術后病理類型及TNM分期等一般資料比較差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

入選標準：術前擬診為cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌；既往無胸部手術史和嚴重外傷史；心肺功能可耐受肺葉切除術；術前合并癥得到有效控制。排除標準：術前存在心肝腎功能差或腫瘤遠處轉移等明顯手術禁忌證；中央型肺癌侵犯主支氣管、肺門等重要結構；術后病理分期Ⅲa期以上；術后住院時間超過2周。術前存在肺部或其他部位炎癥的患者經消炎、霧化等積極抗感染治療后，若癥狀消失，各項指標恢復正常，則仍納入研究。

表1　2組患者臨床資料對比

表中數據，除年齡、體質量、身高，余為n.

1.2手術方法麻醉方式為靜吸復合麻醉,雙腔氣管插管,單肺通氣，健側90°臥位。單孔組切口取腋前線至腋中線第4或第5肋間，長約3.5～4 cm，置入切口保護套。三孔組選取腋中線第7肋間為觀察孔，長約1 cm；腋前線第3或第4肋間為主操作孔，長約2 cm；腋后線第8肋間為副操作孔，長約1 cm，置入不同規格的Trocar。手術全程在監視器下以腔鏡器械操作。本研究中的病例術前均未經病理明確診斷，病灶位于肺葉周邊者先行楔形切除，快速冰凍病理報告，若為非小細胞肺癌，則繼續完成標準的肺葉切除并清掃縱隔淋巴結；若病灶靠近肺葉中央無法楔形切除者，則直接行標準的肺葉切除術，快速冰凍病理報告，病灶若為惡性腫瘤，則繼續完成縱隔淋巴結清掃術。肺動、靜脈和支氣管的處理順序和具體步驟同傳統三孔全胸腔鏡肺葉切除[4]。術后放置胸腔閉式引流管1根，腋后線第7或8肋間放置“艾貝爾”引流管1根。手術由同一團隊的固定人員實施，降低因手術技巧和習慣不同而造成的出血量及手術時間等差異導致的結果偏差。

1.3觀察指標患者均于術前1 d及術后1，3，5 d分別抽取外周靜脈血，EDTA抗凝，采血30 min內，在4 ℃下3 000 r/min離心20 min。于-20 ℃冰凍保存，采用酶聯免疫法測定CRP水平，電化學發光法測定PCT水平。

2　結　果

2.1術后一般情況73例患者均在全胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸或增加切口。單孔組與三孔組的術中失血量、術后引流總量、術后胸管留置時間比較差別均無統計學意義。根據術后體溫、血常規、胸部X片等臨床征象，臨床診斷為術后肺部感染的發生率分別為單孔組14.0%(6/43)和三孔組13.3%(4/30)，差別無統計學意義；而手術時間和術后第1～5天疼痛視覺模擬評分(VAS)平均值差別具有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.2手術前后CRP和PCT變化趨勢2組患者術前1d的CRP和PCT血清濃度差別無統計學意義(P>0.05)，術后1，3，5d的血清CRP和PCT濃度均較術前明顯升高(P<0.05)，且單孔組的血清CRP和PCT濃度在各時間點均低于三孔組(P<0.05，表3)。

表2　單孔組和三孔組患者相關指標的比較

VAS：術后第1～5天疼痛視覺模擬評分.與單孔組比較，☆：P<0.05.

表3　單孔組和三孔組患者血清CRP及PCT的水平變化

CRP:C反應蛋白； PCT:降鈣素原.與術前1 d比較，△：P<0.05；與單孔組比較，☆：P<0.05.

3　討　論

隨著微創外科理念在胸外科領域的快速發展及胸腔鏡器械的推陳出新，胸外科手術不斷追求精細化、微創化，實踐著“精準醫療，快速康復”的醫學理念。現代胸腔鏡技術由最初的胸腔鏡輔助小切口，過渡到三孔(triple-port)或兩孔(double-port)全胸腔鏡，鮑熠等于2013年末報道了5例電視輔助胸腔鏡肺葉切除術[5]。目前多孔胸腔鏡技術已得到廣泛普及。近年來，單孔胸腔鏡手術在臨床上逐漸發展起來。與原有的多孔胸腔鏡手術對比，單孔手術的操作孔選在腋前線與腋中線之間，根據患者的體型、目標病灶的位置選取第4或第5肋間。同時取消了腋后線的副操作孔和腋中線的觀察孔，具有術后創傷小、疼痛輕、更美觀等優點，患者易于接受。2014年，本課題組報道了單孔全胸腔鏡肺葉切除治療20例非小細胞肺癌的初步經驗，是國內較早開展和報道單孔全胸腔鏡手術的單位之一[6]。

“肺葉切除加系統性縱隔淋巴結清掃術”是肺癌根治的標準術式，但同時會對機體造成較大創傷。所以，在保證手術安全、有效的前提下，盡量減小手術創傷是現代外科學的發展方向[7]。胸外科手術可引起機體發生炎癥反應，常累及肺部，在肺葉切除術中更為多見，一般情況較差的患者，嚴重時甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征。據報道，相比傳統開胸手術，胸腔鏡肺葉切除術后患者炎癥反應更輕[8]。而單孔胸腔鏡手術相對于多孔胸腔鏡手術，能否進一步減輕患者術后的炎癥反應，使患者早期恢復，成為胸部微創外科關注的熱點。

肺癌根治手術后，患者由于傷口疼痛懼怕咳嗽，使痰等分泌物沉積在肺中，導致術后肺部感染性炎癥的發生發展。單孔胸腔鏡技術在傳統微創手術的基礎上，進一步減少手術切口，不僅降低了機體的應激性炎癥反應，也減少了周圍環境中細菌入侵的機會。由于疼痛減輕，患者可以更加有效地咳嗽咳痰，充分排盡肺部分泌物和滲血，降低了肺部感染的發生率和嚴重程度。同時，更小的創傷，對機體免疫功能的干擾越小，更有利于機體對外來菌或定植菌的防御。CRP由肝臟合成，當機體處于炎癥、感染、組織損傷時，在細胞因子作用下合成增多，是機體非特異性免疫機制的一部分，CRP的水平客觀反應了手術應激反應對機體的損傷程度[9]。PCT是降鈣素的前體，由細菌脂多糖誘導產生，在細菌、真菌感染、全身膿毒血癥中，PCT對感染的評價和預測具有很高的診斷價值[10]。有研究表明，機體發生局部感染時，PCT水平升高，且與感染的嚴重程度呈正相關，具有很好的敏感性和特異性[11]。本研究結果顯示，2組患者術前1 d的CRP和PCT無明顯差異，術后1 d，2組的CRP和PCT水平均較術前增高，說明2種術式對機體都造成損傷，且導致了不同程度的應激性或感染性炎癥反應。單孔組患者CRP和PCT在術后1，3，5 d的水平均低于三孔組，并且血清CRP濃度在術后5 d回落至接近術前1 d的水平。說明單孔胸腔鏡手術對患者機體損傷較輕，同時炎癥反應程度也更低。

現有的臨床實踐表明，有開放手術或三孔胸腔鏡手術經驗的胸外科醫生，經過若干例的適應性訓練，掌握單孔操作獨有的技巧后，該術式不失為一個安全有效的微創手術新方法。對于老年肺癌患者，隨著年齡增長和身體機能的衰退，手術的耐受能力下降，術后更容易發生肺部感染等并發癥，腫瘤細胞也更容易發生轉移[12]。因此，以盡量小的手術創傷，達到滿意的治療效果，提高患者術后的生活質量，是每一位胸外科醫師的奮斗目標，也是現代醫學的發展趨勢。本研究認為，單孔全胸腔鏡下行肺癌根治術(肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃)對減輕術后炎癥、快速康復具有一定的積極作用。

[1]Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F,etal. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].SurgLaparoscEndosc, 1992,2(3):244-247.

[2]Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resection[J].AnnThoracSurg, 2004,77(2):726-728.

[3]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J,etal. Single-port video assisted thoracoscopic lobectomy [J].ThoracSurgClin, 2010,20(3):365-369.

[4]吳維棟, 陳椿, 林若柏, 等. 全胸腔鏡肺葉切除術32例報告[J]. 福建醫科大學學報, 2010,44(1):49,66.

[5]鮑熠, 周逸鳴, 楊信, 等. 全胸腔鏡下肺葉切除術5例[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013,28(8):493-494.

[6]朱勇, 梁明強, 吳維棟, 等. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的初步探索[J]. 福建醫科大學學報, 2014,48(6):382-384.

[7]Cai Y X, Fu X N, Xu Q Z,etal. Thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy in stage Ⅰ non-small cell lung cancer:a meta-analysis[J].PLoSOne, 2013,8(12):e82366.

[8]劉懿, 陳鋼, 周清華, 等. 胸腔鏡早期周圍型肺癌根治術對患者術后炎性反應狀態的影響[J]. 中國肺癌雜志, 2014,17(10):730-733.

[9]Tschaikowsky K, Hedwig Geissing M, Braun G G,etal. Predictive value of procalcitonin, interleukin-6, and c-creative protein for survival in postoperative patients with severe sepsis[J].CritCare, 2011,16(1):54-64.

[10]Karlsson S, Heikkinen M, Pettila V,etal. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study[J].CritCare, 2010,14(6):R205.

[11]樊海燕. 降鈣素原在感染性疾病中的應用價值[J]. 現代中西醫結合雜志, 2015,24(1):89-91.

[12]姜镕, 馬春華, 朱子龍, 等. 腦脊液循環腫瘤細胞檢測在非小細胞肺癌腦膜轉移診斷中的應用[J]. 中國現代神經疾病雜志, 2014(8):704-707.

(編輯:何佳鳳)

Comparison of the Level of C-reactive Protein and Procalcitonin in Radical Surgery of Lung Cancer by Uniportal and Triple-port VATS at Postoperation

LIN Jianfeng, ZHENG Wei, ZHU Yong, GUO Chaohui, CHEN Chun

Department of Thoracic Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo investigate the superiority of uniportal VATS in postoperative recovery by comparing the difference in body inflammatory reaction between uniportal and triple-port VATS.MethodsSeventy-three patients with non-small cell lung cancer who underwent lobectomy by VATS were divided into two groups based on the operation method.43 patients in uniportal VATS group, and 30 patients in triple-port VATS group.Then the level of serum C-reative protein(CRP)and procalcitonin(PCT) at 1-day before operation and 1-day, 3-day, 5-day after operation were measured and the results between the two groups were analysed.ResultCompared to the triple-port group,the level of serum CRP and TCP in the Uniport group were significantly lower after operation.ConclusionUniportal VATS can probably alleviate the inflammatory responses postoperatively of patients undergoing radical surgery of lung cancer.

thoracoscopes; thoracoscopy; carcinoma, non-small-cell lung; inflammation; thoracotomy; lung neoplasms/surgery; postoperative period

2015-11-25

福建醫科大學 附屬協和醫院胸外科，福州350001

林劍鋒(1988-)，男，住院醫師，醫學博士

陳椿. Email: chenchun0209@163.com

R443.8；R655；R730.26；R734.2

A

1672-4194(2016)02-0112-04