上皮樣肉瘤的臨床病理及免疫組織化學分析

陶　璇， 陳林鶯， 陳　虹， 張　聲， 陳余鵬

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上皮樣肉瘤的臨床病理及免疫組織化學分析

陶璇， 陳林鶯， 陳虹， 張聲， 陳余鵬

目的探討上皮樣肉瘤(ES)的臨床病理學特征、診斷和鑒別診斷。方法收集13例ES，其中近端型9例，經典型4例。研究分析其臨床資料、病理形態學及免疫組織化學分析結果，分析INI-1、CyclinD1二者表達的相關性。結果近端型以上皮樣細胞為主，呈多結節狀及彌漫片狀生長方式；經典型兼具有梭形細胞及上皮樣細胞，似肉芽腫樣結構。免疫組織化學分析顯示，腫瘤細胞Vimentin、CKpan、CD34、EMA、CyclinD1陽性，Desmin、S-100為弱陽性，CD31、CA125、HMB45、MelanA均為陰性。INI-l在經典型和近端型中的失表達率分別為77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者比較差別無統計學意義(P>0.05)。INI-1與CyclinD1蛋白表達無明顯相關性(P>0.05)。結論ES少見，易誤診，結合病史，聯合應用INI-1、Vimentin、CKpan、EMA、CD34等指標對ES的診斷及鑒別診斷有幫助；在ES中存在INI-1失表達與CyclinD1過表達現象，但二者無明顯相關性。

肉瘤； 診斷； 免疫組織化學； 腫瘤/病理學； 抗體

上皮樣肉瘤(epithelioid sarcoma, ES)是具有上皮樣細胞形態和免疫表型的惡性間葉腫瘤。1970年，Enzinger首先對其進行了描述，并分為經典型和近端型2種類型[1]。由于該病少見，約占軟組織肉瘤的0.6%～1.0%[2]，且在組織學上易與肉芽腫、上皮樣及橫紋肌樣形態的腫瘤相混淆，易造成誤診。2007年11月-2015年8月，筆者科室共收集13例ES病例，利用INI-1、CyclinD1抗體及其他常規抗體，研究ES的臨床病理特點及免疫表型，探討ES的診斷及鑒別診斷，并分析INI-1、CyclinD1在ES中表達的相關性，報道如下。

1　材料與方法

1.1材料13例中，男性6例，女性7例，年齡中位數45.3歲(26～80歲)。參照文獻[2]的診斷標準進行分型，其中經典型4例，除1例發生于肛周外，余3例分別位于手掌及額部，腫塊最大徑為3～3.6 cm；近端型9例，除1例發生于足背外，余8例均位于軀干及肢體近端，腫塊最大徑為7～16 cm。13例均經2位高年資病理醫師復核確認。

13例中，除2例活檢外，余11例均行局部根治性切除;3例輔以放療，1例輔以化療，1例輔以射頻消融。12例獲得隨訪，隨訪時間2～72月，死亡4例，腫瘤復發2例。4例患者首次就診即發生腹股溝淋巴結轉移，預后均較差。

1.2方法收集患者的臨床病理資料，并進行隨訪。所有標本均經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，H-E染色。免疫組織化學染色采用EnVision二步法，高溫高壓抗原修復，DAB顯色，蘇木素復染。所選一抗均為即用型，Vimentin、CKpan、CD34、EMA、S-100、Desmin、HMB45、MelanA、CD31、CA125、INI-1及CyclinD1均購自福州邁新生物技術開發有限公司。操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。每批染色設置已知陽性對照，陰性對照用PBS代替一抗。

1.3結果判定以腫瘤細胞的細胞膜、細胞質或細胞核出現棕黃色顆粒為陽性。計數10個高倍鏡視野的陽性細胞數，取平均值。按陽性細胞數占腫瘤細胞的比例分為：<5%為(-)，5%～25%為(+)，26%～50%()，>50%為()。

1.4統計學處理INI-1在近端型ES和經典型ES的缺失率比較采用四格表資料χ2檢驗，INI-1與CyclinD1蛋白表達相關性采用Spearman秩相關分析。P<0.05為差別具有統計學意義。

2　結　果

2.1組織病理學(1)經典型ES：低倍鏡下，腫瘤呈多結節狀，結節似肉芽腫樣結構(圖1A)，結節中央常伴有壞死；高倍鏡下，腫瘤由2種類型的腫瘤細胞混合組成，一種為上皮樣細胞，呈多邊形、卵圓形，胞質豐富，深嗜伊紅色，另一種為梭形細胞，二者在形態上有移行，瘤細胞之間的間質內可見膠原纖維(圖1B)，其中例1以梭形細胞為主，似纖維瘤樣結構(圖1C)。(2)近端型ES：低倍鏡下，腫瘤呈多結節狀及彌漫片狀生長方式，瘤巢中央亦可伴有壞死(圖1D)；高倍鏡下，腫瘤細胞主要由大圓形的上皮樣細胞組成，胞核呈空泡狀，可見明顯的核仁，其中例9以橫紋肌樣細胞為主(圖1E)，例5腫瘤細胞松散伴出血，形成假血管肉瘤的結構(圖1F)。

2.2免疫組織化學13例ES的Vimentin、CKpan、EMA、CD34表達于腫瘤細胞的胞質/胞膜，染色強度多為(～)，陽性率分別為100%(13/13)，69.2%(10/13)，84.6%(11/13)，84.6%(11/13)。僅有1例Desmin、3例S-100瘤細胞胞質為局灶弱(+)，陽性率分別為7.7%(1/13)，23.1%(3/13)。CyclinD1為胞核陽性(～)，陽性率為100%(13/13)(圖2A)。所有病例CD31、CA125、HMB45、MelanA均為(-)。INI-1為胞核陽性。缺失的病例中腫瘤細胞不論上皮樣細胞還是梭形細胞均表達缺失(圖2B)。本組INI-1失表達率為76.9%(10/13)，近端型及經典型ES均出現INI-1蛋白缺失，失表達率分別為77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者比較差別無統計學意義(χ2=0.231，P=0.631)。INI-1與CyclinD1蛋白表達的相關性無統計學意義(r=-0.038，P=0.451)。免疫組織化學結果見表1。

3　討　論

3.1ES的臨床特征ES是一種少見的、具有向間葉分化和上皮分化的軟組織惡性腫瘤[3]。經典型ES多發生于年輕人，位于肢體遠端的表淺真皮或皮下，腫塊較小，累及皮膚時常形成不愈的潰瘍，易早期發現。本組4例經典型ES中，3例均發生于肢體遠端，從出現癥狀到初次診斷均不超過1年。近端型ES多發生于中年人，多為近端肢體、外生殖器及軀干的深部軟組織腫塊。本組9例近端型ES中，8例均位于軀干及肢體近端。由于腫塊多為緩慢無痛性生長，故近端型ES從出現癥狀到初次診斷，往往歷時較長，本組例8及例9分別于發現腫塊12年及5年后才就診，并且就診時腫塊體積已較大。本組12例隨訪病例中，復發及死亡病例大部分為老年患者，且部分病例首次就診即發現腹股溝淋巴結轉移。據報道，ES預后不佳因素包括男性、老年、腫瘤直徑>5 cm、淋巴結轉移、組織學分級高和廣泛的壞死等[2]。本研究中2型ES預后無明顯差異，但也有研究報道，近端型ES的預后差于經典型[4]。

3.2ES的組織病理學特征ES組織學形態分為經典型及近端型。經典型ES呈現結節樣外觀，似肉芽腫樣結構，中央伴有壞死。多個結節相互融合形成地圖狀。腫瘤結節是由大的多邊形的上皮樣細胞及胖梭形細胞構成，具有泡狀核，可見核仁。上皮樣細胞位于結節的中央，并逐漸過渡為梭形細胞，細胞間常有膠原沉積。近端型ES呈多結節狀及彌漫片狀的生長方式，腫瘤主要由大的多邊形的上皮樣細胞構成，具有泡狀核及顯著的核仁，常見腫瘤性壞死，但很少形成典型的肉芽腫樣結構。本組4例經典型及9例近端型ES均符合上述形態學標準。當腫瘤細胞以梭形細胞為主時，腫瘤似纖維瘤樣結構(如本組例1)。部分病例腫瘤細胞排列松散伴出血，常形成假血管肉瘤的結構(如本組例9)。2型均可見橫紋肌樣的細胞，但近端型更常見，需與兒童腎外惡性橫紋肌樣瘤(extrarenal maligant rhabdoid tumor,E-MRT)鑒別(如本組例5)。20%的病例中能見到營養不良性鈣化及骨化，有的病例有顯著的黏液樣間質，還有少部分腫瘤同時具有近端型及經典型2種形態[2]。

表1　ES免疫組織化學標記結果

3.3免疫組織化學分析經典型及近端型ES均顯示間葉及上皮雙向分化，間葉標記Vimentin陽性，上皮標記包括高分子及低分子量CK、EMA。本組13例ES 的Vimentin全部陽性，CKpan、EMA陽性率分別為69.2%(9/13)，84.6%(11/13)，EMA陽性率稍高于CKpan，其中4例CKpan及EMA不同時陽性表達，提示為明確ES具有上皮分化的特點，有必要同時加作CKpan、EMA及其他上皮標記，僅作單一的上皮標記有可能造成遺漏。本組CD34陽性率為84.6%(11/13)而CD31無一例陽性，提示CD34在診斷ES中也是一種有用的標記物，可將CD34及CD31組合運用以鑒別上皮樣血管源性腫瘤。本研究示近端型及經典型ES均出現INI-1蛋白缺失，失表達率分別為77.8%(7/9)和75.0%(3/4)，二者間差異不顯著(χ2=0.231，P=0.631)。李莉等認為，INI-l蛋白在ES中的缺失頻繁，但在很多與ES形態學交叉的腫瘤中仍保留[5]，提示INI-1對ES的診斷及鑒別診斷非常有幫助。目前認為，染色體22q11.2上SMARCB1位點INI-1基因表達缺失在ES發病機制中具有重要的作用[6]。而CyclinD1作為細胞周期蛋白，其過度表達會改變細胞周期進程，最終導致腫瘤發生。現已證實，INI-1失表達后，直接或者通過P16INK4a蛋白間接上調了CyclinD1表達，推動細胞周期由G1期進入到S期，從而促進了瘤細胞的增殖[7]。Brenca等在INI-1基因缺失的ES細胞系中，通過敲除CyclinD1基因后發現，與細胞周期相關的p16/RB和p14/TP53這2種致瘤信號通路被削弱，從而抑制了瘤細胞的增殖，提示在ES細胞系中INI-1失表達及CyclinD1過表達與ES的發病機制有關[8]。本研究發現，在ES中，CyclinD1為(～)，陽性率為100% (13/13)，存在過表達現象，但是CyclinD1作為INI-1下游靶蛋白，INI-1與CyclinD1蛋白表達無明顯相關性(r=-0.038，P=0.451)。原因可能是：(1)本研究樣本量有限，需要進一步進行大樣本研究；(2)本研究中仍有4例ES存在INI-1陽性表達，現已報道與ES發病相關的不僅僅是INI-1基因缺失這一種機制，還存在其他途徑，比如PI3K-AKT-mTOR、EGF、Dysadherin-CCL2-kappaB等信號通路均可導致ES發病，其中PI3K-AKT-mTOR及EGF信號通路最終均作用于細胞周期[9]，故CyclinD1表達上調也不僅僅只由INI-1缺失導致，可能由上述的信號通路和其他機制相互作用，使CyclinD1過表達，最終促進了ES的發生發展。本研究認為，相比于INI-1蛋白的頻繁缺失，CyclinD1作為細胞周期蛋白，并與ES發病的多種信號通路相關，其過表達或許在ES的發病機制中起著更為關鍵的作用。

3.4鑒別診斷

3.4.1具有上皮樣分化的肉瘤(1)滑膜肉瘤：上皮樣細胞常形成腺樣結構，CK7、CD99和Bcl-2(+)，CD34(-)，最新文獻顯示，與INI-1蛋白在其他腫瘤中或強或無的表達方式不同，在多數滑膜肉瘤中INI-1蛋白表達呈弱陽性，這種特殊的表達模式對鑒別診斷很有幫助[10]。另外滑膜肉瘤分子遺傳學顯示特異性的t(X;18)和SYT-SSX1/2融合性基因。(2)上皮樣血管源性腫瘤：瘤細胞具有特征性的內皮細胞分化，可見到單個幼稚的血管腔，CD31、F8(+)。(3)E-MRT：發生于嬰幼兒及兒童，不具有肉芽腫樣結構和地圖樣壞死，Vimentin呈核旁球狀染色，有學者提出，在DNA水平檢測INI-1基因位點改變情況及檢測ERG、SALL的蛋白表達模式能有效的區分ES和E-MRT[11-12]。(4)上皮樣惡性周圍神經鞘膜瘤：瘤細胞呈梭形、波浪狀，S-100、NSE(+)，CK(-)。(5)多形性橫紋肌肉瘤：可見橫紋肌母細胞，MyoD1、Desmin(+)，CK、EMA(-)。(6)肉瘤樣癌：上皮成分以鱗癌為主、腺癌次之，肉瘤樣間質呈現為纖維肉瘤或未分化肉瘤形態，CD34、INI-1(-)。

3.4.2惡性黑色素瘤瘤細胞形態多樣異型性明顯，核內可見大的嗜酸性核仁，MelanA、S-100、HMB45(+)，CK(-)。

3.4.3浸潤性鱗狀細胞癌有細胞間橋、角化等鱗狀細胞特有的結構，CK5/6、P63(+)，Vimentin(-)。

3.4.4肉芽腫樣病變由組織細胞、多核巨細胞及炎癥細胞組成，細胞缺乏異型性及核分裂，CD68(+)，CK、EMA(-)。

3.5治療手術切除腫瘤仍是ES的首選治療方法，術后是否有必要輔以放化療仍存在爭議。本研究顯示，術后是否行輔助治療對患者的預后并無明顯影響。近來發現，肢體隔離灌注化療，對于手術難以完整切除的較大腫瘤有較好的療效[13]。

綜上所述，ES是一種復發率及轉移率均較高的軟組織腫瘤，但由于其較為惰性的臨床經過，病程較長。ES少見，易誤診，結合病史，聯合應用INI-l、Vimentin、CKpan、EMA、CD34等指標對ES的診斷及鑒別診斷有幫助。在ES中存在INI-1失表達與CyclinD1過表達現象，這也許與ES的發病機制有關。相比于INI-1蛋白的頻繁缺失，CyclinD1蛋白的過表達或許在ES的發病機制中起著更為關鍵的作用。

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(編輯:何佳鳳)

Clinicopathologicobservation and Immunohistochemical Study of Epithelioid Sarcoma

TAO Xuan, CHEN Linying, CHEN Hong, ZHANG Sheng, CHEN Yupeng

Department of Pathology, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo explore the clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of epithelioid sarcoma(ES).MethodsThe clinical data, histopathologic observation and immunohistochemical staining were studied in 13 cases of ES.Correlation of INI-l and CyclinD1 protein expression was analyzed.ResultsAmong the 13 cases of ES, 4 were conventional ES and 9 were of proximal-type ES.Proximal-type ES consisted of epithelioid cells, which showed an infiltrative growth pattern with nodular and sheet arrangement.Conventional ES consisted of epithelioid cells and spindle cells, with a granuloma-like pattern.The immunohistochemical study showed expression of Vimentin, CKpan, CD34, EMA, CyclinD1.The immunostain for Desmin, S100, which was focal and weak was found.CD31, CA125, HMB45 and MelanA were negative in all cases.The loss of INI-1 was found in 77.8%(7/9)and 75.0%(3/4) in the conventional ES and the proximal-type ES，respectively.There were no significant differences in negative rate of INI-1 protein between the conventional ES and the proximal-type ES(P>0.05).The loss expression of INI-1 protein is not associated with the high expression of CyclinD1 protein(P>0.05).ConclusionsOwing to low incidence, pitfalls in diagnosis of ES sometimes are encountered.Immunostaining for INI-1 combined with other commonly used markers (Vimentin, CKpan, EMA and CD34) will be helpful for correct diagnosis.Upregulation of CyclinD1 expression and loss of INI-1 expression was found in ES and there is not association between the two.

sarcoma; diagnosis; immunohistochemistry; neoplasms/pathology; antibodies

2015-10-12

福建醫科大學 附屬第一醫院病理科，福州350005

陶璇(1986-)，女，住院醫師，醫學碩士

張聲. Email: zhgshg@126.com

R392.11； R392.31； R730.2； R730.262

A

1672-4194(2016)02-0098-05