針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙隨機(jī)平行對(duì)照研究

李莉 王剛 支世保

針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙隨機(jī)平行對(duì)照研究

李莉 王剛 支世保

目的 觀察針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙臨床療效。方法 使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將65例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分對(duì)照組(35例)和治療組(30例)。兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組另外配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練治療。連續(xù)治療2個(gè)療程后對(duì)其進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療組30例患者中，顯效20例，有效8例，無效2例，總有效率為93.3%。本組治療前飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)平均數(shù)3.4級(jí)，治療后為1.2級(jí)，治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)級(jí)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組35例患者中，顯效5例，有效12例，無效18例，總有效率為48.6%。本組治療前飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)平均數(shù)3.6級(jí)，治療后為2.3級(jí)，治療前后飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)級(jí)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。總有效率及飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)數(shù)變化，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙，療效滿意。

腦卒中；吞咽障礙；針灸；中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練；隨機(jī)平行對(duì)照研究

腦卒中(Stoke)又稱中風(fēng)(Apoplery)或腦血管意外(Cerebrovascular accodent)，是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。在其眾多并發(fā)癥中，約有22%～65%的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙[1]。而該并發(fā)癥的出現(xiàn)將進(jìn)一步誘發(fā)如吸入性肺炎、窒息及心理障礙等其他后續(xù)并發(fā)癥，增加了腦卒中患者的致殘率及病死率，嚴(yán)重影響了患者的生理和心理健康，也給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及早改善腦卒中患者的吞咽功能，對(duì)恢復(fù)機(jī)體健康、提高病人生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥及病死率均具有重要意義。本院康復(fù)科在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)行針灸及中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[2]，方案獲得沈陽北方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。收集2013-12—2014-06在本院康復(fù)科住院的腦卒中并發(fā)吞咽障礙病例。參照1996年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)提出制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，患者生命體征平穩(wěn)，以飲食作嗆，吞咽障礙為主癥，伴肢體功能不同程度的障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性定位體征，并且排除并發(fā)心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥或癌癥等的病例。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共65例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。其中治療組患者30例，男16例，女14例；腦梗死19例，腦出血11例；年齡45～70歲，平均50.9歲；病程3～15年。對(duì)照組患者35例，男20例，女15例；腦梗死26例，腦出血9例；年齡47～78歲，平均53.2歲；病程4～12年。兩組患者的年齡、性別及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病例的臨床資料(±s)

表1 兩組病例的臨床資料(±s)

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1.2 治療方法 兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，治療組另外配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練治療，具體方法如下。

1.2.1 舌針 采用1～1.5寸毫針快速針刺舌體上的心穴、脾穴、腎穴等穴，進(jìn)針1～2 min后拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)12～15次，以舌體抽動(dòng)為佳；對(duì)金津、玉液、舌謇、舌柱等穴進(jìn)行點(diǎn)刺放血，出血量2～3 mL為宜。1次/d，連續(xù)3周為1個(gè)療程。

1.2.2 電針 選取督脈在頭頸部的要穴風(fēng)府、啞門、大椎、百會(huì)、上星、人中等進(jìn)行通督調(diào)神電針療法。針刺得氣后啞門與水溝、風(fēng)府與百會(huì)、大椎與上星之間分別接脈沖電治療儀正負(fù)電極，通電15～30 min，15 d為1個(gè)療程。

1.2.3 體針 選取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞、舌三針、風(fēng)池、完骨等背腧穴進(jìn)行針刺治療。1次/d，20 min/次，10次為1個(gè)療程。

1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練

1.2.4.1 進(jìn)食前訓(xùn)練 訓(xùn)練時(shí)間均為進(jìn)食前。包括①口腔刺激(冰或電刺激)：用冰凍的棉簽輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁。②口面部肌肉運(yùn)動(dòng)練習(xí)：叩打唇周、噘嘴、鼓腮、咂唇、張閉口、前后左右移動(dòng)、上下叩齒、舌的牽拉及各向運(yùn)動(dòng)。③喉內(nèi)收上抬訓(xùn)練：用手握住咽喉部，使它在上提位置保持?jǐn)?shù)秒鐘，讓患者有意識(shí)地保持上抬位置，指導(dǎo)患者在吸允后喉抬高。

1.2.4.2 進(jìn)食訓(xùn)練 囑患者家屬為患者準(zhǔn)備易吞咽、有黏性、不易松散、易變形、不在黏膜上殘留的食物。進(jìn)食時(shí)，患者采取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，有利于食塊向舌根運(yùn)送，減少向鼻腔逆流及誤咽。喂食時(shí)應(yīng)小口進(jìn)食，每次進(jìn)食后反復(fù)作幾次空吞咽。餐后應(yīng)保持坐位30 min以上，仰臥位者最好保持1 h內(nèi)不翻身，防止食道返流造成誤吸。另采用特殊的吞咽方法如：側(cè)方吞咽、下頜下降姿勢(shì)、輪換吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等可使吞咽變得更安全。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采取經(jīng)典洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估方法[4]，即在幫助者、食物的種類以及進(jìn)食方法和時(shí)間3個(gè)評(píng)定條件下，觀察患者有無不能吞咽、吞咽困難和誤吸等情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，無并發(fā)癥；有效：飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好；無效：癥狀改變不明顯或無變化，飲水試驗(yàn)無變化，或＞3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示；組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2個(gè)療程后，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)級(jí)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但總有效率及飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)數(shù)變化，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組病例的臨床療效評(píng)價(jià)

3 討論

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中醫(yī)理論機(jī)理認(rèn)為：機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外，發(fā)為本病。病情進(jìn)一步進(jìn)展，風(fēng)痰痹阻心脾之絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈氣血瘀阻，吞難困難，飲水咳嗆、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難，即古代醫(yī)家之所謂舌強(qiáng)語謇。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺可以改變腦局部血流量，興奮大腦皮層，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，尤其是項(xiàng)，舌部針刺能夠促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)和重建，有利于吞咽神經(jīng)功能的不斷恢復(fù)。同樣，反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)吞咽肌肌力的恢復(fù)和神經(jīng)通路的恢復(fù)[5]。因此，針灸與康復(fù)結(jié)合治療可彌補(bǔ)其之間的不足，更好地改善患者的吞咽功能。但由于本病發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，因此治療上需要多種療法聯(lián)合應(yīng)用。

本次臨床療效評(píng)價(jià)表明，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用針灸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練諸法合用，療效十分理想，且可以有效防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，大大提高舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)和吞咽反射的靈活性[6]，該治療方法值得臨床大力推廣。

[1]黃文東.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)[S].(2007-03-26)[2012-11-05].http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3581/200804/b9f1bfee4ab344ec892e 68097296e2a8.shtml.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1)：55-56．

[4]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食吞-咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12(12)：414．

[5]陳捷，李平，哈曉峰.中西醫(yī)綜合療法治療腦卒中吞咽障礙[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(3)：513-514.

[6]王興林.吞咽障礙的生物力學(xué)變化及電刺激治療機(jī)制[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(12)：938-940.

Objective To study the clinical effects of acupuncture and moxibustion with TCM rehabilitation training to treat dysphagia after stroke.Methods Randomized parallel contrast method was adopted to divide 65 sufferers with dysphagia after stroke randomly into control group(35 cases)and treatment group(30 cases).Both groups were given conventional neurology while the treatment group had additional acupuncture and moxibustion with TCM rehabilitation.The clinical curative effect after two continuous treatment courses was evaluated.Results In the treatment group，30 patients had 20 cases of excellent effect，8 cases of effect and 2 cases of void effect，with a total effective rate of 93.3%.The water drinking test rating before treatment in this group averaged 3.4，while it became 1.2 after treatment.The differences of water drinking test rating before and after treatment were of statistical significance(P＜0.05).In the control group，35 patients had 5 cases of excellent effect，12 cases of effect and 18 cases of void effect，with a total effective rate of 48.6%.The water drinking test rating before treatment in this group averaged 3.6，while it became 2.3 after treatment.The differences of water drinking test rating before and after treatment were of statistical significance(P＜0.05).In terms of the total effective rate and water drinking test rating changes，the treatment group was superior to the control group，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Acupuncture and moxibustion with TCM rehabilitation training to treat dysphagia after stroke has satisfactory curative effect.

Stroke；Dysphagia；Acupuncture and moxibustion；TCM rehabilitation training；Randomized parallel contrast study

2015-12-16)

1005-619X(2016)05-0473-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.010

110031 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北陵臨床部