影響早期宮頸癌術(shù)后放療的預(yù)后因素及生存質(zhì)量分析

何　清, 張緯建

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影響早期宮頸癌術(shù)后放療的預(yù)后因素及生存質(zhì)量分析

何清, 張緯建

目的回顧性分析早期宮頸癌手術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)和三維適形放療(3D-CRT)治療的預(yù)后及生存質(zhì)量情況，探討IMRT能否提高早期宮頸癌術(shù)后患者的治療增益比。方法收集148例國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為ⅠB～ⅡA期具有不良預(yù)后因素的宮頸癌術(shù)后患者的臨床資料，其中IMRT組100例，3D-CRT組48例。采用單因素及多因素COX回歸分析各種影響預(yù)后因素；Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率；非參數(shù)-秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和成組t檢驗(yàn)比較2組患者生存質(zhì)量情況。結(jié)果IMRT組與3D-CRT組5年總生存率分別為85%和68%(P=0.005，P=0.012)；3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為85%和70%(P=0.042，P=0.039)。而盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0，1,≥2個(gè)5年生存率分別為90%，68%和43%(P=0.000，P=0.000)；3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為83%，71%和57%(P=0.003，P=0.013)。IMRT組在軀體功能、角色功能及1，3，5年的總體生存質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于3D-CRT組(P<0.05)。結(jié)論早期宮頸癌手術(shù)后患者輔助IMRT可降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，提高患者的生存質(zhì)量。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

宮頸腫瘤； 預(yù)后； 放射療法，適形； 放射療法，調(diào)強(qiáng)適形； 生活質(zhì)量

對(duì)于具有不良預(yù)后因素的早期宮頸癌(包括高危因素：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)；中危因素：腫瘤直徑≥4 cm、脈管內(nèi)癌栓、深肌層浸潤(rùn)),術(shù)后輔助放射治療，有助于降低盆腔復(fù)發(fā)率[1-2]。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)已廣泛運(yùn)用于各種惡性腫瘤的治療領(lǐng)域。除頭頸部、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外，宮頸癌IMRT的運(yùn)用占據(jù)第4位[3-4]。隨著治療技術(shù)水平的提高，早期宮頸癌患者將成為越來(lái)越多的長(zhǎng)期存活者。采用主觀評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)與健康相關(guān)的生存質(zhì)量，反映疾病及治療技術(shù)對(duì)患者心理、生理及社會(huì)功能等方面的影響，是臨床治療標(biāo)準(zhǔn)選擇的核心要素，一定程度上也是影響預(yù)后的因素[5-8]。本研究擬通過(guò)分析早期宮頸癌患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，以指導(dǎo)術(shù)后輔助放療技術(shù)的選擇。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集2007年7月-2015年2月在筆者醫(yī)院放療科收治的148例國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)臨床分期為ⅠB～ⅡA期的宮頸癌術(shù)后患者，年齡(48.04±9.05)歲(29～82)歲。其中IMRT組100例，三維適形放射治療(3D imensional comformal radiation therapy,3D-CRT) 組48例。ⅠB1期23例，ⅠB2期49例，ⅡA期76例；術(shù)后病理為鱗狀細(xì)胞癌122例，腺癌18例，其他8例(包括腺鱗癌7例，小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例)；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的113例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1個(gè)的18例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥2個(gè)的17例(表1)。

表1　148例患者臨床資料

IMRT：術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療；3D-CRT：三維適形放療.

1.2儀器模擬激光定位系統(tǒng)(Dorado3，德國(guó)LAP公司)；16排螺旋CT機(jī)(日本Toshiba 公司)；治療計(jì)劃系統(tǒng)(ADAC Pinnacle9.0，荷蘭Philips公司)；直線加速器(600C/D型6MV-X線,美國(guó)Varian公司)。

1.3方法

1.3.1化療所有患者均未采用同期放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)，其中放療后配合輔助化療54例，未行輔助化療94例?；?個(gè)周期，化療方案：(紫杉醇135 mg/m2，靜脈滴注d1+順鉑40 mg靜脈滴注d1～d3)Q4W。

1.3.2放療技術(shù)定位前要求患者排空直腸，充盈膀胱?；颊哐雠P位，平躺在體部固定板上，雙手交叉抱肘關(guān)節(jié)放至前額部；雙腿自然平放。暴露范圍：上腹部至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。應(yīng)用博達(dá)神州熱塑型網(wǎng)狀體膜進(jìn)行體位固定。在真骨盆處，體表上的3個(gè)交叉點(diǎn)用金屬鉛點(diǎn)標(biāo)記，并用記號(hào)筆標(biāo)出CT掃描中心點(diǎn)。掃描前2 h口服造影劑(76%泛影葡胺20 mL稀釋于1 000 mL飲用水中)，掃描時(shí)陰道內(nèi)放置標(biāo)記物以標(biāo)記陰道殘端位置。CT掃描范圍自第1腰椎上緣到坐骨結(jié)節(jié)下緣下3～5 cm，掃描層厚4 mm。根據(jù)ICRU62號(hào)報(bào)告，靶區(qū)包括：臨床靶體積(clinical target volume，CTV)、計(jì)劃靶體積(planning target volume，PTV)、危及器官(organs at risk，OAR)。其中CTV包括原瘤區(qū)、宮旁、上段陰道及髂總、髂內(nèi)、髂外、骶前和閉孔淋巴引流區(qū)。CTV在所有方向外放0.5 cm形成計(jì)劃靶體積(planning target volume,PTV)。危及器官包括：直腸、膀胱、小腸、骨盆(雙側(cè)髂骨翼、恥骨、坐骨、骶尾骨)、雙側(cè)股骨頭。根據(jù)靶體積劑量、危及器官的限制劑量設(shè)置放射野及權(quán)重。PTV總劑量45～50.4 Gy，分次劑量1.8～2.0 Gy/次。IMRT設(shè)計(jì)5野，3D-CRT放療為盒式4野，均要求95%等劑量曲線覆蓋PTV，靶區(qū)最大及最小劑量不超過(guò)處方劑量±10%。95%以上的PTV達(dá)到處方劑量，無(wú)劑量冷點(diǎn)。所關(guān)注的危及器官無(wú)劑量熱點(diǎn)。熱點(diǎn)劑量不超過(guò)處方劑量的110%。危及器官的受照劑量限制要求：直腸V45<40%，膀胱V45<30%，小腸V45<20%，骨盆V40<30%，雙側(cè)股骨頭V30<25%。

1.3.3觀察指標(biāo)總生存時(shí)間定義為：從患者手術(shù)后到死亡的時(shí)間；存活的患者為從手術(shù)后到隨訪截止日期。無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間定義為：從患者手術(shù)后到腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。隨訪148例，隨訪截止至2015年2月28日。放療結(jié)束后的2年內(nèi)，每3月隨訪1次，2年之后每6月隨訪1次，5年后每1年隨訪1次。

1.3.4生存質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查登錄歐洲癌癥研究與治療組織(european organisation for research and treatment of cancer，EORTC)官方網(wǎng)站，注冊(cè)并通過(guò)電子郵件申請(qǐng)獲得生存質(zhì)量核心量表中文版(quality of life core questionaire，QLQ-30 V3.0)；生存質(zhì)量測(cè)量表之宮頸癌模塊中文版(qality of life core questionaire，cervix cancer module，QLQ-CX24)。EORTC QLQ-30問(wèn)卷部分共有30道題目，包括：功能方面(軀體功能、角色功能、情緒、認(rèn)知功能、社會(huì)功能)、腫瘤相關(guān)癥狀和總體生存質(zhì)量方面的題目。EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷部分共有24道題目，包括：宮頸癌特有癥狀、自身形象及性生活質(zhì)量方面的題目。

1.3.5EORTC QLQ-30及EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷的評(píng)分計(jì)算先由患者對(duì)2份問(wèn)卷的54道題目進(jìn)行自主評(píng)分，然后由放療科專業(yè)人員對(duì)每套問(wèn)卷的自評(píng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行整理和計(jì)算。EORTC QLQ-30問(wèn)卷的評(píng)分計(jì)算：根據(jù)EORCT建議的線性公式進(jìn)行計(jì)算得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)(表2)。

表2　生存質(zhì)量評(píng)分計(jì)算公式

S：分?jǐn)?shù)；RS：原始分?jǐn)?shù)；I:每道題目原始分?jǐn)?shù)；range:相應(yīng)項(xiàng)目的值域.

每道題的原始分值1～4分，將患者的自主評(píng)分分別帶入以上公式進(jìn)行計(jì)算，得出相應(yīng)的分值。求得功能及總體生存質(zhì)量的分值越高表示生存質(zhì)量越好。而癥狀評(píng)分，原始分值越高表示生存質(zhì)量越差。為方便統(tǒng)計(jì)，本研究用100分減去所得數(shù)值，得出相應(yīng)的癥狀評(píng)分。因此所有分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷的評(píng)分計(jì)算：將所有患者的自評(píng)分?jǐn)?shù)按照癥狀的“有”或“無(wú)”進(jìn)行分組，即：1分為“無(wú)”，2分及以上為“有”。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。對(duì)潛在預(yù)后采用單因素Log-Rank檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率。對(duì)EORTC QLQ-30和EORTC QLQ-CX24評(píng)分結(jié)果分別采用Wilcoxon rank sum檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，比較2組的生存質(zhì)量情況。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1影響預(yù)后因素分析放療技術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響早期宮頸癌術(shù)后患者5年生存率及3年復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素。其中，IMRT組100例，死亡9例(9.0%)，復(fù)發(fā)17例(17.0%)；3D-CRT組48例，死亡11例(22.9%)，復(fù)發(fā)14例(29.2%)；IMRT組優(yōu)于3D-CRT組(P<0.05)。而不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的生存時(shí)間及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間分布也不同。無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者113例，死亡9例(7.9%)，復(fù)發(fā)18例(15.9%)；盆腔淋巴結(jié)1個(gè)轉(zhuǎn)移者18例，死亡4例(22.2%)復(fù)發(fā)5例(27.8%)，≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者17例，死亡7例(41.2%)，復(fù)發(fā)8例(47.1%)。無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者優(yōu)于有轉(zhuǎn)移者，且淋巴結(jié)僅1個(gè)轉(zhuǎn)移者優(yōu)于≥2個(gè)轉(zhuǎn)移者(P<0.05，表3，4)。

表3單因素分析148例患者臨床特點(diǎn)對(duì)總生存時(shí)間及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的影響

Tab 3Univariate analysis of clinical characteristics of 148 patients impact on overall survival time and relapse-free survival time

2.2生存分析148例中，復(fù)發(fā)31例(20.9%)，死亡20例(13.5%)；5年生存率為85%；2,3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為84%和79%。復(fù)發(fā)部位主要是盆腔。死亡原因主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)后未控(11例)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(9例)。其中IMRT組2，3及5年生存率分別為99%，96%和85%；3D-CRT組為93%，77%和68%。IMRT組1，2及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為98%，89%和85%；3D-CRT組為1，2及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為80%，73%和70%。IMRT組5年生存率及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率優(yōu)于3D-CRT組(P<0.05)。而盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0，1，≥2個(gè)的5年生存率分別為90%，68%和43%(P=0.000)；3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為83%，71%和57%(P=0.03)。

2.3EORTC QLQ-30問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果通過(guò)電子郵件、信訪、電話隨訪及門診隨訪的方式對(duì)148例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共有82例完成。其中IMRT組55例，3D-CRT組27例。IMRT組在軀體功能、角色功能及1，3，5年總體生存質(zhì)量方面的評(píng)分優(yōu)于3D-CRT組(P<0.05)；在癥狀方面如氣促、疲倦、惡心、嘔吐、腹瀉，3D-CRT組較IMRT組更為突出(P<0.05)；而IMRT組治療花費(fèi)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較3D-CRT組重(P=0.027)；余差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5，6)。

2.4EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果在宮頸癌19項(xiàng)特有的癥狀方面如：腹痛、大便失禁、血便、尿痛、潮熱出汗、外陰部不適等，IMRT組較少出現(xiàn)潮熱出汗的癥狀，而外陰部不適表現(xiàn)較3D-CRT組明顯(P<0.05)，余差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表7)。

2.5性生活比較2種放療技術(shù)對(duì)患者性生活質(zhì)量的影響比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表8)。

表4多因素分析148例患者臨床特點(diǎn)對(duì)總生存時(shí)間及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的影響

Tab 4Analysis of the clinical features of 148 patients impact on overall survival time and relapse-free survival time of multivariate

表5　2組EORTC QLQ-30問(wèn)卷評(píng)分比較

IMRT：術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療；3D-CRT：三維適形放療.

表6　2組總體生存質(zhì)量評(píng)分

IMRT：術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療；3D-CRT：三維適形放療.

表72組EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷評(píng)分

Tab 7Comparison of two groups EORTC QLQ-CX24 questionnaire score

IMRT：術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療；3D-CRT：三維適形放療.

表8　2組性生活情況的比較

IMRT：術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療；3D-CRT：三維適形放療.

3　討　論

針對(duì)具有不良因素的早期宮頸癌術(shù)后患者，本研究分析了各種可能影響預(yù)后的因素。結(jié)果顯示：IMRT組5年生存率及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均為85%，優(yōu)于3D-CRT組，與Folkert等研究結(jié)果相仿[9]。而不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的5年生存率及3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分布不同，無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組優(yōu)于有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，而淋巴結(jié)僅1個(gè)轉(zhuǎn)移組優(yōu)于2個(gè)及以上轉(zhuǎn)移組。Kasuyai G等研究結(jié)果為：早期宮頸癌伴有1個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為71%，優(yōu)于有2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的(58%)和≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的(51%)(P<0.05)[10]。本研究中，1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為68%，但≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為43%，較其下降，考慮Goro等研究中的病例均采用術(shù)后CCRT模式[10]，故5年生存率高。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(national cancer institute，NCI)已將以順鉑為基礎(chǔ)的CCRT列為高危早期宮頸癌和局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究報(bào)道：FIGO分期ⅠB1～ⅡB期宮頸癌術(shù)后患者中，具有高危因素或≥2個(gè)中危因素的，采用CCRT的治療模式，有助于提高預(yù)后[11]。然而化療亦有毒副反應(yīng)，Valec等報(bào)道CCRT較單純放療血液學(xué)毒性反應(yīng)明顯增加，3度以上骨髓抑制為單純放療的2～10倍[12]。本研究中，148例患者均未采用CCRT的治療模式，而5年總生存率及2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均在80%以上。其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個(gè)的5年生存率下降為43%。因此根據(jù)個(gè)體化治療原則，對(duì)于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個(gè)者可采用CCRT，以期獲得更好的療效。

從生存質(zhì)量角度分析，通過(guò)EORTC QLQ-30生存質(zhì)量及EORTC QLQ-CX24宮頸癌模塊問(wèn)卷調(diào)查，分析2組放療后生存質(zhì)量的差別。Cai等已對(duì)中文版問(wèn)卷的可信度和效度進(jìn)行驗(yàn)證，表明中文版的EORTC QLQ-30和EORTC QLQ-CX24問(wèn)卷可作為一個(gè)可靠和有效的臨床研究工具來(lái)研究中國(guó)宮頸癌患者的生存質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示：在EORTC QLQ-30生存質(zhì)量問(wèn)卷部分，IMRT組放療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉、疲倦、氣促的癥狀較3D-CRT組輕，導(dǎo)致的結(jié)果是軀體功能、角色功能及總體生存質(zhì)量要優(yōu)于3D-CRT組。Vaz和Ahlberg等研究結(jié)果也證實(shí)此觀點(diǎn)[14-15]。在EORTC QLQ-CX24宮頸癌模塊問(wèn)卷部分，IMRT組潮熱出汗的更年期癥狀較3D-CRT組輕(P<0.05)，考慮該結(jié)果除了放射靶區(qū)及放療劑量的影響外，還與手術(shù)方式有關(guān)，對(duì)此還需做進(jìn)一步分層分析。而更年期癥狀將會(huì)影響患者性生活的滿意度[16]。在外陰部不適反應(yīng)方面，IMRT組較3D-CRT組明顯，但2種放療技術(shù)造成患者性生活質(zhì)量的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于放療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，IMRT組較3D-CRT組顯著,符合實(shí)際情況，但不影響患者的情緒及社會(huì)功能，與Magorzata等研究結(jié)果相符[17]。然而隨著時(shí)間的推移，放療導(dǎo)致的副反應(yīng)將更加明顯，例如淋巴水腫、性功能及陰道功能等，存活15年的患者較存活10年及5年的明顯[18]。因此，本研究還需根據(jù)患者生存時(shí)間做縱向分析，并采用前瞻性研究，以進(jìn)一步考量放療對(duì)早期宮頸癌患者生存質(zhì)量的影響。

癌癥治療的兩個(gè)主要目標(biāo)：一是治愈或延長(zhǎng)生存時(shí)間，二是改善生存質(zhì)量[19]。關(guān)于宮頸癌患者生存質(zhì)量的研究非常重要，可用于確定宮頸癌的治療效果，還是協(xié)助指導(dǎo)有關(guān)進(jìn)一步治療決策的有用工具[20]。具有不良預(yù)后因素的早期宮頸術(shù)后患者，輔助IMRT與3D-CRT比較：IMRT提高了局部控制率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，獲得較好的總體生存質(zhì)量。因此IMRT可作為早期宮頸癌術(shù)后輔助放療的理想選擇。

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(編輯:張慧茹)

Analysis of Prognosis and Quality of Life of 148 Patients with Early Cervical Cancer after Surgery and Postoperative Radiation Treatment

HE Qing, ZHANG Weijian

Department of Radiotherapy, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

ObjectiveTo retrospectively analyze the quality of life and prognosis of early stage postoperative cervical cancer patients who received intensity-modulated radiotherapy (IMRT) or three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT), so as to explore if IMRT could improve the therapeutic gain ratio of these patients.Methods148 postoperative cervical cancer cases, with International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stagesⅠB～ⅡA and poor prognostic factors, were collected.Of all 148 cases, 100 underwent postoperative IMRT, 48 underwent postoperative 3D-CRT.Univariate regression analysis were performed to assess the prognosis factors.All patients overall survival (OS) and relapse-free survival (RFS) were calculated by Kaplan-Meier test.Quality of life between the two groups were compared with Wilcoxon rank sum test and χ2test.Results5-year OS were 85% and 68% for IMRT group and 3D-CRT group respectively (P=0.005); 3-year RFS were 85% and 70% (P=0.042) respetively.5-year OS for the numbers of pelvic lymph node metastasis of 0, 1, 2 and more, were 90%, 68%, 43% respectively (P=0.000)；3-year RFS were 83%,71%,57% (P=0.003) respetively.Quality of life for the IMRT group surpassed that for the 3D-CRT group (P=0.03), in terms of physical function, role function and overall quality of life.ConclusionsIMRT compared with 3D-CRT can reduce the recurrence rate, improve the overall survival rate and quality of life for the early stage postoperative cervical cancer patients with poor prognostic factors.The pelvic lymph node metastasis is a significant prognostic factor for OS and RFS of these patients.

uterine cervical neoplasms； prognosis； radiotherapy, conformal； radiotherapy, intensity-modulated； quality of life

2015-11-07

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院放療科，福州350005

何清(1978-)，女，主治醫(yī)師

張緯建. Email:zwj9090@126.com

R619.2； R730.55； R737.33； R739.9； R815

A

1672-4194(2016)02-0107-06