四大醫改“試驗田”收成幾何

吳越

四省醫改試點階段性成績單出爐，哪些經驗值得推廣？

日，國家衛計委連續召開四場新聞發布會，先后介紹福建、青海、江蘇、安徽四省綜合醫改試點工作進展和階段性成效。

2015年年初，以上四省被國務院醫改領導小組列為綜合醫改試點。將綜合試點改革層次從市級提升至省級，旨在破解“三醫”難以聯動難題，并在更大范圍內為醫改取得突破探路。

這四個國家級醫改試點省份中，既有江蘇這樣經濟發達的東部省份，也有青海這樣經濟相對落后的中西部省份，既有以大刀闊斧改革遙遙領先的老樣本，也有單項改革成效顯著的后來者。在超過一年半的時間里，四大試點究竟做出了哪些探索，又形成了哪些值得推廣的經驗？《財經國家周刊》記者采訪發現，四省改革發力點有所不同，但均將“降藥價”作為醫改的突破口。

“試驗田”收成

四省改革發力點有所不同，如安徽、福建都將“治藥”作為改革重點，從擠壓藥品虛高水分入手，推動公立醫院綜合改革；江蘇在近千億衛生投入的保駕護航下，全面推開公立醫院綜合改革；而作為四大試點中經濟條件最差的青海，則以減輕群眾醫療服務為目標，在此前一直推行的分級診療基礎上，重構醫療服務體系。

雖然改革重點不同，但四地一年半多的試點工作均取得了初步成效。

破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用一直是醫改的重點工作。安徽省從規范藥品耗材采購供應、降低采購成本、調整藥品醫保支付參考價并通過臨床路徑管理規范醫療服務等方面，嚴控藥占比。2016年第一季度，省內75家縣級醫院藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費用下降18.57%，抗菌藥物使用強度下降4.28%。

福建則通過全面實施藥品耗材零差率、建立藥品集中采購新機制等舉措，2015年全省公立醫院藥占比為38.02%，同比下降3.88%，與此同時，檢查、化驗和耗材占比基本持平。

江蘇通過價格調整、醫保支付、政府投入多管齊下，破除“以藥補醫”機制。截至今年8月上旬，與上年同期相比，城市公立醫院藥占比由44%下降到38%。

青海省并未提供具體的藥占比數據，但青海省醫改辦主任侯鵬寧介紹，今年5月1日起，所有省級公立醫院已全部取消藥品加成，實行零差率銷售，缺口部分財政合理補助50%，調整醫療服務價格平移40%，醫院加強精細化管理、降低運行成本節約10%。

破除以藥補醫機制，初衷在于解決看病貴難題。2015年，福建省醫療費用增長率為10.85%，同比下降4個百分點；江蘇門診病人人均醫療費用同比增長6.48%，住院病人人均醫療費用增長5.3%。

相比起來，安徽在看病貴問題的解決方面更勝一籌。2015年，縣級公立醫院次均住院費用同比增長2.8%，比改革前下降10%，城市公立醫院次均住院費用增長2.9%，較改革前三年平均增幅下降5.4%。

青海省沒有給出醫療費用增幅數據。但值得關注的是，在居民個人衛生費用支出占比方面，青海省成績突出：由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%，比全國平均水平低6.36個百分點。

全面降藥價

“降藥價”是各地深化醫改的突破口。

從四省試點情況來看，降價的舉措無外乎集中采購和談判議價、量價掛鉤、醫藥價格動態調整等。

安徽省是國內較早實行省級藥品集中招標采購的省份，在設計藥招政策時，就有“招采合一”、“量價掛鉤”的條款。具體操作上，發揮了政府和市場“兩只手”的作用。

“以省級藥品集中招標中標為安徽市場準入，省級招標中標價作為藥品醫保支付參考價；以藥品帶量采購為醫院準入，降低采購成本。”安徽省衛計委主任于德志表示。

于德志告訴《財經國家周刊》記者，安徽省將藥品和醫用耗材采購過程分成兩步：第一步，在省級進行集中招標采購，價格和國家零售指導價相比有很大差距，并將中標價作為醫保支付價；第二步，由省屬醫療機構和16個市分別組成醫療機構采購聯合體，和藥企談判，通過帶量采購進一步擠去價格水分。

安徽省衛計委提供的材料顯示，今年1～7月，通過集中招標和帶量采購，安徽全省藥品采購與國家藥品零售指導價相比，節約費用近65億元。高值醫用耗材采購則節約費用約2.9億元。

其實，國內不少地區都提出“招采合一”、“量價掛鉤”，但采購量很難保證，這導致藥企不愿讓價。“我們在網上能夠看到每家醫院采購多少藥品，并實時監督，醫院必須按照合同在網上采購，如果在網下作任何采購都將面臨處罰。”于德志說。

與此同時，為增強醫院降價動力，安徽省推行病種付費制度，將藥品轉化為醫院的成本項。

據了解，目前安徽正在準備調整藥品醫保支付參考價，進一步壓縮藥品價格虛高水分。

降低藥價勢必對企業造成影響，于德志表示，安徽省正在研究解決醫院大量擠占藥品經營企業回款資金問題，未來可能會通過醫保直接支付給藥廠或成立擔保公司等方式加快藥品回款。

江蘇的藥品采購模式和安徽相似，采取省市聯動形式，省級負責通過分類采購方式確定省級入圍產品和價格，市級負責組織轄區內醫療機構與入圍企業進行價格談判。

其中比較有特色的是，江蘇省率先建立了短缺藥品儲備制度，根據臨床監測情況動態調整《江蘇省短缺藥品目錄》，建立4個省級短缺藥品儲備點，滿足群眾對“救命藥”的需求。

福建省在“治藥”方面，充分吸收了三明經驗。據了解，福建省主要通過目錄瘦身、分類采購、集中結算、激勵約束和監督管理五大舉措建立藥品集中采購新機制。

基于“為用而采、按需而設”原則，福建以各醫院申報品種最大重合度為主要依據，結合臨床實際需求和專家評審意見，形成最終采購目錄，品種由2654減少到1791種，品規由11995個減少到4917個，而最終入圍的只有1696個品種和3376個品規。“目錄的瘦身從源頭上遏止了帶金銷售、帶金開藥的行為。”福建省衛計委主任朱淑芳表示。

目錄瘦身了，能否保證中標藥品質量和臨床用藥需求？對此，福建省三明市衛計委副主任于修芹說，一方面，省食藥監部門對全省中標藥品實行嚴格的飛行檢查；另一方面，醫院可以根據臨床急救用藥需求和專科用藥需求，進行備案采購，或者先行采購使用，再進行報備。

福建省衛計委提供的材料顯示，今年3月，全省新一輪藥品集中采購（含各片區帶量采購）工作已順利完成。據初步統計，本次通過集中招標采購的入圍藥品平均降幅為15%左右。

分級診療各顯神通

隨著醫改的不斷深入，建設分級診療制度、破解無序就醫現狀成為改革焦點，更被視為解決看病難、看病貴痼疾的治本之策。從各試點省份的實踐來看，主要通過強基層、構建醫聯體、實行差別化價格和醫保報銷政策等舉措推進分級診療建設。

與其他試點省份不同，除看病難、看病貴問題外，由于醫療機構服務半徑大，青海省還面臨看病遠的問題。自2013年開始，青海省在全國率先全面實施覆蓋省、市、縣、鄉四級醫療機構的分級診療制度。

據了解，青海省主要從界定各級醫療機構功能定位和疾病診療目錄、實施“四轉診、五調控、六監管”措施、推進醫聯體建設、強基層、對口幫扶等六方面建立了分級診療體系。

“從青海分級診療制度實施近三年的實踐來看，分級診療制度必須要綜合施策，要靠機制、靠內生動力來推動，而不能簡單或單項地搞分級診療。”侯鵬寧說。

安徽省以醫聯體和醫共體為載體，通過構建協同服務和利益共享機制，建立分級診療秩序。相較于醫聯體，醫共體內各機構之間的聯系更為緊密。

“要在‘共字上做文章，將醫共體打造成利益共同體、發展共同體和責任共同體。”安徽天長市委書記金維加說，所謂利益共同體，是指把基本公共衛生服務項目資金與新農合基金“打捆”由醫共體統籌管理，新農合基金對醫共體實行按人頭總額預算支付，結余資金按照6：3：1分配給縣級醫院、鎮衛生院和村衛生室；發展共同體，是指牽頭醫院通過技術支持、結對幫扶等手段，提高鄉鎮衛生院服務能力；責任共同體，是指牽頭醫院需承擔對下級醫療機構技術指導、培訓的責任。

2015年以來，安徽共有兩批40個縣開展縣域醫共體試點，覆蓋人口2891.5萬，占新農合覆蓋人數的56.3%。今年上半年，試點縣住院總費用減少6.38億元，次均住院費用減少221元，新農合資金支出減少4.02億元，農民個人負擔減輕2.36億元。

福建省分級診療的一大特色是，強化縣級政府和區級政府辦醫責任。在農村，設立縣醫管委，由縣委或縣政府主要領導擔任主任，縣醫管委代表政府統一歸口管理縣域內三級公立醫療衛生機構。

江蘇省通過基層機構示范化、資源縱向一體化、簽約服務個性化、服務價格和醫保報銷差別化等“四化建設”，建立分級診療制度。其中，簽約服務個性化頗具借鑒意義。例如，鹽城市就設計了13個明碼標價、供群眾知情選擇的簽約服務包，實施個性化健康管理。

公立醫院改革破題

2014年以來，公立醫院改革一直在年度深化醫改重點任務中排首位。《財經國家周刊》記者梳理四省公立醫院改革進展發現，在破除以藥補醫、落實政府財政投入、醫療控費等公立醫院內部監督管理方面，均取得了不少進展。但在公立醫院編制人事制度改革、管理體制改革方面，四省差距較大。

作為東部經濟發達省份，江蘇提出“以投入換機制”的口號，在醫改投入方面出手闊綽：到2017年全省各級財政衛生投入達到1000億元左右。

江蘇省衛計委主任王詠紅表示，因取消藥品加成減少的收入作為政策性虧損由各級財政補償。同時將經核定的公立醫院長期債務納入政府性債務統一管理，逐步予以化解。例如，南京、無錫、徐州等10個設區市就將公立醫院債務納入政府化債平臺，并確定2016年化債金額。

雖地處西部、經濟相對落后，青海省卻堅持小財政辦大醫改，近年來醫改投入年均增幅超過20%。“由于市場空間小，醫療服務量很難上去，青海醫院自身發展能力比較弱，更需要政府扶持，使之進入良性循環。”侯鵬寧告訴《財經國家周刊》記者。

在破除以藥補醫、控制醫療費用不合理增長并強化公立醫院監督等方面，安徽制定了醫療服務正、負面清單。對醫生診療行為，安徽省則同樣借助信息化手段，采取同行評價、專家點評等辦法進行規范。“我們專門開發了一款藥事管理軟件，監管者能在系統里不但能看到哪個醫生給什么患者治了什么病，還能看到用了什么藥”。于德志告訴《財經國家周刊》記者。

福建省則建立全面核算管理、全成本核算、財務報告、信息公開和三級公立醫院總會計師制度，加強行政監管，促進醫院的精細化管理。

為調動醫院和醫務人員積極性，人事和薪酬等體制機制的改革至關重要。四個試點省份的做法也大不相同。

安徽省在全省二級以上公立醫院實施專項績效獎勵，把醫務人員收入與規范用藥用材、規范診療行為、優質服務和提高服務質量等掛鉤，促進醫院運行機制轉換。

福建則借鑒三明經驗，以院長目標年薪制為突破口，推進醫院管理制度改革。據了解，廈門已推行人事編制備案管理制度，泉州、龍巖等地則推行了公立醫院院長聘任制。此外，福建省還對醫院內部分配制度進行改革：醫院在核定的績效工資總額內，醫生（醫技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊擬按5︰4︰1的比例自主進行分配，體現多勞多得、優績優酬。

針對公立醫院床位持續增加、編制多年未核增、編外人員快速增長的情況，江蘇提出，按照公立醫院床位數確定人員總額，并按人員總額設置崗位。在薪酬制度方面，江蘇制定公立醫院薪酬制度改革指導意見，推出績效工資總量上調、高層次衛生人才由用人單位自主確定薪酬、試行夜班津貼、優績優酬等改革舉措。

此外，在公立醫院管理體制改革方面，江蘇也先行一步。目前，全省已有11個設區市成立市級公立醫院管理委員會，由同級政府領導任負責人，相關部門負責人為成員，把分散在編辦、衛計、人社、藥監部門的相關職能進行歸攏，專職履行政府辦醫和監管公立醫院資產運行的主體責任。而且，有128家二三級公立醫院正在探索建立法人治理結構。