子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的超聲診斷及鑒別診斷分析

陸志紅， 吳淑芬， 鄭偉坤， 李菲菲， 沈小玲

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子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的超聲診斷及鑒別診斷分析

陸志紅1， 吳淑芬1， 鄭偉坤2， 李菲菲1， 沈小玲1

目的總結子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠聲像圖特點及鑒別診斷意義。方法對手術及病理檢查證實的48例子宮角妊娠和41例間質部妊娠的聲像圖進行回顧性分析。結果子宮角妊娠與間質部妊娠聲像圖均表現為妊娠囊或包塊位于一側子宮角部，或靠近子宮角部的附件區，二者在包塊與子宮角之間是否有切跡、包塊與子宮腔是否相鄰及是否存在間質線征的表現上比較，差別無統計學意義(P>0.05)；而子宮角妊娠包塊周邊具有完整肌層組織包繞的發生率要多于間質部妊娠(χ2=5.27，P<0.05)。超聲引導或腹腔鏡監視下清宮術獲得成功的患者，其包塊周邊有略厚而完整的肌層組織包繞，較切開取胚、子宮角或間質部切除的患者多見(χ2=15.63，P<0.05)。結論子宮角妊娠與間質部妊娠超聲主要鑒別點為妊娠包塊周邊是否有完整的肌層包繞，包塊周圍有略厚的肌層包繞是選擇清宮術主要指標之一。

妊娠, 異位； 超聲檢查； 診斷, 鑒別； 妊娠, 輸卵管

近年來，隨著宮腔操作及輔助生育技術的應用，子宮角妊娠和間質部妊娠的發生率逐年升高[1-3]。由于子宮角和間質部血供豐富，一旦發生破裂，死亡率高達2.5%，是其他類型異位妊娠的7倍[2]。因此，早期準確評估子宮角妊娠和間質部妊娠破裂的危險性，可為及時準確的治療提供可能。本研究對子宮角妊娠和間質部妊娠的超聲表現進行分析總結，旨在探討超聲鑒別要點及診斷意義。

1　對象與方法

1.1對象選取2010年1月-2014年12月在筆者醫院住院治療并經手術及病理檢查確診的子宮角妊娠48例、間質部妊娠41例作為研究對象。子宮角妊娠患者停經時間(56.6±10.2)d(38～90 d)，年齡(24.2±10.7)歲(17～42歲)，無癥狀30例，陰道出血7例，陰道出血伴不同程度腹痛10例，伴休克1例；間質部妊娠患者停經時間(61.4±15.3) d(40～82 d)，年齡(26±10.5)歲(18～43歲)，無癥狀15例，陰道出血10例，陰道出血伴不同程度腹痛13例，伴休克3例。子宮角妊娠患者較間質部妊娠患者癥狀相對少見且輕(χ2=5.94，P<0.05)。

入選病例的診斷標準[3]：子宮角妊娠為直視下圓韌帶外側移位，包塊位于圓韌帶內側；輸卵管間質部妊娠為直視下圓韌帶內側移位，包塊位于圓韌帶的外側。

1.2方法使用彩色超聲診斷儀(Voluson E8，美國GE公司)，腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～7 MHz。采用經腹部及經陰道超聲檢查，重點觀察子宮腔內有無妊娠囊，子宮角處有無包塊，雙側附件區有無異常包塊。發現包塊后對包塊部位、大小、邊界、內部回聲、與子宮內膜位置關系、與子宮角之間有無切跡、周邊肌層厚度、血流分布及頻譜特征進行觀察并記錄，超聲工作站保存圖像。

1.3統計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差別有統計學意義。

2　結　果

2.1超聲診斷情況子宮角妊娠的48例中，術前超聲定位、定性都明確者21例，準確率43.75%(圖1)。其中，誤診為宮內妊娠3例，間質部妊娠14例，滋養細胞疾病1例(圖2)，9例僅提示異位妊娠。間質部妊娠的41例中，術前超聲定位、定性都明確者19例，準確率46.34%(圖3)，誤診為子宮角妊娠的4例，18例僅提示異位妊娠。

2.2子宮角妊娠及間質部妊娠的聲像圖表現子宮角妊娠及間質部妊娠均表現為妊娠囊或妊娠包塊位于一側子宮角部，或靠近子宮角部的附件區，二者在包塊與子宮角之間是否有切跡、包塊與子宮腔關系及是否存在間質線征上比較，差別無統計學意義(P>0.05)；而子宮角妊娠包塊周邊具有完整的肌層組織的發生率要多于間質部妊娠(χ2=5.27，P<0.05，表1)。

2.3子宮角妊娠與間質部妊娠的手術處理方式61例妊娠包塊有完整的肌層包繞者皆試行清宮術，其中30例清宮成功，其余改為切開取胚(4例)、子宮角或間質部切除(27例)。28例妊娠包塊周邊包繞的肌層很薄或不完整者，4例試行清宮術，僅1例成功，其余3例因子宮穿孔改行子宮角或間質部切除術。其他病例因妊娠包塊與宮腔相通不明顯而選擇切開取胚(8例)、子宮角或間質部切除(16例)。妊娠包塊周邊肌層較完整者，其清宮術成功的機會明顯增多(χ2=15.63，P<0.05)。

表中數據為n.1：表示包塊距子宮內膜1～10 mm；2：表示包塊距子宮內膜>10 mm.△：與間質部妊娠比較，△：P<0.05.

3　討　論

3.1子宮角和間質部妊娠的主要鑒別點及意義子宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠均為少見的異位妊娠，占異位妊娠的2%～4%[3]，是孕卵種植在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，如向宮腔方向生長，為子宮角妊娠；向間質部生長，則為間質部妊娠。國內學者通常將妊娠包塊位于圓韌帶內側者診斷為子宮角妊娠，而將妊娠包塊位于圓韌帶外側者診斷為間質部妊娠[3]，這也是本研究所采用的標準。由于輸卵管間質部為輸卵管潛行于子宮壁內的部分，長約1～1.2 cm，范圍小，而且二者術前超聲診斷準確性低(本研究僅40%)，因而單憑超聲將二者區分開來有一定的困難。因此，有些學者將二者合稱為子宮角部妊娠[4]。國外有學者認為，子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠為同一病變的兩個名稱[1,5]，診斷標準為：(1)妊娠囊位于一側子宮角部，偏離子宮內膜，距子宮內膜線超過10 mm；(2)妊娠囊周邊包繞薄的子宮肌層，通常<5 mm；(3)間質線征：表現為子宮內膜線向子宮角延續，達妊娠囊或妊娠包塊邊緣。國外還有學者認為，宮角妊娠系指單角子宮或雙角子宮畸形的宮角異位妊娠，而在正常子宮無子宮角和間質部妊娠之分，統稱為間質部妊娠。綜合文獻看來，這2種疾病在命名和診斷上存在不同觀點。本研究結果表明，子宮角與間質部妊娠在包塊與子宮角之間是否有切跡[6]、包塊與子宮腔關系[7]及是否存在間質線征等表現方面，差別無統計學意義(P>0.05)。而2組在妊娠包塊周邊的肌層組織是否完整方面的差別具有統計學意義(P<0.05)，這就成為二者鑒別的重點。根據觀察發現，子宮角妊娠包塊周邊常有略厚而完整的肌層，間質部妊娠包塊周邊的肌層組織則較薄且不完整。本研究結果還進一步顯示，超聲引導或腹腔鏡監視下清宮術獲得成功的患者，共同的聲像圖表現：(1)宮腔內未見妊娠囊；(2)妊娠囊或妊娠包塊位于一側子宮角部，緊鄰子宮腔；(3)周邊有略厚而完整的肌層組織包繞。因此，妊娠包塊是否有略厚而完整的肌層包繞，是鑒別宮角妊娠與間質部妊娠的重要鑒別點，也是能否進行清宮術的主要指征之一。

3.2子宮角妊娠和間質部妊娠的誤診分析

3.2.1與宮內妊娠鑒別有學者把子宮角分為子宮腔角及子宮肌層角[8]，認為子宮腔角妊娠的妊娠囊位于子宮腔內，偏于一側宮角，妊娠囊周邊有完整的蛻膜，屬于宮內妊娠；子宮肌層角的妊娠屬于宮外妊娠，周邊蛻膜組織不完整。但由于子宮腔角部和子宮肌層角部解剖位置相延續，二者無法截然分開。當超聲檢查發現妊娠囊偏向一側宮角時，要注意觀察妊娠囊周邊蛻膜組織是否完整，妊娠囊種植處子宮肌層厚度等。由于近子宮角部的子宮內膜及肌層組織相對薄弱，是胎盤植入及孕晚期子宮破裂的潛在因素[9]。筆者曾發現2例因右側宮角晚期妊娠，胎盤植入而致子宮破裂[10]。本組有3例宮內妊娠誤診子宮角妊娠即屬于此情況。

3.2.2與輸卵管其他部位妊娠鑒別輸卵管妊娠約占所有異位妊娠的95%，約70%為壺腹部妊娠[1]。壺腹部妊娠通常表現為附件區的包塊，其超聲特征為包塊周邊為略高回聲，中央為無回聲，呈“輸卵管環”征或稱“面包圈”征，彩色多普勒顯示周邊環狀血流信號，且超聲雙合診時可觀察到包塊與子宮和卵巢之間有相對運動，據此可與子宮角妊娠及間質部妊娠鑒別。但是，當妊娠包塊破裂、腹腔內出血較多，患者不配合時，常不易作出正確的定位診斷。本組有27例間質部妊娠破裂提示異位妊娠，未能準確地作出定位診斷，可能系經驗不足和腹腔內出血所致。

3.2.3與滋養細胞疾病鑒別子宮角妊娠及滋養細胞疾病臨床表現均為停經后陰道出血，血清絨毛膜促性腺激素值持續上升，部分子宮角妊娠包塊聲像圖呈蜂窩狀混合回聲，彩色多普勒顯示包塊的周邊及內部有豐富的血流信號，為高速低阻型血流頻譜，二者容易相互混淆。但滋養細胞疾病因動靜脈瘺形成，彩色血流信號常更豐富而雜亂，血清絨毛膜促性腺激素值呈異常高值，且異位的滋養細胞疾病極為罕見。同時，部分病例附件區可見黃素囊腫。本組有1例子宮角妊娠誤診為滋養細胞腫瘤。

3.3存在問題及解決對策二維超聲較難顯示子宮的冠狀切面，不能直觀顯示妊娠囊與子宮角之間的關系，是造成子宮角和間質部妊娠誤診為宮內妊娠或輸卵管其他部位妊娠的原因。三維超聲的優越性在于可以準確地獲得冠狀切面上的回聲信息，經過調整圖像角度，顯示宮腔的全貌以及宮底的形態、肌層回聲改變，直觀顯示妊娠囊與子宮角部子宮內膜、肌壁的關系，直接反映孕囊著床部位，有利于臨床治療方案的選擇。國內外已有學者對這方面進行研究，并提出可以通過觀察妊娠囊周圍子宮內膜情況對三者進行鑒別診斷[11]，認為宮內妊娠的妊娠囊兩側均可見子宮內膜；宮角妊娠的妊娠囊僅宮腔側有子宮內膜，輸卵管側無子宮內膜；間質部妊娠的妊娠囊周邊無子宮內膜回聲。

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(編輯:張慧茹)

Analysis of Ultrasonic Diagnosis and Differential Diagnosis of Interstitial Tubal Pregnancy with Uterine Horn Pregnancy

LU Zhihong1, WU Shufen1, ZHENG Weikun2, LI Feifei1, SHEN Xiaoling1

1. Department of Ultrasound，Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou 363000，China；2. Department of Ultrasound，The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

ObjectiveTo summarize the ultrasonographic characteristics of cornual and intramural pregnancy and evaluate its value on differential diagnosis.MethodsIn all 89 patients, the diagnosis was confirmed at surgery and histologic evaluation, including 48 cases of cornual pregnancy and 41 cases of intramural pregnancy.And the ultrasound findings of those patients were retrospectively analyzed.ResultsBoth ectopic pregnancies presented a gestational sac or a pregnancy lump in the uterine horn, or in the adnexa area near the uterine horn on ultrasonography.No significant differences between cornual pregnancy and intramural pregnancy were found in the notch of pregnancy lump and uterine horn, the adjacent relation between lump and uterine cavity, and the sign of interstitial-line(P>0.05), whereas more intact muscularis around the pregnancy lump was found in cornual pregnancy than in intramural pregnancy(χ2=5.27，P<0.05).Patients who had uterine curettage under ultrasonographic guidance or laparoscopic surveillance showed a slightly thick and intact muscularis around the pregnancy lump in comparison to those who underwent embryo removal surgery, cornual or interstitial tubal resection (χ2=15.63，P<0.05).ConclusionA intact uterine muscularis around the pregnancy lump is the key point for differential diagnosis of cornual pregnancy and intramural pregnancy.And a slightly thick muscularis around the lump is one of the main indications for uterine curettage.

pregnancy, ectopic； ultrasonography； diagnosis, differential； pregnancy, tubal

2015-11-30

1.福建醫科大學 附屬漳州市醫院超聲科，漳州363000；

2.福建醫科大學 附屬第二醫院超聲科，泉州362000

陸志紅(1966-)，女，副主任醫師. Email: 15259601362@163.com

R05；R323.3；R714.22；R714.224

A

1672-4194(2016)02-0129-04