鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折療效觀察

王　璐，谷　雨

(湖北民族學院附屬民大醫院，湖北 恩施 445000)

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鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折療效觀察

王璐，谷雨

(湖北民族學院附屬民大醫院，湖北 恩施 445000)

[摘要]目的比較鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法將172例復雜脛骨平臺骨折患者隨機分為2組，鎖定鋼板組86例采用鎖定鋼板內固定治療，雙切口雙鋼板組86例采用雙切口雙鋼板內固定治療，比較2組手術時間、住院時間、術后并發癥發生情況。結果鎖定鋼板組手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間均顯著短于雙切口雙鋼板組(P均<0.05)，2組術中出血量、住院時間及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；術后1年，2組Rasmussen評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論兩種術式治療復雜脛骨平臺骨折的有效性與安全性相當，但鎖定鋼板內固定方案在手術時間、骨折愈合時間以及完全負重時間較雙切口雙鋼板內固定方案更具優勢，故建議將鎖定鋼板內固定作為復雜脛骨平臺骨折的首選術式。

[關鍵詞]脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；雙切口雙鋼板；Rasmussen評分

復雜脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內復雜骨折，若處理不當將會對患者膝關節正常生理功能產生影響，同時也容易產生膝關節內翻、關節穩定性差及創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響患者功能恢復及后期生活質量，因此對復雜脛骨平臺骨折患者給予最佳的治療對提高患者膝關節功能，降低病殘率至關重要[1]。迄今為止，手術仍為治療復雜脛骨平臺骨折的主要方法，其中雙切口雙鋼板內固定與鎖定鋼板內固定是臨床治療復雜脛骨平臺骨折常用的手術方式，但是關于兩種方法治療復雜脛骨平臺骨折的效果仍存在一定的爭議[2-3]。2011年2月—2014年3月，筆者比較了此兩種術式治療復雜脛骨平臺骨折的效果，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期本院收治的172例復雜脛骨平臺骨折患者，均經X射線片或CT檢查確診，具有復雜脛骨平臺骨折的典型臨床癥狀及體征，且均為閉合骨折；患者均自愿參與本研究并簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。排除合并有鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療禁忌證者；有椎管內麻醉禁忌證；有嚴重心肝腎等重要臟器功能缺失而對手術治療不耐受者；過敏體質者；孕育期婦女。采用隨機數字表法將患者分為2組：鎖定鋼板組86例，男56例，女30例；年齡18～72(42.4±11.5)歲；骨折位于左膝57例，右膝29例；SchatzkerⅤ型40例，Ⅵ型46例；合并半月板損傷19例，膝交叉韌帶損傷18例，內外側副韌帶損傷8例。雙切口雙鋼板組86例，男54例，女32例；年齡18～73(42.6±10.8)歲；骨折位于左膝56例，右膝30例；SchatzkerⅤ型41例，Ⅵ型45例；合并半月板損傷20例，膝交叉韌帶損傷19例，內外側副韌帶損傷6例。2組性別、年齡、骨折部位、Schatzker分型、合并損傷情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具可比性。

1.2治療方法所有患者入院后接受常規的術前處理，如消腫止痛、抬高患肢、行跟骨牽引以及脫水治療等，改善局部血液循環，積極預防骨筋膜室綜合征等并發癥，并妥善完成術前的各項檢查項目，待軟組織腫脹消退后再擇期實施手術治療。

1.2.1雙切口雙鋼板組采用腰硬聯合麻醉，指導患者取仰臥位，于小腿上段后內側及前外側行雙切口，保持兩切口寬度不低于8 cm，并將皮膚及皮下組織逐層切開至充分顯露骨折斷端；徹底清理關節腔內的骨折碎片與瘀血塊，先采用復位鉗對骨折塊實施牽引復位，確保脛骨內側柱支撐力線獲得良好恢復后再采用克氏針行臨時固定。若患者存在關節面塌陷的情況，應首先經“開骨窗”或骨折端骨折間隙采用骨刀等器械將塌陷關節面撬起以恢復關節面平整度，必要時可先對骨缺損部位進行植骨處理以獲得最佳的解剖復位。接著再采用復位鉗并克氏針與脛骨干臨時固定，若患者存在干骺端骨折的情況，則在復位時應首先將骨膜剝離子插入被壓縮后的干骺端松質骨深層，接著再輕輕向上施壓以松動骨塊，待骨塊松動后換用較寬的骨打入器，輕敲并讓關節面頂起后行略過度復位，當脛骨平臺關節面獲得解剖復位后再采用克氏針給予臨時固定。將關節面置于C臂X線機下觀察，復位滿意后采用自體髂骨或者人工異體骨進行填塞植骨并壓實。最后再根據骨折情況選用長度適宜的固定鋼板(通常內側采用T型鋼板，外側采用L型或高爾夫鋼)，術畢沖洗切口并放置引流管行負壓引流，逐層縫合手術切口，彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2鎖定鋼板組手術麻醉方法同上，術中指導患者取平臥位，對患肢上氣囊止血帶。切口選擇在膝前外側或前正中位置。打開關節腔后對腔內的碎骨塊及凝血塊進行徹底清理，同時對可能存在的交叉韌帶及半月板等部位損傷情況進行全面探查。完成上述清理及探查操作后再將半月板翻起并將關節面暴露充分。接著采用骨膜剝離器撬拔斷端骨折塊，直到關節面平整，此時將患者自體髂骨或異體骨植入空虛處，同時采用克氏針給予臨時固定。之后再對外側平臺關節面行復位操作，經“骨開窗”將塌陷關節面及關節面軟骨抬高至與正常水平接近的位置，必要時可適當在骨缺損處打壓植入自體骨。完成解剖復位操作后再采用復位鉗及克氏針與脛骨干進行臨時固定。若患者合并有干骺端骨折需一并對干骺端行解剖復位處理；對合并有半月板嚴重損傷且難以修復的患者應予以切除。手術全程盡可能避免過多剝離骨膜及骨折塊游離。當在C臂下觀察到關節面平整度恢復滿意后即可將鎖定鋼板置入，同時將1～3枚自攻鎖定釘于近端擰入并直達對側，通過這樣的固定處理以確保雙側脛骨平臺獲得更加穩定的支撐效果。接著再將遠端螺釘擰入，在恰當時候再將克氏針拔除。完成手術后同前法進行引流、縫合及包扎操作。

1.2.3術后處理2組均在手術1 d后開展膝關節被動活動，術后2 d拔除引流管，術后3 d開展膝關節主動活動，術后4～14 d在膝關節功能訓練器(CPM)輔助下開展膝、踝關節的屈伸功能鍛煉，術后1個月引導患者下地進行無負重扶拐行走鍛煉，術后3個月視患者恢復情況開展漸進負重扶拐行走鍛煉，術后4個月根據患者骨折愈合情況進一步增加負重，同時注意步態訓練。2組隨訪均不低于1年，隨訪其間密切關注其康復進度。

1.3觀察指標觀察2組手術時間、術中出血量、住院時間和骨折愈合時間、完全負重時間、術后并發癥發生情況。術后1年參考Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分[4]對患者膝關節功能進行評價：Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分以總分30分計，Rasmussen評分>27分為優，>20～27分為良，>10～20分為可，≤10分為差。

2結果

2.12組圍術期指標比較鎖定鋼板組手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間均明顯短于雙切口雙鋼板組(P均<0.05)；2組術中出血量及住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組圍術期指標比較

2.22組術后并發癥發生情況2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組術后并發癥發生情況　例(%)

2.32組Rasmussen評分療效比較術后1年2組Rasmussen評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3討論

由于脛骨平臺髁部分布有大量的松質骨，而皮質骨相對較薄弱，故一旦承受較大外力則很容易發生骨折。同時基于膝關節及其整體結構的復雜性與特殊性，因此在所受外力不同的情況下，脛、股骨髁所接觸的區域也必然存在差異，而最終的損傷部位及損傷程度也存在較大的差異[5]。復雜脛骨平臺骨折屬于高能量損傷，多為嚴重暴力、高處墜落創傷引起的，多有半月板、韌帶損傷以及關節面塌陷、周邊劈裂等，治療難度大，因此手術方式的選擇一直都是創傷骨科醫生時常可能會遇到的棘手問題[6]。切開復位固定在解決骨折端解剖復位、達到更堅強的內固定效果以及便于塌陷骨折復位后植骨等方面均有其不可取代的優勢作用，進而有望幫助患者盡早順利開展負重及相關功能鍛煉，最終達到加快膝關節功能恢復的目的[7-8]。

表3　2組Rasmussen評分療效比較　　　例(%)

雙切口雙鋼板內固定手術方式目前已獲得國內多數學者的認可[9]。此種手術方式主要是采用內外兩側螺釘交叉的固定模式，可確保骨折在矢狀面與冠狀面均能獲得較高的穩定性，不僅可以預防骨折塊向內塌陷的情況，而且也能避免脛骨平臺成角畸形，另外對關節面平整度的恢復以及維持膝關節與下肢正常力線均非常有益，更是充分利用了中心性固定的生物力學優勢[10]。該術式也能在一定程度上降低患者晚期創傷性關節炎的發生率，并為患者早期開展膝關節功能鍛煉創造有利條件[11]。但是由于雙切口雙鋼板內固定手術操作涉及軟組織的大量剝離，很容易對骨折斷的血運狀況造成不良影響，同時術后將面臨較高的切口感染、皮膚壞死、骨折愈合延期以及骨不連等風險[12]。另外該術式切口暴露相對比較大，再加上所應用的鋼板及螺絲釘也比較多，故手術時間也會有所增加。

鎖定鋼板的板內設計可與螺絲釘尾部螺紋形成相互扣鎖作用的螺紋結構。與傳統的接骨板固定效果比較，不僅可獲得較強的剪切力，而且螺釘也更不易發生松動、擰脫或拔出，其整體支撐力量更加可靠，固定成功率較高[13]。鎖定鋼板的固定主要是依靠其自身所具有的交鎖結構來達到連接的目的，并非依賴于螺釘與骨的摩擦作用，其中術中采用自攻型螺釘對骨折另一端加以固定，不僅可增強對關節面的支撐作用，同時對提高整體穩定性也具有顯著的作用，且骨折端、鋼板以及螺釘中的任何一方所形成的應力作用都不會對骨折穩定性產生過大影響，也不會造成復位角度丟失的情況發生，從而可以促進患者盡早開展功能鍛煉[14]。既往臨床經驗提示，固定螺釘一旦發生松動甚至拔出等情況，難免會發生骨折二次復位丟失，尤其對合并有骨質疏松癥患者及粉碎骨折患者[15]。此外鎖定鋼板還具有一個比較特殊的設計創意，那就是其鋼板主體與鎖定螺釘不會成完全垂直的幾何結構關系，通常保留有5°偏差。該設計的主要意圖是為最大程度降低對骨膜所造成的損傷。一般情況下，常規采用的接骨板只有在與骨面達到接觸緊密的條件下方可發揮作用，因此一旦承受沿骨縱向壓力，則螺絲釘與鋼板很難避免再次位移的發生。而鎖定鋼板在其骨接觸面是幾乎不存在壓力的，故其對骨膜的損傷一般較輕微，這對維持骨膜血運及縮短骨折愈合時間均非常有益。值得一提的是，即使患者發生有干骺端與脛骨干交界處粉碎骨折，在采用鎖定鋼板內固定開展治療時可有效免除碎骨塊進行廣泛骨膜剝離，故可進一步縮小手術創傷，同時也能很好避免某些術后并發癥的發生，該點頗符合當前所提倡的微創理念。

本研究結果顯示，2組術中出血量、住院時間、評分優良率和術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義，提示兩種術式對復雜脛骨平臺骨折治療的有效性和安全性相當；鎖定鋼板組手術時間、骨折愈合時間以及完全負重時間均明顯短于雙切口雙鋼板組，提示鎖定鋼板較雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折在整體上具有一定的優勢，建議將鎖定鋼板內固定作為復雜脛骨平臺骨折的首選術式。但是應注意，鎖定鋼板的主要缺陷在于鋼板僅用于脛骨平臺一側，故若患者有較為嚴重的雙側平臺粉碎骨折甚至同時伴有塌陷的情況，則將暴露其不足，因此對于此類患者應謹慎使用。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.19.028

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)19-2130-03

[收稿日期]2015-12-26