唇腭裂患者手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓的錐形束CT研究

林倩倩， 許　亮， 林　珊

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唇腭裂患者手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓的錐形束CT研究

林倩倩， 許亮， 林珊

目的采用錐形束CT(CBCT)研究生長發(fā)育高峰期唇腭裂患者手術(shù)輔助快速上頜擴(kuò)弓(SARME)前后牙頜系統(tǒng)的變化。方法選擇11例處于生長發(fā)育高峰期的單側(cè)完全性唇腭裂患者，進(jìn)行雙側(cè)頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)+快速擴(kuò)弓治療，手術(shù)前(T1)及擴(kuò)弓后(T2)拍攝CBCT。利用EZ3D2009軟件對上頜牙及牙槽骨的變化進(jìn)行測量，采用配對t檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果擴(kuò)弓后，牙弓寬度和牙槽骨寬度明顯增加(P<0.05)；牙槽骨高度無明顯改變(P>0.05)。牙槽骨厚度在牙合1/3處頰側(cè)減小，舌側(cè)增加(P<0.05)。裂隙兩側(cè)支抗牙頰向傾斜移動(dòng)。結(jié)論生長發(fā)育高峰期的唇腭裂患者進(jìn)行SARME治療可以達(dá)到較為滿意的臨床效果。

唇裂； 腭裂； 牙；牙弓； 頜； 螺旋錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

唇腭裂(cleft of lip and palate，CLP)是口腔頜面部最常見的先天性發(fā)育畸形，我國的發(fā)病率約為0.82‰～1.6‰，高于全球平均水平[1]。畸形涉及多個(gè)組織和器官，需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療。由于CLP修補(bǔ)術(shù)對上頜骨的損傷，術(shù)后瘢痕等軟組織肌張力對骨塊的牽拉，以及自身發(fā)育障礙等原因，CLP患者常表現(xiàn)為上頜橫向發(fā)育不足，上牙弓狹窄，后牙弓或全牙弓的反牙合[2]。因此，對CLP患者進(jìn)行擴(kuò)弓治療是十分必要的。近年來，有學(xué)者提出采用外科手術(shù)輔助快速上頜擴(kuò)弓(surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME)來減小擴(kuò)弓時(shí)的阻力[3-4]。本課題選擇生長發(fā)育高峰期的單側(cè)完全性CLP患者進(jìn)行SARME治療，并利用錐形束CT(cone beam CT,CBCT)分析擴(kuò)弓前后牙頜系統(tǒng)的三維變化，研究SARME對生長發(fā)育期CLP患者的擴(kuò)弓效果，為CLP患者的臨床治療提供一定參考。

1　對象與方法

1.1對象收集2012年1月-2014年12月就診的CLP患者11例，男性7例，女性4例，年齡(11.64±1.12)歲(9～13歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)完全性CLP畸形，且均于7歲前行CLP修復(fù)術(shù)；(2)根據(jù)改良頸椎分析法[5]，選擇頸椎骨齡值處于CVS1～CVS3的患者；(3)上頜骨發(fā)育不足，上牙弓狹窄，后牙反牙合；模型測量分析示：下頜前磨牙寬度(mm)-上頜前磨牙寬度(mm)≥5 mm；(4)未接受過正畸治療，無面部外傷史和腫瘤史；(5)口腔衛(wèi)生情況良好，牙周健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CLP合并其他顱面綜合征；(2)上頜第一前磨牙或第一磨牙未萌出或未替換；(3)早期牙周炎。患者均對該研究知情同意。

1.2方法

1.2.1SARME治療各階段(1)手術(shù)前準(zhǔn)備階段：拍攝CBCT并安裝Hyrax擴(kuò)弓器。擴(kuò)弓螺旋居于兩側(cè)牙弓中間，并靠近腭部放置且不壓迫腭黏膜，使擴(kuò)弓力盡可能接近支抗牙的阻抗中心。制作下頜非解剖式頜墊，囑患者全天佩戴，以利于擴(kuò)弓的順利進(jìn)行。(2)手術(shù)階段：全身麻醉顯效后，在上頜11～16和21～26區(qū)做前庭黏膜橫切口，翻瓣顯露骨面，暴露梨狀孔、鼻前棘、上頜竇前外側(cè)壁、顴牙槽嵴，并沿上頜結(jié)節(jié)的弧形骨面，向后潛行剝離直達(dá)翼上頜連接處。用超聲骨刀做上頜骨側(cè)方骨皮質(zhì)切開，自梨狀孔水平向兩側(cè)至翼上頜連接處截骨。創(chuàng)口無張力縫合，視出血情況給予適當(dāng)引流處理。術(shù)中即可開始擴(kuò)弓器加力，打開螺旋1～2圈，確保擴(kuò)弓器運(yùn)轉(zhuǎn)良好。(3)擴(kuò)弓階段：術(shù)后囑患者家屬每天旋2次，每次旋1圈，每圈0.25 mm，每2周復(fù)診1次以觀察擴(kuò)弓進(jìn)度。至上頜后牙腭尖與下頜后牙頰尖相接觸后，停止擴(kuò)弓，封閉螺旋孔。(4)擴(kuò)弓保持階段：保持3月后，去除擴(kuò)弓器和頜墊，拍攝CBCT，原擴(kuò)弓器繼續(xù)保持(圖1)。

本研究所有患者采用韓國E-WOO公司的CBCT掃描(掃描參數(shù)：層厚0.1 mm；球管電流：4 mA；電壓：110 kV；掃描時(shí)間：24 s)，患者眶耳平面與地平面平行，于牙尖交錯(cuò)位、呼氣末放松時(shí)拍攝。將原始圖像的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入EZ3D2009軟件進(jìn)行圖像重建，獲取擴(kuò)弓前后的數(shù)據(jù)T1、T2。測量前對CBCT重建后的三維影像進(jìn)行坐標(biāo)系的重新定位，保證術(shù)前、術(shù)后測量的可比性。設(shè)定參考平面：水平軸面為經(jīng)過左、右眶下點(diǎn)，右側(cè)耳點(diǎn)的平面；正中矢狀面為垂直于水平軸面并經(jīng)過鼻根點(diǎn)、鼻尖點(diǎn)和顱底點(diǎn)的平面，冠狀面與前兩平面相互垂直。

1.2.2測量項(xiàng)目平移水平軸面至所測量牙的牙根根分叉處，做所測量牙的頰舌向垂直切面，截取所測牙牙體長軸最大面為所測量平面。測量：(1)牙槽骨厚度(T)：測量第一前磨牙頰根頰側(cè)和腭根腭側(cè)牙槽骨厚度以及第一磨牙近中頰根頰側(cè)和腭根腭側(cè)牙槽骨厚度。頰舌側(cè)分別取牙合方1/3、根中1/3、根尖1/3 3個(gè)位點(diǎn)，設(shè)為BT1、BT2、BT3；LT1、LT2、LT3(圖2A)。(2)牙槽骨高度(H)：測量第一前磨牙頰、腭尖到頰、腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x，測量第一磨牙近中頰尖、腭尖到頰、腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x，頰舌側(cè)分別設(shè)為BH、LH(圖2A)。(3)牙傾斜度(Inc)：在過左右第一前磨牙頰尖、左右第一磨牙近中頰尖的冠狀面上，牙冠和牙根的連線與正中矢狀面之間的夾角(圖2B)。(4)牙根側(cè)向位移(LR)：兩側(cè)支抗牙牙根與正中矢狀面的水平距離(圖2C)。(5)牙冠側(cè)向位移(LC)：兩側(cè)支抗牙牙冠與正中矢狀面的水平距離(圖2D)。(6)牙槽骨寬度(WAB)：在牙根分離的切面上，測量兩側(cè)支抗牙腭側(cè)牙根之間的距離(圖2E)。(7)牙弓寬度(WDA)：在經(jīng)過兩側(cè)第一前磨牙的頰尖的冠狀面中，兩頰尖點(diǎn)的距離；經(jīng)過兩側(cè)第一磨牙的近中頰尖的冠狀面中，兩近中頰尖點(diǎn)的距離(圖2F)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件先對擴(kuò)弓前后數(shù)據(jù)的差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)分析差值的變化是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，α=0.05。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1牙槽骨厚度及頰舌側(cè)牙槽骨高度變化擴(kuò)弓后牙槽骨厚度在頰側(cè)牙合1/3明顯減小(P<0.05)，舌側(cè)牙合1/3明顯增加(P<0.05)，根中1/3及根尖1/3處頰舌側(cè)牙槽骨無明顯變化(P>0.05，表1)。擴(kuò)弓后頰舌側(cè)牙槽骨高度均無明顯變化(P>0.05，表2)。

2.2牙傾斜度、牙根側(cè)向位移、牙冠側(cè)向位移變化及根冠位移比擴(kuò)弓后牙齒發(fā)生頰向傾斜移動(dòng)(P<0.05)，牙根及牙冠均有明顯頰向移動(dòng)(P<0.05)，牙根位移小于牙冠(ΔLR/ΔLC<1)，具體見表2。

2.3牙弓寬度和牙槽骨寬度的變化擴(kuò)弓后前磨牙和磨牙區(qū)牙弓寬度及牙槽骨寬度均有明顯增加(P<0.05)。第一前磨牙區(qū)牙弓寬度變化為(8.79±2.47)mm，牙槽骨寬度變化為(3.94±2.24)mm；第一磨牙區(qū)牙弓寬度變化為(8.50±3.10)mm，牙槽骨寬度變化為(4.21±1.86)mm。

2.4典型病例患者，女，13歲，右側(cè)完全性CLP，腭裂整復(fù)術(shù)后就診，要求矯正。檢查：恒牙列，上頜骨發(fā)育不足，全牙列反牙合，上牙列重度擁擠，下牙列輕度擁擠，下頜前磨牙寬度-上頜前磨牙寬度>5 mm。診斷：CLP術(shù)后畸形，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合，安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合，凹面型。治療計(jì)劃：(1)雙側(cè)頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓；(2)穩(wěn)定3月后行固定矯治治療。治療效果見圖3～4。

表1　擴(kuò)弓3月后牙槽骨厚度變化情況

C4、N4：裂、健側(cè)第一前磨牙；C6、N6：裂、健側(cè)第一磨牙.ΔBT1、ΔBT2、ΔBT3表示擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后牙合1/3、根中1/3、根尖1/3處頰側(cè)牙槽骨的厚度之差；ΔLT1、ΔLT2、ΔLT3表示擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后牙合1/3、根中1/3、根尖1/3處的舌側(cè)牙槽骨厚度之差.擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

表2牙槽骨高度、牙傾斜度、牙根側(cè)向位移、牙冠側(cè)向位移變化及根冠位移比

Tab 2The changes of alveolar bone height, inclination, lateral displacement of root and crown and the radio of lateral displacement of root to crown

C4、N4：裂、健側(cè)第一前磨牙；C6、N6：裂、健側(cè)第一磨牙.ΔBH：擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后頰側(cè)牙槽骨高度之差；ΔLH：擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后舌側(cè)牙槽骨高度之差；ΔInc：擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后牙傾斜度之差；ΔLR：擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后牙根側(cè)向位移之差；ΔLC：擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后牙冠側(cè)向位移變化之差；ΔLR/ΔLC：根冠位移比.擴(kuò)弓前與擴(kuò)弓3月后比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01.

3　討　論

CLP患者擴(kuò)弓中常出現(xiàn)的問題有：由于擴(kuò)弓力過大而造成的口鼻瘺，疼痛，擴(kuò)弓器脫落，牙槽骨退縮等；擴(kuò)弓主要表現(xiàn)為牙齒的傾斜移動(dòng)而無牙槽骨寬度的增加等。針對以上問題，本研究選擇在生長發(fā)育高峰期擴(kuò)弓，利用患者的生長發(fā)育趨勢，結(jié)合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開技術(shù)，減小擴(kuò)弓時(shí)側(cè)方的骨阻力，減輕擴(kuò)弓力過大帶來的口鼻瘺，牙槽骨退縮，同時(shí)獲得更大的骨性擴(kuò)弓效果；通過CBCT觀察牙槽骨厚度、高度等指標(biāo)，可以更直觀地看到擴(kuò)弓對牙周的影響，彌補(bǔ)二維測量技術(shù)的不足。

對于擴(kuò)弓對牙周的影響，主要體現(xiàn)在牙槽骨高度和厚度的變化上。以往研究中，Rungcharassaeng等利用CBCT研究青少年患者在快速上頜擴(kuò)展(rapid maxillary expansion,RME)后，上頜后牙頰側(cè)牙槽嵴頂水平下降，說明單純的RME可能導(dǎo)致牙槽骨高度的下降[6]。Sygouros等使用CBCT評價(jià)成年患者進(jìn)行SARME后牙槽骨的變化，結(jié)果顯示，第一前磨牙牙槽骨高度明顯下降，而第二前磨牙與第一磨牙無明顯變化，說明手術(shù)降低了成年患者牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本實(shí)驗(yàn)研究對象為CLP患者，所需擴(kuò)弓量較前兩類患者大，在采用了骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助擴(kuò)弓后，支抗牙的牙槽嵴頂水平均無明顯下降。這與Sygouros的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。Rungcharassaeng與Akyalcin等的研究顯示，青少年患者在RME后頰側(cè)牙槽骨厚度均減少，但他們均未對舌側(cè)牙槽骨厚度進(jìn)行測量[6，8]。Gauthier等研究了成年患者SARME后頰舌側(cè)牙槽骨厚度的變化，但他們只測量了根分叉處牙槽骨厚度的變化[9]。本實(shí)驗(yàn)在頰舌向各設(shè)置了3個(gè)位點(diǎn)分別測量牙槽骨厚度的變化，可以更全面地反應(yīng)其變化情況。結(jié)果表明，雖然各部位牙槽骨厚度的變化并不完全一致，但總體趨勢都是頰側(cè)減小，舌側(cè)增加。綜上所述，SARME有效地減少了擴(kuò)弓時(shí)應(yīng)力地集中，使上頜骨產(chǎn)生較為整體的移動(dòng)，使牙槽骨產(chǎn)生了生理性的改建，對牙周組織損害較小。

對于擴(kuò)弓效果的評價(jià)，包括牙性效應(yīng)和骨性效應(yīng)。牙性效應(yīng)包括牙齒的傾斜度變化和牙弓寬度的變化，骨性效應(yīng)主要是牙槽骨寬度的改變。骨性效應(yīng)越大，擴(kuò)弓的效果越好。錢玉芬等使用頭影測量分析完全性CLP患者快速擴(kuò)弓后，上頜磨牙寬度平均增加5.53 mm[10]，但由于使用的是二維測量方法，因此并未指出牙根的移動(dòng)距離。對上頜磨牙的定義也并不明確，因此結(jié)果可能存在較大誤差。Holberg等利用三維有限元分析法研究CLP患者擴(kuò)弓時(shí)的牙弓寬度變化，結(jié)果顯示寬度增加由前往后增大，前磨牙區(qū)小于磨牙區(qū)[11]。本實(shí)驗(yàn)中第一前磨牙、第一磨牙牙弓擴(kuò)大量分別為8.79與8.50 mm。Facanhad等利用3D模型研究CLP患者RME后牙弓寬度的變化，結(jié)果表明第一前磨牙、第一磨牙牙弓的擴(kuò)大量分別為7.11與7.55 mm[12]。相較于前者的實(shí)驗(yàn)，本研究結(jié)果顯示，SARME確實(shí)有效地?cái)U(kuò)大了牙弓的寬度。Figueiredo等利用CBCT分析了單側(cè)CLP患者快速擴(kuò)弓后牙槽骨寬度的改變，在Hyrax組中，第一前磨牙區(qū)牙槽骨寬度增加3.85 mm，在第一磨牙區(qū)增加4.34 mm，后部改變大于前部[13]。本研究參考Figueiredo等牙槽骨寬度的定義方法，測量顯示牙槽骨寬度的增量并未隨著外科手術(shù)的介入而增大。這可能是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)并未分離翼上頜裂，使得上頜骨塊整體擴(kuò)弓的效果有所受限。結(jié)合本研究中牙齒的傾斜度變化和根冠位移比的變化等指標(biāo)，可以看出，擴(kuò)弓后牙齒發(fā)生頰向傾斜移動(dòng)，但同時(shí)牙槽骨發(fā)生適應(yīng)性改建，支抗牙仍處于牙槽骨包圍中，保證了牙周組織的健康，減小了復(fù)發(fā)的可能。

在臨床中，CLP患者的裂隙側(cè)往往反牙合重于健側(cè)。因此，臨床醫(yī)師希望在患側(cè)能獲得更大的擴(kuò)弓量，使得兩側(cè)均能獲得正常的覆牙合覆蓋。對于生長發(fā)育期的CLP患者，當(dāng)后牙反牙合解除后，將有利于矯正不對稱的髁突位置，使下頜閉合型正常，從而改善CLP患者頜面部發(fā)育的不對稱性。本研究中，患側(cè)牙冠和牙根的位移變化均大于健側(cè)，與以往研究一致[14]。但兩側(cè)牙根、牙冠的位移差均在1 mm左右，這在臨床中并無太大的差異。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，在對CLP患者進(jìn)行手術(shù)輔助擴(kuò)弓時(shí)，如果裂側(cè)需要的擴(kuò)弓量遠(yuǎn)大于健側(cè)，可以使用單側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)進(jìn)行不對稱擴(kuò)弓，以獲得更好的臨床治療效果。

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(編輯:何佳鳳)

The Evaluation of Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion on Cleft Lip and Palate Patients by CBCT

LIN Qianqian1， XU Liang2， LIN Shan2

Department of Orthodontics， The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005， China

ObjectiveTo evaluate the effects of surgically assisted rapid maxillary expansion on tooth movement and alveolar alteration in cleft patients at growing age by CBCT.MethodsEleven cases with unilateral complete cleft palate and severe constricted maxilla were selected.Bilateral buccal alveolar corticotomy was adopted for surgically assisted rapid palatal expansion.Expansion results from maxillary tooth and alveolar were evaluated by EZ3D2009 software with CBCT images, which were taken before and after the expansion.Pairedt-test was performed for statistical analysis.ResultsAfter the expansion, both the alveolar bone width and the dental arch width were significantly increased(P<0.05), while the alveolar bone height remained the same(P>0.05).The thickness of buccal alveolar decreased, while the opposite result was found in the lingual alveolar bone thickness(P<0.05).Significant buccal inclination was found in anchorage teeth of both sides.ConclusionSurgically assisted rapid palatal expansion in prepubertal patients with cleft lip and palate can produce satisfactory clinical effect.

cleft lip; cleft palate; tooth; dental arch; jaw; spiral cone-beam computed tomography

2015-11-09

福建省教育廳科技項(xiàng)目(JK2013018)；福建省科技廳計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(2013Y0035)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院口腔正畸科，福州350005

林倩倩(1991-)，女，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

林珊. Email:1652736156@qq.com

R322.41； R782； R782.21； R783.5

A

1672-4194(2016)02-0116-05