增液承氣湯加減保留灌腸佐治術(shù)后粘連性腸梗阻（氣滯血瘀證）的療效觀察

劉 瑩 甄文劍 王雅瓊（河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

增液承氣湯加減保留灌腸佐治術(shù)后粘連性腸梗阻（氣滯血瘀證）的療效觀察

劉 瑩 甄文劍 王雅瓊
（河北省邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺 054000）

目的 觀察增液承氣湯加減保留灌腸輔助治療術(shù)后粘連性腸梗阻（AIO）（氣滯血瘀證）患者的臨床療效。方法 86例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各43例。兩組均給予保守治療，治療組加用增液承氣湯加減保留灌腸治療。兩組均治療至梗阻完全解除。結(jié)果 治療后，治療組腹痛腹脹消失時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療結(jié)束后，兩組C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α與白介素-6等炎性因子指標(biāo)與治療前比較均改善 （均P＜0.01），且治療組指標(biāo)改善優(yōu)于對照組 （均P＜0.01）。治療組的治愈率86.04%優(yōu)于對照組的59.52%（P＜0.01）。結(jié)論 采用增液承氣湯加減保留灌腸治療AIO（氣滯血瘀證）患者在攻里通下的同時注重養(yǎng)陰生津，能減輕因梗阻造成的炎性反應(yīng)程度，可促進胃腸功能恢復(fù)。

粘連性腸梗阻 增液承氣湯 炎性因子 灌腸

粘連性腸梗阻（AIO）是指腹部手術(shù)或炎癥后產(chǎn)生腸管間粘連及腹壁與腸管間粘連的病理狀態(tài)，如遇暴飲暴食、寒冷等誘因刺激時腸內(nèi)容物不能順利通過粘連處，引發(fā)停止排氣排便、嘔吐、腹痛、腹脹等臨床癥狀。AIO約占各類腸梗阻的40%～60%，嚴重時可導(dǎo)致腸壞死、彌漫性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡［1］。手術(shù)是治療AIO效果肯定的手段，但術(shù)后引發(fā)的新粘連易誘發(fā)梗阻再次發(fā)生，目前除絞窄性腸梗阻外多采用保守治療。保守治療多采取減輕胃腸道負擔(dān)、靜脈營養(yǎng)支持、抑制胃腸液分泌等方法治療，待梗阻處腸管水腫消退，粘連松解，胃腸道功能自行恢復(fù)，存在治療時間長、費用高、癥狀反復(fù)發(fā)作的缺點。中醫(yī)學(xué)認為六腑以通為順，歷代醫(yī)家對胃腸功能性疾病具有獨到的見解和治療方案，文獻報道單純保守治療AIO成功率43% ～76%，中醫(yī)藥參與后治療成功率達90%以上［2］。本研究針對AIO（氣滯血瘀證）患者采用增液承氣湯加減保留灌腸輔助治療，觀察其治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《外科學(xué)》中AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，中醫(yī)診斷符合田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“腹痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，辨證為氣滯血瘀證［5-6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIO診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證；年齡38～52歲，病程≤72 h；既往存在腹部手術(shù)史；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：除氣滯血瘀證外其他證型AIO；麻痹性、絞窄性等其他類型腸梗阻；存在惡性腫瘤、其他器官嚴重感染及肝腎等重要臟器功能不全者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差未能完成治療者；治療10 d內(nèi)病情惡化需中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2013年6月至2015年5月邢臺市第三醫(yī)院住院治療的AIO（氣滯血瘀證）患者86例，采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組各43例。治療組男性26例，女性17例；平均年齡（42.25±4.12）歲；平均病程（22.53±5.34）h；胃腸手術(shù)19例，肝膽手術(shù)13例，盆腔手術(shù)11例。對照組男性25例，女性18例；平均年齡（43.32±4.26）歲；平均病程（23.28±5.61）h；胃腸手術(shù)18例，肝膽手術(shù)12例，盆腔手術(shù)13例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予外科常規(guī)保守治療，給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓減輕胃腸道負擔(dān)，給予生長抑素持續(xù)靜點抑制消化液分泌，給予靜脈營養(yǎng)支持，38℃肥皂水100 mL低壓灌腸，每日2次，如外周血白細胞高于正常給予頭孢呋辛鈉靜點抗炎治療。治療組另加用增液承氣湯加減保留灌腸：玄參30 g，麥冬25 g，生地黃25 g，大黃9 g（后下），芒硝6 g（沖化）。腹脹重者加枳實、厚樸各6 g，腹痛甚者加甘草、芍藥各6 g。每日1劑，自動煎藥機濃縮煎至200 mL分2袋包裝備用。灌腸方法：患者取左側(cè)臥位，臀部稍墊高，首次灌藥前給予溫肥皂水清潔灌腸，取一次性直腸給藥導(dǎo)管（揚州市永安醫(yī)療器械有限公司15 cm）充分潤滑后置入肛門約13 cm，將藥液100 mL恒溫箱加溫至38℃左右，注射器緩慢低壓注入，注入時間不少于10 min，每日2次，灌腸后臥床休息使藥液在直腸保留2 h左右。兩組患者均治療至恢復(fù)排氣排便，腹平片無液氣平，進流食3 d梗阻無復(fù)發(fā)時停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀指標(biāo)：記錄兩組腹痛腹脹消失時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間等指標(biāo)。2）炎性因子指標(biāo)：記錄治療前及治療結(jié)束后次日血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）的水平，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由上海希亞克診斷用品有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻［7］擬定。痊愈：腹部癥狀完全消失，胃腸功能恢復(fù)正常，進半流食后無不適。好轉(zhuǎn)：腹部癥狀部分消失，胃腸功能基本恢復(fù)，進半流食后存在腹脹、間斷性腹痛等癥狀。無效：治療10 d后，腹部癥狀無變化或加重，腹平片仍可見液氣平，需調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間及治療前后比較采用獨立樣本t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較 見表1。對照組1例患者脫落（依從性差拒絕保留灌腸治療）。治療后，治療組在腹痛腹脹消失時間、首次排便時間、首次進食時間、住院時間等指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.01。

組別 首次進食時間住院時間治療組 5.16±2.08△9.32±2.16△對照組 7.43±2.34 11.45±3.23 n 43 42腹痛腹脹消失時間 首次排便時間3.32±2.35△4.51±2.38△5.74±2.46 6.53±3.25

2.2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較 見表2。治療結(jié)束后，兩組CRP、TNF-α與IL-6等炎性因子指標(biāo)均較治療前改善（均P＜0.01），且治療組指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示，治療組的治愈率優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 時間 IL-6（pg/mL）CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL）治療組 治療前 134.25±15.70 （n=43）治療后 52.35±12.65*△對照組 治療前 135.36±14.82 92.65±10.81 23.38±3.26 4.32±1.05*△6.14±1.38*△91.94±11.65 22.12±2.63 （n=42）治療后 88.62±13.65**9.63±1.27*13.15±2.64*

表3 兩組臨床療效比較n（%）

3 討 論

3.1 AIO的中醫(yī)病機及治療原則 中醫(yī)歷代文獻中并無AIO記載，臨床多依其癥狀可歸屬“腸結(jié)”“關(guān)格”范疇，中醫(yī)學(xué)認為六腑以通降下行為順，以滯澀上逆為病。腹部手術(shù)后，由于麻醉及金刃創(chuàng)傷損傷氣血，胃腸經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行失暢，如遇飲食不節(jié)，或勞累損耗氣血致推動無力，或情導(dǎo)不暢肝失疏泄，或受寒致寒凝氣滯，胃腸氣機通降失調(diào)，傳導(dǎo)失司，上下不通而產(chǎn)生痞、滿、燥、實等AIO諸證。治療多采用通里攻下之法而缺乏辨證施治的原則。大黃和芒硝等瀉下藥為常用之品，大黃苦寒峻瀉，易耗氣傷陰，損傷脾胃，導(dǎo)致機體津液不足，超量應(yīng)用（20 g左右）時刺激腸道產(chǎn)生頻繁的腸蠕動使腸壁的氧氣消耗增加，導(dǎo)致腸缺血癥狀加重［8］；芒硝的軟堅散結(jié)作用使腸道內(nèi)水分增加，會加重梗阻近端消化液的潴留，大量消化液潴留于第3間隙不能為機體利用，機體有效血容量減少，重要臟器灌注不足易產(chǎn)生功能衰竭。因此對AIO應(yīng)辨證施治，不應(yīng)一味通里攻下。AIO發(fā)生后，腸腑氣機運行失暢，郁于腸道，表現(xiàn)為脘腹脹悶或痛，因氣瘕攻動而作痛，脹滿隨矢氣而稍減；隨氣滯癥狀的發(fā)展，腸腑血脈運行瘀滯，表現(xiàn)為痛勢加劇，痛有定處，得溫不減，或可見腹中包塊；腸腑上下不通致津液輸布異常，水分郁于腸腔內(nèi)，陰液虧少表現(xiàn)為口渴而不欲飲，小便短赤，因此氣滯血瘀是AIO早期常見證型，治療應(yīng)在攻里通下的同時注意養(yǎng)陰生津。

3.2 炎性因子在AIO治療中的作用 炎性反應(yīng)貫穿于AIO全過程，腹部手術(shù)后炎性因子和炎性細胞促使腹膜大量纖維蛋白原滲出，形成纖維蛋白沉積后造成粘連。AIO發(fā)生后，梗阻以上部位腸黏膜屏障受到破壞，積存的腸內(nèi)容物導(dǎo)致內(nèi)毒素大量進入血液循環(huán)，誘發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，是導(dǎo)致膿毒血癥、腸管壞死的重要原因。抑制梗阻造成的炎性級聯(lián)反應(yīng)有助于梗阻解除和胃腸功能的恢復(fù)［9］。炎性因子CRP、TNF-α與IL-6等能準(zhǔn)確在評估機體炎性反應(yīng)的程度，CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，廣泛用于監(jiān)測急慢性炎癥的狀態(tài)，通常在炎癥刺激后24～48 h達到峰值，且隨著炎性的控制從血液中快速清除；TNF-α是參與炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要細胞因子，其升高程度與炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，持續(xù)或過多釋放可引起發(fā)熱、休克等癥狀；IL-6作為多效應(yīng)因子，是機體對組織損傷和感染所引起炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，與炎癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，是敏感反應(yīng)機體炎癥程度的重要指標(biāo)。炎性因子CRP、TNF-α與IL-6對監(jiān)測AIO炎性反應(yīng)的程度和轉(zhuǎn)歸具有重要意義［10］。

3.3 增液承氣湯治療AIO氣滯血瘀證的作用機理增液承氣湯源自清代吳瑭所著《溫病條辨》，具有壯水滋陰、瀉熱通便的功效，廣泛應(yīng)用于下之不通、脘腹脹滿等熱結(jié)陰虧證者。方中重用玄參苦咸而涼，啟腎水以滋陰潤燥，生地黃甘苦而寒，清熱涼血、養(yǎng)陰壯水，助玄參滋陰潤燥之功，以甘寒之麥冬養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)腸腑陰津，三藥均為質(zhì)潤多液之品，起到滋陰增液，清熱通便之功效，配以大黃瀉下攻積、清熱利濕，芒硝潤燥軟堅，瀉下通便，二藥均為苦寒攻下之品，起到泄熱通腑、軟堅潤燥之功效。腹痛甚者輔以甘草、芍藥緩急止痛，腹脹重者輔以厚樸、枳實行氣散結(jié)。全方攻補結(jié)合，通中有補，攻下而不傷其陰，潤燥而無戀邪之弊，以補藥之體助瀉藥之功效，腸腑不足之津液得增助積滯順流而下，腹脹癥狀隨腸腑氣機條達而消，腹痛癥狀隨氣血和暢而愈。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，由玄參、麥冬、生地黃等可調(diào)節(jié)細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，維持細胞內(nèi)外離子的正常運轉(zhuǎn)，維持細胞內(nèi)外液的平衡，在機體陰液損耗的情況下對腸粘黏細胞起到保護作用［11］，大黃有效成分大黃素等可改善腸道黏膜的血液循環(huán)，緩解黏膜的缺血缺氧狀態(tài)，從而減少腸源性內(nèi)毒素和細菌的移位，減少毒素對免疫系統(tǒng)的刺激防止機體發(fā)生過度的炎性反應(yīng)。張宏竹等［12］采用增液承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療惡性腸梗阻，發(fā)現(xiàn)患者腹痛腹脹緩解時間、禁食時間等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，認為增液承氣湯能修復(fù)胃腸黏膜屏障，增加胃腸蠕動，從而促進胃腸功能恢復(fù)。本研究中治療結(jié)束后治療組患者炎性因子水平明顯低于對照組，說明增液承氣湯在抑制機體炎性反應(yīng)和內(nèi)毒素移位方面發(fā)揮了積極的作用。

3.4 保留灌腸的操作注意事項 對于胃腸功能障礙的AIO患者而言，口服給藥必將加重胃腸道負擔(dān)，采用保留灌腸的方式藥物經(jīng)血運豐富的直腸黏膜直接吸收入血，從而達到有效的治療濃度。與口服給藥相比，保留灌腸藥物吸收量相對較小，藥物在直腸內(nèi)的保留時間與療效密切相關(guān)，保留時間越長，藥物的吸收量越大。藥物在直腸內(nèi)的保留時間與以下因素密切相關(guān)，1）藥液溫度：直腸的正常溫度為37.3℃左右，過低或過高的溫度將會刺激腸蠕動引發(fā)排便，減少藥液的保留時間［13］。2）直腸內(nèi)壓力：研究表明，當(dāng)直腸內(nèi)壓力＞7.3 kPa時即可引發(fā)排便反射［14］。3）給藥導(dǎo)管的直徑和插入深度：過粗過硬的給藥導(dǎo)管對直腸黏膜刺激性較大而引發(fā)排便，插入過長（＞20 cm）藥物將直接進入乙狀結(jié)腸而影響吸收效果［15］。4）體位：站立位時腹壓升高引發(fā)的直腸壓力升高從而引發(fā)排便反射。本研究中采用專用直腸給藥導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑為3 mm，長度為15 cm，管體尾部留有與注射器匹配接口，將藥液加溫至38℃與直腸溫度相似，減少了對直腸黏膜的刺激性，將藥物濃縮至100 mL，灌注時間不少于10 min，給藥后注意臥床休息防止直腸內(nèi)壓力過大或過快升高，采取以上措施后，患者直腸藥液保留時間均可達2 h以上。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.058

2016-02-20）