大黃牡丹湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床效果分析

邢佑美（山東省棗莊市中醫醫院，山東 棗莊 277100）

大黃牡丹湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床效果分析

邢佑美
（山東省棗莊市中醫醫院，山東 棗莊 277100）

目的 觀察大黃牡丹湯保留灌腸治療急性胰腺炎（AP）的治療效果。方法 101例患者按隨機數字表法分為研究組50例和對照組51例（最終納入統計50例），對照組采用常規治療聯合0.9%氯化鈉注射液保留灌腸，研究組采用常規治療聯合大黃牡丹湯保留灌腸。觀察兩組治療效果，以及兩組血淀粉酶、白細胞、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素 （IL）-6和IL-10水平變化。結果 研究組的總有效率88.00%優于對照組的64.00%（P＜0.05）。治療后5 d和7 d，兩組血淀粉酶和白細細胞水平與納入時比較均明顯下降（均P＜0.01），且研究組與對照組比較下降更明顯（均P＜0.01）。兩組TNF-α和IL-6水平與納入時比較均明顯下降，IL-10則升高（P＜0.01），且研究組與對照組比較更明顯（均P＜0.01）。結論 采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP可降低促炎癥因子和炎癥因子水平，提高抗炎癥因子，提高治療效果。

急性胰腺炎 大黃牡丹湯 保留灌腸 炎癥因子

急性胰腺炎（AP）發病率僅次于急性闌尾炎，主要病理生理表現為胰酶在誘因作用下激活，作用于胰腺組織導致自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應［1］。AP發病機制目前尚未完全闡明，但AP局部和全身炎癥均與炎癥介質的過度生成有關，炎癥介質在AP的發病中發揮著重要的作用已成為共識［2］。基礎研究［3］顯示，大黃牡丹湯可促進AP動物模型抗炎因子白細胞介素-10（IL-10）表達，抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達，并可通過抑制核因子κB（NF-κB）表達發揮抑制多種炎癥因子表達。但目前大黃牡丹湯治療AP隨機對照研究報道較少，臨床應用效果尚需要進一步研究。本研究中筆者采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP，探討大黃牡丹湯在AP中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）研究設計：本研究為隨機對照的前瞻性試驗，評價大黃牡丹湯對AP的治療效果及對AP并發癥發生率的影響，采用完全分配方案隱藏方法即順序編碼、密封、不透光信封，醫生在拆開信封前不知道患者分組情況。2）納入標準：有上腹部疼痛、發熱、惡性、嘔吐等癥狀體征，有血尿淀粉酶升高，B超、CT等提示胰腺腫脹，符合AP診斷標準［4］；首次確診為AP者；符合《中醫消化病診療指南》中瘀熱互結證的辨證標準［5］；發病后48 h內入院治療；年齡≥18歲但≤70歲，性別不限；患者肝腎無嚴重異常；患者對研究知情并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準并全程跟蹤。3）排除標準：有胃腸穿孔、膽道梗阻、腸梗阻等明確外科手術指征者；合并晚期惡性腫瘤患者；過敏體質或有藥物過敏史者；依從性差，不能配合研究者；孕期、哺乳期婦女；準備納入其它臨床研究者。4）剔除標準：不符合納入標準誤納入組者；患者要求退出者；研究中出現嚴重不良反應，需要中止研究者；研究中病情急性加重，需要改變治療方案者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2015年12月筆者所在醫院就診的AP患者102例，其中1例被剔除，剩余的101例患者采用簡單隨機化法分為研究組50例和對照組51例，研究組50例患者均納入最終統計，對照組1例治療后第2日強烈要求退出研究，共納入統計50例。研究組50例，男性26例，女性24例；年齡（36.38±14.05）歲；病程（20.14±6.18）h；白細胞（15.50± 2.14）×109/L；淀粉酶（1465±438）U/L；膽源性32例，酒精13例，暴飲暴食4例，其他因素4例；輕度AP （MAP）16例，中度AP（MSAP）29例，重度AP（SAP）5例。對照組50例，男性31例，女性19例；年齡（37.65± 13.14）歲；病程（21.42±5.49）h；白細胞（15.93±2.43）×109/L；淀粉酶（1408±541）U/L；膽源性28例，酒精14例，暴飲暴食6例，其他因素2例；MAP 13例，MSAP 30例，SAP 7例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎治療參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》中方案［4］，包括禁飲食，胃腸減壓，營養支持治療，糾正患者水/電解質紊亂，應用生長抑素、激素等，并適當采用對癥支持治療。對照組：在基礎治療的基礎上采用溫0.9%氯化鈉注射液100 mL保留灌腸，留置液體30 min，每日2次。研究組在基礎治療的基礎上，采用大黃牡丹湯保留灌腸，大黃牡丹湯組方：大黃10 g（后下），牡丹皮10 g，桃仁12 g，芒硝9 g，冬瓜子30 g。每日2劑，水煎濃縮至至200 mL，每次100 mL，保留灌腸30 min，每日2次。

1.4 觀察指標 1）癥狀體征：記錄患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及腹部壓痛、反跳痛等體征的恢復時間。2）實驗室檢查指標：監測患者血白細胞、淀粉酶的水平變化，觀察恢復正常的時間；入組后、治療開始后5 d、7 d抽取患者靜脈血，ELLISA法測定TNF-α、IL-10和白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒均購自盛世中方（北京）生物科技有限公司。

1.5 療效標準 參照《中醫消化病診療指南》中AP的治療標準［5］制定。按照主要癥狀、體征基本消失、實驗室檢查恢復等3項全部恢復為恢復標準，5 d內恢復為痊愈；7 d內恢復為顯效；10 d內為有效；超過10 d未恢復為無效。痊愈加顯效例數占總例數比例為總有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，組間不同時間點采用重復測量數據的方差分析。計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結果示，研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組白細胞、血淀粉酶水平比較 見表2。結果示，治療后5 d和7 d，兩組血淀粉酶和白細細胞水平與納入時比較均明顯下降（均P＜0.01），且研究組與對照組比較下降更明顯（均P＜0.01）。

表2 兩組血白細胞、血淀粉酶水平比較（±s）

表2 兩組血白細胞、血淀粉酶水平比較（±s）

與本組納入時比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 血淀粉酶（U/L） 血白細胞（×109/L）研究組 納入時 1408±541 15.93±2.43 （n=50） 第5日 316±105**△△8.43±1.08**△△第7日 105±32**△△7.28±1.81**△△對照組 納入時 1465±438 15.50±2.14 （n=50） 第5日 564±230**11.09±1.32**第7日 174±63**9.08±1.05**

2.3 兩組炎性因子水平比較 見表3。結果示，治療后5 d和7 d，兩組TNF-α和IL-6水平與納入時比較均明顯下降，IL-10則升高（均P＜0.01），且研究組與對照組比較更明顯（均P＜0.01）。

表3 兩組炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時間 TNF-α研究組 納入時 114.63±10.32 （n=50） 第5日 41.36±8.47**△△第7日 19.25±3.19**△△對照組 納入時 109.32±9.46 （n=50） 第5日 52.47±6.66**第7日 29.15±7.08**IL-6 IL-10 120.67±10.08 11.80±2.05 39.98±6.56**△△78.67±6.18**△△26.54±6.17**△△106.71±7.17**△△118.46±9.72 12.69±2.45 51.05±5.69**62.33±6.36**34.28±6.82**92.18±8.23**

3 討 論

中醫學無AP病名，依據其癥狀體征等可歸于“胃脘痛”“脾心痛”“胃心痛”和“腹痛”等范疇。近年來隨著中醫的發展，眾多中醫學者根據臨床實踐和病癥結合的原則，指出毒瘀互結是AP發生發展關鍵，認為“毒”是AP的基本病機，血瘀為病機演變的病理必然，AP發病的根本為毒瘀互結，治宜化瘀攻下、清熱解毒［6］。大黃牡丹湯出自中醫經典名著《金匱要略》，方由大黃、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁組成，方中大黃、牡丹皮可涼血逐瘀、蕩滌熱毒瘀滯，桃仁可活血破瘀，冬瓜仁具有清腸化濕、導滯排膿的功效，芒硝可軟堅散結，導熱下行，全方具化瘀攻下、清熱解毒之功效，是臨床上治療急腹癥的常用方劑［7］。現代研究［8］顯示，大黃牡丹湯可增加AP動物胰腺組織中的NO含量和iNOS活性，誘導胰腺腺泡細胞凋亡，酶原物質自腺泡細胞內轉移至腺泡細胞外，減輕AP的嚴重程度。大黃可抑制胰酶分泌，調控TNF-α、IL-6、IL-10水平，刺激腸蠕動，保護腸黏膜的完整性，還可刺激TGF-β1的表達，對胰腺細胞的修復和再塑有促進作用［9］。牡丹皮中的丹皮酚具有廣譜抗菌作用，并可抑制TNF-α、IL-6的水平［9］。桃仁提取物可降低AP模型動物小腸組織HMGB1 mRNA的表達和蛋白水平，保護AP動物模型的腸道粘膜，降低腸道黏膜通透性，還可降低TNF-α、IL-6和IL-8的水平［10］。芒硝的主要成分為硫酸根離子，可形成腸道的高滲狀態，對腸道形成機械性刺激，促進腸道蠕動和功能恢復［11］。故大黃牡丹湯無論從中醫辨證還是從現代藥理學研究方面，均對AP具有治療作用。

AP治療基礎為禁飲食，通過禁飲食減少對胰腺的刺激，采用保留灌腸既可通過中藥與腸道黏膜的充分接觸發揮治療作用，還可避免刺激胰腺分泌導致病情進展［12］。因此本研究筆者采用大黃牡丹湯保留灌腸治療AP。結果顯示，研究組治療效果優于對照組，第5日、7日白細胞、血淀粉酶下降程度均優于對照組，說明大黃牡丹湯輔助治療AP可提高療效。IL-10為抗炎癥因子，由Th-2細胞分泌，可以抑制TNF-α、IL-2和IL-3的等炎癥因子的合成，對AP導致的損傷有保護作用［13］。TNF-α是促炎癥因子，水平升高可促進炎癥因子IL-6、IL-8的分泌，產生瀑布級聯反應，導致AP炎癥擴散病情進展，甚至出現全身炎癥綜合征和多器官功能衰竭［14］。本研究結果示，研究組TNF-α和IL-6的降低程度優于對照組，研究組IL-10升高的水平優于對照組，說明大黃牡丹湯可降低AP患者體內促炎癥因子和炎癥因子的水平，提高抗炎癥因子水平，減輕AP相關炎癥反應損傷。

綜上所述，大黃牡丹湯保留灌腸可提高AP的治療效果，降低促炎癥因子和炎癥因子水平，提高抗炎癥因子水平可能是其發揮作用重要機制。本研究的不足之處在于納入病例數較少，加之目前相關臨床研究報道較少，結論有待進一步納入更多病例、開展多中心隨機對照研究證實；本研究中僅就炎癥因子的調控進行了研究，大黃牡丹湯治療AP的詳細機制尚有待進一步研究。

［1］ Yang N1，Zhang DL，Hao JY.Coagulopathy and the prognostic potential of D-dimer in hyperlipidemia-induced acute pancreatitis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（6）：633-641.

［2］ 徐毅暉，陳墾，崔淑蘭，等.促炎和抗炎因子在急性胰腺炎發病機制中的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18 （18）：1912-1918.

［3］ 張艷霞，張延英，舒暢，等.大黃牡丹湯組方對急性胰腺炎大鼠的保護作用［J］.中醫研究，2015，28（2）：55-58.

［4］ 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會，《中華消化雜志》編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南 （2013，上海）［J］.中國實用內科雜志，2013，33（7）：530-535.

［5］ 李乾構，周學文，單兆偉.中醫消化病診療指南［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：175-180.

［6］ 楊晗，李寧，趙婧，等.中西醫結合治療急性胰腺炎臨證體會［J］.河南中醫，2009，29（9）：903-905.

［7］ 宋俊生，薛曉煥，熊俊，等.大黃牡丹湯及其加減方治療闌尾周圍膿腫的系統評價［J］.遼寧中醫雜志，2010，37（12）：2273-2278.

［8］ 張延英，汪永鋒，張艷霞，等.大黃牡丹湯組方對急性胰腺炎大鼠胰腺細胞凋亡的影響［J］.吉林中醫藥，2014，34（10）：982-984.

［9］ 周娟娟，鄭國榮.大黃治療急性胰腺炎作用機制的研究進展［J］.中醫藥導報，2014，20（1）：105-106.

［10］楊正生，彭振輝，姚青海，等.丹皮酚的藥理作用研究進展［J］.中國藥物與臨床，2011，11（5）：545-547.

［11］王桂華，蘭濤，吳向軍，等.桃仁提取物對急性胰腺炎大鼠腸道屏障功能及炎性反應的影響［J］.中藥材，2014，37（12）：2267-2270.

［12］田繼云，陳亞峰，奉典旭，等.中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的進展［J］.時珍國醫國藥，2010，21（7）：1755-1757.

［13］陳良夏，蔣蘭英，林軍梅.中藥保留灌腸治療急性胰腺炎臨床觀察［J］.新中醫，2015，47（5）：95-97.

［14］Chen ZQ，Tang YQ，Zhang Y，et al.Adenoviral transfer of human interleukin10 gene in lethal pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2004，10（20）：3021-3025.

［15］Malleo G，Mazzon E，Siriwardena AK，et al.Role of tumor necrosis factor-alpha in acute pancreatitis：from biological basis to clinical evidence［J］.Shock，2007，28（2）：130-140.

R576 文獻標志碼：B

1004-745X（2016）08-1634-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.061

2016-02-20）