兩種永久性結腸癌造口術后近期造口并發癥的觀察研究

廖春艷, 喬莉娜, 樊　慧, 辛　霞, 金鮮珍

(西安交通大學第一附屬醫院 普外科, 陜西 西安, 710061)

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兩種永久性結腸癌造口術后近期造口并發癥的觀察研究

廖春艷, 喬莉娜, 樊慧, 辛霞, 金鮮珍

(西安交通大學第一附屬醫院 普外科, 陜西 西安, 710061)

關鍵詞:造口手術; 操作方法; 并發癥; 護理

經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles)手術是治療直腸癌的有效方法，但造口手術后的并發癥會嚴重影響造口患者的生活質量。國外研究[1]顯示，造口人有著較高的病死率，建議重視改善造口人的生活質量。Lindholm E等[2]研究發現造口缺血、皮膚黏膜分離和狹窄是結腸造口常見的并發癥，楊秀秀等[3]通過對93例患者的調查，發現其并發癥發生率為39.8%。鄭陽春等[4]對299例造口患者進行分析，發現其并發癥發生率為33.1%, 而且手術方式的正確選擇能夠降低并發癥的發生率。由此可見，造口并發癥的發生與醫生的手術操作及圍術期護理有著極大的關系。本研究調查了2種造口手術操作方法的并發癥發生情況，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象

選擇本院普通外科2013年2月—2014年12月Miles手術患者71例，其中男44例、女27例，年齡22～85歲，平均(60.28±15.26)歲。2013年2—11月收治的33例患者設為對照組，采用傳統的手術方法，即將漿肌層與腹壁皮膚真皮層進行皮內縫合，不剪斷縫線，用凡士林油紗在造口根圍繞1圈，用縫合腸管和真皮的縫線進行打結固定。2013年12月—2014年12月收治的38例患者設為實驗組，行一次性乳突成形術，即將腸管殘端黏膜外翻，腸管殘端全層與腹壁皮膚真皮層皮內縫合，造口根部沒有凡士林紗布包繞。2組患者均為擇期腹腔鏡輔助手術，由同一組醫生操作完成。對照組中，男21例、女12例，平均年齡(60.10±14.21)歲；實驗組中，男23例、女15例，平均年齡(59.37±15.29)歲。2組患者年齡、性別等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法：主要觀察患者術后1個月內的并發癥。2組患者均接受有造口治療師參與的醫護合作的全程護理模式，即手術前造口定位；手術后按照本科室造口患者臨床護理路徑進行護理；健康教育時機和內容均統一，所有患者在住院期間接受床頭一對一健康教育，每周參加1次造口人群體健康教育，出院前家屬在護士指導下佩戴1次造口袋；出院后1周，專職護士隨訪1次；出院2周，到造口門診復診。

1.2.2數據收集：采用專業人員現場查看的方法收集相關數據。制作造口患者術后觀察登記表，內容包括患者住院號、診斷、姓名、性別、手術方式、手術者、手術時間、術后并發癥、并發癥發現時間和原因判斷。術后所有并發癥及發生原因判斷均由造口治療師和醫生共同確認后登記。

1.2.3并發癥定義及判定標準[5]: 造口術后1個月內常見的并發癥有腸造口出血、缺血壞死、皮膚黏膜分離、水腫。造口出血常發生于72 h內，多發生于造口黏膜與皮膚的連接處。缺血壞死的表現為造口黏膜變成暗紅色、紫色甚至完全變黑，多發生于術后48 h。皮膚黏膜分離是指腸造口處黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離。水腫多發生于早期，表現為造口黏膜腫脹、緊繃。造口周圍皮炎的臨床表現為周圍皮膚發紅、瘙癢，甚至破潰。

1.3統計學處理

2結果

2.12組患者手術后1個月內并發癥比較

實驗組皮膚黏膜分離的發生率顯著低于實驗組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組造口缺血、造口周圍皮炎及造口水腫的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術后并發癥比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.22組患者造口皮膚黏膜分離發生時間及

原因比較

實驗組有2例患者發生皮膚黏膜分離, 1例由于手術時患者腸管水腫，腹壁開孔偏大，術后腸管水腫消失引起，發生于術后4 d，分離范圍為仰臥位3點至9點，深度1.5 cm, 寬1 cm, 1例由于造口缺血，部分黏膜壞死引起，發生于術后5 d，分離范圍為仰臥位7點至9點，深度1 cm, 寬0.5 cm。對照組發生皮膚黏膜分離25例，均于術后7 d油紗拆除后發現，其中 22例患者分離范圍為造口根部的1/2至2/3發生分離，均為表淺皮膚黏膜分離，深度平均0.3 cm，寬度0.5 cm; 1例由于造口缺血黏膜壞死引起, 2例由于切口過大，愈合不良引起。

2.32組患者其他并發癥比較

2組患者均未發生造口出血。實驗組造口缺血2例，對照組1例，均為黏膜部分缺血，經換藥處理后均愈合。實驗組造口水腫3例，對照組2例，均未予處理，術后1周，水腫消失。實驗組造口周圍皮炎5例，對照組4例，2例于出院1周后因造口周圍疼痛就診時發現，7例于出院2周門診復查時發現，均為糞水性皮炎。

3討論

實驗組皮膚黏膜分離的發生率顯著低于對照組。本研究認為，對照組皮膚黏膜分離發生率高的的主要原因為造口根部縫合的凡士林油紗，許多醫生認為，在造口根部縫合油紗能夠防止糞液流入到皮膚黏膜間隙而引起的造口旁感染，但本研究中縫合油紗與不縫合油紗的患者造口旁皮膚黏膜間隙均未發生感染，由此可見，油紗的縫合對于造口旁感染的預防并無太大意義。目前，單腔造口手術處于漿肌層與腹壁皮膚縫合后以凡士林油紗在造口根部縫合固定和一次性乳突成形術并存的情況。由于袢式造口無法進行黏膜翻轉，因此醫生多采取造口根部油紗縫合的手術方法。本研究臨床護理時觀察發現，拆除油紗時，油紗上面浸滿糞水，且多與乳突漿膜層有粘連，有2例患者拆除時漿膜層的炎性肉芽組織包裹了油紗，造成油紗拆除困難。油紗縫合在造口根部，阻礙了皮膚與腸管漿膜層的愈合，因此拆除油紗后，皮膚黏膜分離情況較多。表淺的皮膚黏膜分離，在拆除油紗后，可使用造口護膚粉和防漏膏，1周左右傷口即愈合，瘢痕不明顯。較深的皮膚黏膜分離，則根據分離的原因及深度、大小等，采用藻酸鹽敷料等換藥[6-8]，傷口肉芽填充后愈合，但愈合后瘢痕明顯，往往會造成造口狹窄，故在傷口愈合后應盡早予以手指擴肛。

2組患者造口缺血的發生率無顯著差異，主要原因是手術時過多修剪結腸系膜的脂肪組織[9]，而導致腸管血管被過多切除致腸管缺血。本研究中有3例腸管缺血，均為部分黏膜缺血，通過對缺血程度的判定和觀察，予采取換藥處理，最后壞死組織脫落，均未影響造口功能，1例患者造口黏膜仍突出于皮膚，2例患者造口黏膜與皮膚平齊，佩戴輕微凸面底盤加腰帶護理。此外，2組患者造口水腫的發生率也無顯著差異。造口水腫是造口手術后初期常見并發癥，輕度的造口水腫無需處理，嚴重者可使用高滲鹽水濕敷。本研究中5例造口水腫，均于術后2周左右消失。2組患者造口周圍皮炎的發生率無顯著差異。造口周圍皮炎的發生與造口的形態、位置及護理技巧有關。本研究中患者均在手術前進行造口定位，造口位置與術前定位均一致，沒有因位置不好而引起的護理困難。2組共發生9例造口周圍皮炎，均發生于患者出院后，其主要為患者及家屬的造口護理技術不當引起。本研究中2組患者均接受相同的健康教育，但由于患者及家屬的自護能力受多方面因素的影響，有些患者及家屬在出院后仍不能良好掌握自我護理技術，這是導致糞水性皮炎的重要原因，因此健康教育及出院后延續性護理對預防患者造口術后并發癥有著非常重要的作用。

與傳統手術方式相比，永久性乙狀結腸造口一次性乳突成形術能夠減少造口皮膚黏膜分離的發生，且并沒有增加其他并發癥的發生，可提高造口人的生活質量。

參考文獻

[1]Sheetz K H, Waits S A, Krell R W, et al. Complication rates of ostomy surgery are high and vary significantly between hospitals[J]. Dis Colon Rectum, 2014, 57(5): 632-637.

[2]Lindholm E, Persson E, Carlsson E, et al. Ostomy-related complications after emergent abdominal surgery: a 2-year follow-up study[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2013, 40(6): 603-610.

[3]楊秀秀, 付菊芳, 李秦, 等. 永久性結腸造口病人生活質量研究[J]. 護理研究, 2011, 25(29): 2659-2661.

[4]鄭陽春, 劉寶善, 徐琳, 等. 直腸癌腹壁造瘺口并發癥的防治: 附299例報告[J]. 中國普通外科雜志, 2010, 19(4): 346-349.

[5]胡愛玲, 鄭美春, 李偉娟. 現代傷口與腸造口臨床護理實踐[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2010: 307-316.

[6]裴新榮, 杜月娥, 龍菲菲. 腸造口皮膚黏膜分離病人的循證護理[J]. 護理研究, 2014, 28(10): 1239-1240.

[7]丁世娟, 王淑紅, 王巖. 造口皮膚黏膜分離患者的護理[J]. 吉林醫學, 2012, 33(14): 3090-3091.

[8]陳秀君. 藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護理[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(18): 1710-1712.

[9]李菊云. 腸造口缺血壞死的預見性護理[J]. 中國醫藥指南, 2010, 8(33): 146-147.

收稿日期:2016-04-03

通信作者:金鮮珍, E-mail: 582137746@qq.com

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-185-03

DOI:10.7619/jcmp.201614064