復方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核療效觀察

蔣　洪

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

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復方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核療效觀察

蔣洪

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610061)

[摘要]目的觀察復方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者的臨床療效。方法將80例氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，2組均以標準化聯(lián)合治療方案為基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥方復方芩部丹方加減治療，每日1劑。2組療程均為3個月。觀察比較2組痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果治療3個月后2組咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力癥狀評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組各項評分均明顯低于對照組(P均<0.05)；治療第1，3個月時，治療組空洞縮小率明顯高于對照組(P<0.05)；治療1，2，3個月時治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。結(jié)論復方芩部丹方治療氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核效果理想，可有效改善患者臨床癥狀，促進空洞縮小，提高近期痰菌轉(zhuǎn)陰率。

[關(guān)鍵詞]耐多藥肺結(jié)核；氣陰虧虛型；復方芩部丹方

耐藥肺結(jié)核病是指體外試驗證實患者感染的結(jié)核分支桿菌對一種以上的抗結(jié)核化學藥物產(chǎn)生耐藥，而耐多藥肺結(jié)核病對異煙肼和利福平2種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。據(jù)2010年WHO報告顯示，2008年全球估計有940萬新發(fā)結(jié)核病例，耐多藥結(jié)核病有44萬，而約半數(shù)耐多藥結(jié)核病例發(fā)生在中國和印度兩個國家[1]。我國研究報道顯示，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約12萬例，近年來仍有逐年上升的趨勢[2]。由于耐多藥肺結(jié)核具有治療時間長、難度大、費用高、治愈率低和病死率高以及傳染性較強等嚴峻形勢，迫切需要有效治療方案以阻止耐多藥肺結(jié)核病的發(fā)展。筆者近年來采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2009年3月—2014年5月收治的80例氣陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者作為研究對象，均符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008年緊急修訂版)》中關(guān)于“耐多藥肺結(jié)核”的臨床診斷標準[3]；影像學檢查顯示活動性肺結(jié)核病變特征，且經(jīng)藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥；符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中關(guān)于“肺癆”的“氣陰虧虛濕熱內(nèi)蘊證”診斷標準[4]，主要表現(xiàn)為神疲乏力、咳嗽無力、痰中帶血、血色淡紅、午后低熱、自汗盜汗、納呆便溏，舌淡紅、苔白，脈細弱；年齡18～65歲；肺結(jié)核病程超過24個月；對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除非典型分支桿菌感染者；并發(fā)嚴重心肝肺等臟器功能不全者；合并支氣管擴張、支氣管肺癌、塵肺、矽肺等其他肺部疾病患者；妊娠或哺乳期女性；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯考{入藥物有變態(tài)反應者；因各種原因不能接受本研究治療方案者。按照隨機平行分組法分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡23～63(41.5±11.5)歲；病程3～11(6.7±2.3)年；體質(zhì)量43～74(58.6±12.3)kg。對照組40例，男25例，女15例；年齡21～62(40.8±12.1)歲；病程3～15(6.9±3.1)年；體質(zhì)量45～78(57.8±11.4)kg。2組年齡、性別、病程及體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均以標準化聯(lián)合治療方案為基礎(chǔ)治療，常用6 Z Am(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案，其中Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星．Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs：環(huán)絲氨酸。注射期使用Z Am(Km．Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案，非注射期使用Z Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto方案(括號內(nèi)為可替代藥品)。治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥復方芩部丹方加減治療，基礎(chǔ)方：黃芩15 g、百部15 g、丹參30 g、麥冬30 g、西洋參10 g、五味子10 g、云苓15 g、生山藥30 g、百合30 g、功勞葉15 g、黃芪10 g、炙甘草6 g。咳喘顯著者加杏仁、款冬花、馬兜鈴、貝母、桑自皮；咯血者加藕節(jié)、白芨、白茅根、側(cè)柏葉、血余炭、小薊；骨蒸潮熱者加青蒿、鱉甲、銀柴胡、胡黃連、地骨皮；自汗盜汗者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五倍子、麻黃根；胸痛者加延胡索、橘絡、郁金。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。2組觀察周期均為3個月。

1.3觀察指標

1.3.1中醫(yī)癥狀分級量化評分[5]于治療前后對咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力4項中醫(yī)癥狀進行分級量化評分，無癥狀為0分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)為2分，癥狀重而間斷出現(xiàn)為4分，癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)為6分，得分越高表明中醫(yī)癥狀越明顯。

1.3.2空洞閉合情況分別于治療1，2，3個月時進行胸部CT病灶檢查，觀察肺結(jié)核空洞閉合情況，分別記為擴大、縮小及閉合3個等級。

1.3.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況分別于治療1，2，3個月時進行痰結(jié)核培養(yǎng)+藥敏試驗+菌型鑒定各1次，以連續(xù)2個月痰菌陰性且無復陽視為痰菌轉(zhuǎn)陰。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀分級量化評分比較2組治療前咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療3個月后上述中醫(yī)癥狀評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2空洞閉合情況比較治療第1個月時，治療組空洞縮小率明顯高于對照組(2=11.206，P=0.027)，治療第2個月時2組空洞閉合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療第3個月時治療組空洞閉合率明顯高于對照組(2=12.137，P=0.023)。見表2。

表1　2組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化評分比較±s，分)

組別n口干咽燥治療前治療后tP神疲乏力治療前治療后tP治療組404.12±0.961.15±0.373.8870.0353.12±0.851.22±0.273.1270.031對照組404.18±0.782.98±0.782.3450.0353.17±0.792.37±0.492.4580.042t1.421-2.1521.142-2.367P0.2470.0450.8520.039

表2　2組治療不同時間點肺CT空洞閉合情況比較　例(%)

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.3痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較治療組治療1，2，3個月時痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

20世紀40年代，隨著鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以用來治療結(jié)核病開始，一大批抗結(jié)核藥物被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的化療時代開始了，這代表著人們同結(jié)核病的斗爭進入了一個新時代。長期以來，人們沉浸于對結(jié)核病斗爭取得的成就中，并一度樂觀地認為消滅結(jié)核病的時間已經(jīng)不遠了，對結(jié)核菌的耐藥現(xiàn)象并沒有引起足夠重視。直到20世紀90年代，隨著結(jié)核病在全球范圍的“死灰復燃”，人們對于結(jié)核病的耐藥現(xiàn)象才開始警覺起來[6]。時至今日，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病已成為結(jié)核病控制工作的三大挑戰(zhàn)之一，嚴重威脅人們在結(jié)核病控制領(lǐng)域取得的成就。如何有效控制耐藥結(jié)核病，成為全球結(jié)核病控制工作面臨的緊迫工作。

表3　2組不同時間點痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較　　例(%)

現(xiàn)代醫(yī)學認為，耐藥結(jié)核病的發(fā)生與結(jié)核分枝桿菌保持野生菌株突變的特性有關(guān)，突變是結(jié)核分枝桿菌生存和繁衍的需要[7]。但是人為因素是促成耐藥發(fā)生的最重要原因，諸如：化療方案不合理，單一用藥，藥物劑量不足，不規(guī)律治療，藥物質(zhì)量較差等情況下可誘發(fā)突變菌發(fā)展為優(yōu)勢菌群而導致發(fā)生耐藥。從分子機制上看，目前已知一些與耐藥相關(guān)的基因位點發(fā)生突變產(chǎn)生了耐藥程度的累計。有證據(jù)表明，宿主遺傳因素在結(jié)核病包括耐藥和非耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展中均扮演著重要角色[8]。

耐多藥肺結(jié)核可歸屬于中醫(yī)學“肺癆”等疾病范疇。認為肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為感染癆蟲，一為正氣虛弱。《古今醫(yī)統(tǒng)·癆瘵門》即曾指出“凡此諸蟲……著于怯弱之人……日久遂成癆瘵之證。”癆蟲和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲傳染是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是癆蟲入侵和引起發(fā)病的主要內(nèi)因。癆蟲感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。本病的發(fā)病部位主要在肺。由于肺開竅于鼻，職司呼吸，癆蟲自鼻吸入，直趨于肺而蝕肺，故臨床多見肺失宣肅之癥，如干咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由于臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關(guān)系，因此肺病日久可以進一步影響到其他臟腑，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。本病病理性質(zhì)的重點，以陰虛火旺為主[9]。因肺喜潤惡燥，癆蟲蝕肺，肺體受損，首耗肺陰。陰虛則火旺，而見陰虛肺燥之候。由于陰陽互根，陰虛則火旺，可發(fā)展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽。臨床對于耐多藥肺結(jié)核患者多見于氣陰虧虛型，主要表現(xiàn)為干咳、少痰、咽燥口干、舌紅少津、咯血、低熱、盜汗、乏力、飲食減少等，治療原則為補虛培元、抗癆殺蟲。補虛則重在補脾肺，注意臟腑整體關(guān)系；抗癆殺蟲則旨在針對本病的特異病因進行治療，另外，還可適時結(jié)合清火、祛痰、止血等法進行對癥治療[10]。

本研究所采用的復方芩部丹方中西洋參、黃芪補益脾肺，麥冬、百部、百合清燥潤肺，黃芩清熱解毒，丹參活血化瘀，云苓、山藥健脾利濕，五味子斂肺止咳止血，功勞葉清熱補虛，止咳化痰，甘草補中調(diào)和，全方共奏益氣養(yǎng)陰、潤燥抗癆、止咳止血之效。現(xiàn)代藥理學研究結(jié)果證實，黃芩、百部、丹參、黃芩具有明顯抑制、殺滅結(jié)核分枝桿菌作用，而黃芪、麥冬、西洋參則有助于提高機體細胞免疫功能，上述作用對肺結(jié)核的康復和預防結(jié)核復發(fā)有重要價值[11]；且相關(guān)研究顯示黃芩、丹參、麥冬、百合、五味子可明顯改善肺結(jié)核患者咳嗽、咳痰咯血、潮熱、乏力、盜汗等癥狀[12]。

本研究結(jié)果證實，2組治療3個月后咳痰咯血、潮熱盜汗、口干咽燥、神疲乏力癥狀評分均較治療前明顯降低，且治療組各項評分均明顯低于對照組；治療第1,3個月時，治療組空洞縮小率明顯高于對照組；治療1,2,3個月時治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于同期對照組。提示中西醫(yī)結(jié)合療法更有利于改善患者癥狀，可更有效促進肺結(jié)核空洞閉合，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率。

綜上所述，復方芩部丹方治療氣陰虧虛型肺結(jié)核可有效提高臨床療效，顯著改善中醫(yī)癥狀，縮小肺結(jié)核空洞及促進閉合，這對于改善患者近遠期預后有重要意義。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.027

[中圖分類號]R521

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)22-2468-03

[收稿日期]2016-02-07