腹腔鏡膀胱癌根治術及回腸膀胱術與開放手術的臨床對照研究

汪勇　郭釧　劉林海　張仰　蒲永昌

(內江市第二人民醫院泌尿外科,四川 內江 641100)

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腹腔鏡膀胱癌根治術及回腸膀胱術與開放手術的臨床對照研究

汪勇郭釧劉林海張仰蒲永昌

(內江市第二人民醫院泌尿外科,四川 內江 641100)

【摘要】目的對比腹腔鏡下膀胱癌根治和開放手術膀胱癌根治的臨床效果。方法將2011年1月～2015年1月行腹腔鏡膀胱癌根治術及回腸膀胱術41例作為腹腔鏡組；開放膀胱癌根治術及回腸膀胱術56例作為開放手術組；比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴清掃個數、淋巴結陽性率、術后腸功能恢復時間，并進行統計分析。結果腹腔鏡組除1例中轉開放手術外，均在腹腔鏡下完成。手術時間(364±53)min，術中出血量(220±110)ml，平均每例患者淋巴結清掃個數為16個，淋巴結陽性率15%，手術切緣陰性，術后腸功能恢復時間(4.6±0.5)天，2例不全性腸梗阻、經保守治療后治愈，無腸漏及尿瘺，隨訪10～72月，1例尿道腫瘤復發，2例左腎積水。與開放手術組相比，腹腔鏡手術組在出血量、術后腸功能恢復、下床活動、住院天數方面具有明顯優勢，腹腔鏡手術更為耗時，術后并發癥與開放手術相當。結論腹腔鏡膀胱癌根治術與開放手術相比，具有創傷小，術后恢復快，并發癥少等優點，是治療膀胱癌安全有效的方法。

【關鍵詞】腹腔鏡; 膀胱癌; 膀胱癌根治術

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，在我國男性腫瘤比例中占6%[1],膀胱癌根治術是目前浸潤性膀胱癌的標準治療方案[2]，膀胱根治術式主要包括：開放性膀胱癌根治術及腹腔鏡膀胱癌根治術，開放根治性膀胱術創傷大，術后恢復慢，并發癥多，自2011年以來采取腹腔鏡膀胱癌根治術和開放膀胱癌手術，比較兩種手術臨床效果，現將結果報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料將2011年1月～2015年1月采用腹腔鏡和開放手術治療膀胱癌患者共計97例作為研究對象。采用腹腔鏡膀胱癌根治術及回腸膀胱術患者41例(腹腔鏡組)，男16例，女25例，平均年齡(62.3±8.6)歲；采用開放膀胱癌根治術及回腸膀胱術患者56例(開放手術組)，男25例，女31例，平均年齡(65.1±9.3)歲。兩組患者術前胸片、腹部CT、彩超等檢查未發現遠處轉移，術前膀胱鏡檢查及病理結果證實為浸潤性尿路上皮癌，腹部CT檢查排除淋巴結長大或膀胱周圍器官或組織浸潤。術前均行心臟彩超與肺功能檢查，患者心肺功能良好，無手術絕對禁忌。診斷標準：所有入組患者均按照世界衛生組織(WHO)的國際組織學分類標準及國際癌控制中心(Union Internationale Contre le Cancer,UICC)2009年第7版的TNM分期法進行臨床分期，入組患者的一般情況，見表1。

表1　兩組患者的基線資料比較

1.2治療方法兩組患者術前2～3天口服抗生素，腸道準備從半流質到流質飲食，靜脈補充營養，術前晚22:00禁食，術晨清潔灌腸，并留置胃管。

1.2.1開放膀胱癌根治術及回腸膀胱術取臍下至恥骨聯合上方正中切口，逐層開腹。在腹膜外，于髂血管分叉處表面打開腹膜，沿髂外動靜脈及閉孔神經周圍行盆腔淋巴結清掃，清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠端至旋髂靜脈，外側生殖股神經，內側閉孔神經。于髂血管分叉處游離出雙側輸尿管，近膀胱壁內段處切斷，切開側腹膜，提起輸尿管向近端游離足夠長度。切開膀胱與前腹壁腹膜返折，游離膀胱兩側壁，切開盆內筋膜，游離前列腺尖部，以2～0可吸收線貫穿縫扎陰莖背血管復合體。提起輸精管，沿輸精管向下分離顯露精囊腺，緊貼精囊分離，切開狄氏筋膜，推開直腸，游離前列腺背側。以超聲刀切開前列腺側韌帶至前列腺尖部，斷開前列腺尖部，將膀胱前列腺完整切除。女性患者在切開膀胱子宮腹膜反折后緊貼膀胱后壁分離，向下推開子宮頸和陰道前壁，分離至膀胱頸后尿道，斷開后尿道。膀胱切除后盆腔以稀碘伏或無菌水沖洗；

打開腹膜，提起末端回腸，距回盲瓣15～20 cm 處切取10～15cm 帶系膜的游離回腸段作為輸出道，以稀碘伏及生理鹽水沖洗腸腔，在輸出道的前上方，將兩腸管斷端行端-端吻合以恢復腸管連續性并關閉切開之系膜。閉合截取腸管近端，在距回腸膀胱近端閉合緣1 cm處系膜對側腸壁作兩個小切口，左側輸尿管經腹膜后拖至右側，雙側輸尿管各放置單J管一根，經回腸輸出道引出體外，雙側輸尿管和回腸袢作吻合，漿肌層予包埋固定。將輸出道遠端開口黏膜外翻成乳頭狀，于右下腹作橢圓形切口，十字切開腱膜層，將回腸輸出道遠端縫合于右下腹壁。

1.2.2腹腔鏡膀胱癌根治術及回腸膀胱術采用靜脈麻醉，氣管插管，患者平臥，取15度頭低足高位。臍下緣作切口插入氣腹針充氣腹，自切口穿入10 mm trocar套管及30度鏡頭，氣腹壓力設為15mmHg，在直視下分別于臍下2～3厘米左右腹直肌旁穿入12 mm trocar各一個，于兩側髂前上棘內上方2～3 cm處置入5 mm trocar各一個。建立氣腹后，腹腔鏡手術組腹腔鏡下行根治性膀胱切除術(手術方法同開放手術組)。后取下腹部臍下5cm長切口，逐層開腹，取出末端回腸，進行回腸膀胱術(手術方法同開放手術組)。

1.3統計學分析本組患者的統計數據與術者前期開放手術比較，應用SPASS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間采用t檢驗，計數資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1所有患者均完成手術腹腔鏡組手術時間為(364±53)min，顯著長于開放手術組(P<0.01)，術中失血量(220±110)ml明顯少于開放手術組，差異具有統計學意義(P<0.01)；腹腔鏡手術組患者下床活動時間為(51±6)h，開放手術組下床活動時間為(72±18)h(P<0.01)；腹腔鏡手術組患者術后排氣時間為(4.6±0.5)d，顯著短于開放手術組(6±0.45)d，P<0.01；腹腔鏡每例患者淋巴結清掃個數為至少16個，淋巴結陽性率15%，切緣均陰性。開放手術組平均清掃淋巴結個數為18個，淋巴陽性率為20%(P<0.05)，手術切緣均為陰性。腹腔鏡手術組1例中轉開放手術。

2.2兩組患者臨床療及病發癥比較圍手術期腹腔鏡手術組與開放手術組均無患者死亡,兩組患者臨床療效及并發癥比較見表2。

3討論

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，90%以上是尿路上皮癌，對于浸潤性膀胱癌患者，根治術及尿流改道是標準的治療方案。由于涉及泌尿、生殖和消化三大系統，手術步驟多，操作復雜及繁瑣，開放手術手術時間長、創傷大、并發癥多，Parra等[3]在1992年完成了世界上首例腹腔鏡下根治性膀胱切除術并獲得成功。2000年Gill等[4]首次腹腔鏡膀胱癌根治及回腸膀胱術，隨著腹腔鏡技術發展，目前已成為膀胱癌根治術的主要術式之一，其適應癥與開放手術相同，我科對部分患者選擇該術式。

表2腹腔鏡組與開放手術組的臨床療效及并發癥比較

Table 2Comparison of efficacy and complication between laparoscopy group and open group

項目腹腔鏡組(n=41)開放手術組(n=56)P手術時間(min)364±53292±62<0.0001術中出血量(ml)220±110370±126<0.0001下床活動時間(h)51±672±18<0.0001腸功能恢復時間(d)4.6±0.56±0.45<0.0001直腸損傷(n)12<0.05腸梗阻(n)22<0.05漏尿(n)12>0.05切口感染(n)00>0.05術后住院天數(d)15±3.520±2.2<0.0001肺部感染(n)12<0.05腎積水(n)33>0.05肺部栓塞、靜脈血栓00>0.05尿道腫瘤復發(n)11>0.05

淋巴結清掃既是一種治療方式，也是判斷預后的重要因素。分期早的高級別浸潤性膀胱癌，淋巴結陽性率為22%[5]。腹腔鏡根治性膀胱切除術的首要步驟是淋巴結清掃，清掃范圍一般包括髂總、髂外動靜脈、髂內血管及分支、骶前淋巴結、閉孔神經周圍的淋巴結及其脂肪組織，然后離段支配膀胱的分支血管；Dangle等[6]的研究發現，清除和檢查的淋巴結數目為23枚時，判斷淋巴結有無轉移的可信度為80% 27個時達90%；Leissner等[7]研究指出：膀胱癌根治術中，淋巴結清掃數目超過15個的患者生存率65%，而清掃數目少于15個的患者生存率不足51%，本組病例腹腔鏡組平均清掃淋巴結個數至少16枚，開放手術組平均清掃淋巴結18個，淋巴結陽性率約15%與20%，與文獻研究結果基本一致。腹腔鏡淋巴結清掃的優勢主要體現在視野更清晰，鏡下可清楚看到淋巴管及腫大的淋巴結、血管、神經，有利于在徹底清楚淋巴結的同時可避免血管及神經的損傷。目前研究表明：擴大清掃淋巴結范圍、可清除更多淋巴結，患者總體預后優于常規淋巴結清掃范圍者，但與之相伴隨的副作用也更多[8-9]。所以擴大淋巴結清掃也成了目前的熱點與爭論的焦點，也為腹腔鏡淋巴結清掃提出更高的要求。

膀胱切除時術中采用順行切除法，先控制陰莖背深血管復合體，可控制術中出血；精囊腺是游離膀胱后壁良好的定位標志，緊貼精囊后壁分離至狄氏筋膜間。術中以止血夾夾閉膀胱側韌帶，然后用超聲刀切斷，如需保留性神經，離斷前列腺側韌帶時，應貼近前列腺包膜，采用Hemo-lock止血，銳性分離以減少熱損傷。整個手術過程筆者體會1.處理陰莖背深靜脈復合體：去除前列腺表面脂肪組織，顯露恥骨前列腺韌帶和陰莖背深靜脈淺支，靠近恥骨邊離段部分恥骨前列腺韌帶，分離前列腺兩側脂肪組織及纖維組織，充分顯露前列腺尖部，在結扎陰莖背深靜脈復合體時，彎針凸面向上，進針方向與恥骨聯合平行、完整縫合靜脈復合體，這種方式可減少術中出血、縮短手術時間。2.游離膀胱前列腺后壁與直腸間隙：①識別解剖標志是關鍵：尋找精囊、于膀胱直腸陷凹內打開腹膜反折弓，此處深面為精囊及輸精管。②尋找膀胱直腸間隙：于前列腺精囊匯合處上方切開Denonvilliers筋膜，此筋膜下即可見直腸前間隙脂肪，此處為直腸前間隙，于這個平面靠近膀胱、前列腺面游離，很難損傷直腸。3.處理膀胱側血管蒂、前列腺側血管蒂：①清掃淋巴結結束時結扎膀胱上、下動脈。②使用止血夾夾閉血管蒂。③鈍性剝離組織、盡量是用超聲刀離段組織可減少神經血管束損傷，能減少術中出血、同時也可能防止術后勃起功能障礙。

與開放手術相比，腹腔鏡手術優點主要體現在1.術中視野寬闊，盆腔內各臟器能清晰暴露，解剖層次清楚，解剖標記清晰，有利于精細操作，減少并發癥發生。開放手術組中病人中出現4例直腸損傷，而腹腔鏡組中1例直腸損傷、無大血管損傷，這與Gerulli等研究結果一致[10]；兩者術后切緣皆陰性[11]。2.術中出血少，輸血率低，腹腔鏡組平均失血(220±110)ml，與開放手術組(370±126)ml相比明顯降低[12-13]，原因為：①術中結扎膀胱上、下動脈，徹底縫扎背深靜脈復合體，血管夾處理膀胱側韌帶[13]。②持續正壓二氧化碳氣體泵入可減少靜脈出血。3.在技術開展初期，腹腔鏡下縫合、打結技術難度大，手術時間比開放手術長，隨著腹腔鏡技術成熟、經驗積累，手術時間明顯縮短，體現出腹腔鏡手術空間大，視野清晰操作精準、止血徹底、精準縫合等[5]優點。4.腹腔鏡對腹腔干擾小，手術對全身干擾輕，對腹壁結構損傷少，術中腸管暴露時間不長，患者術后疼痛輕，術后早期下床活動，腸梗阻、靜脈血栓形成及栓塞病例發生率明顯低于筆者的開放手術組，腹腔鏡中1例患者術后引起不全性腸梗阻，內科保守治療后治愈。5.腹腔鏡創傷小，對患者免疫影響小，術后患者感染機會少[15-18]。本組病例無腹腔感染，腹腔鏡手術組1例肺部感染，無trocar孔感染。Tang等[14]報道腹腔鏡膀胱癌根治術后并發癥的發生率低于開放手術，其他根據相關文獻報道并發癥率低于開放手術組[15-16]。

1911年，Zaayer報道2例回腸膀胱術，到1950年，這種術式為Bricker改良并開始得到推廣[19]。目前回腸膀胱術有兩種術式，一為腹部小切口成形手術，由Sanchez等于1995年最先報道；二為完全腹腔鏡下回腸膀胱成形，由GiI1等[3。16]于2000年首次報道。筆者目前采用的右側腹部trocar孔擴大，建立回腸膀胱通道，其優點：不需要另外在腹壁切開，減少創傷，節約手術時間；回腸膀胱手術關鍵點：取腸管10～15厘米，保留回腸膀胱血供，減少回腸膀胱缺血、壞死可能，此外輸尿管內留置單J管2～3周，減少狹窄的機會，

本組術后隨訪10～48個月，兩組患者各有1例尿道腫瘤復發，低于如Hang等[20]報道，考慮與患者隨訪時間過短有關，兩組患者術后都采用腹腔外手工操作，術后尿瘺與縫合技術有關，術后有3例左腎輕度積水，考慮與輸尿管與回腸膀胱吻合口輕度狹窄有關。

4結論

腹腔鏡膀胱癌根治及回腸膀胱術較開放手術創傷小、出血少，術后恢復快，可作為膀胱癌根治的優選手術方式之一。

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基金項目：四川省科技廳支撐計劃項目(2015SZ0230)；四川省人事廳-學術帶頭人培育基金(川財社[2014]120號)

【中圖分類號】R 737.14

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.023

(收稿日期：2016-01-06；編輯：陳舟貴)

Clinical analysis of laparoscopic radical cystectomy patients with bladder carcinoma

WANG Yong,GUO Chuan,LIU Linhai,et al

(Department of Urology,The Sencond People's Hospital of Neijiang,Neijiang 64110,Sichuan China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical effect of laparoscopic radical cystectomy patients with bladder carcinoma.Methods41 patients with bladder carcinoma underwent laparoscopic radical cystectomy and Bricker operation,and 56 cases underwent open surgery during 2011-2015 year in our hospital.ResultsThe other than surgery were operated in laparoscopic operation,except only 1 case turned open surgery.The operative time was 364±53min.The intraoperative blood loss volume was 220±110ml ml.The average lymph node dissection number was 16.The lymph node positive rate of was 15%.The resection margin was negative.The intestinal function recovery time was about 2 to 3days.2 cases of incomplete intestinal obstruction were cured through conservative treatment.There were no intestinal fistula and urinary fistula.Followed-up for 10-72 month,1 out of 41 had urethral tumor recurrence,2 cases had left hydronphertion .Comparing with open surgery,laparoscopy surgery had advantage in blood loss,postoperative intestinal function recovery,hospital stay,laparoscopic surgery were more time-consuming.The postoperative complications was similar with open surgery.ConclusionLaparoscopic radical cystectomy,which has the advantages of less trauma,less postoperative recovery time,less complications and so on,is a safe and effective method to treat bladder carcinoma.

【Key words】Laparoscopy；Bladder Carcinoma；Bladder cystectomy