嗜麥芽糖寡養單胞菌1例的抗菌藥物用藥分析

張麗華

【摘要】目的：通過對嗜麥芽糖寡養單胞菌1例的抗菌藥物用藥觀察，根據藥敏指導臨床選用抗生素，具有重要意義。方法：結合臨床資料、住院期間各感染指標及肝腎功能變化，抗菌藥物使用情況及體溫變化，制定給藥方案。結果：說明嗜麥芽糖寡養單胞菌在醫院內感染的重要作用，作為條件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，嚴重者出現菌血癥及心內膜炎。在非發酵糖革蘭陰性菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。該菌對β-內酰胺類包括亞胺培南天然耐藥。結論：根據藥敏指導臨床選用抗生素，具有重要意義。

【關鍵詞】：嗜麥芽糖寡養單胞菌；培養；抗菌藥物

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0027-02

1 臨床資料

患者，女，30歲；因停經40周，下腹陣痛1天，昏迷1小時余。于2014年10月15日入我院查體：體溫36.5℃、脈搏62次/分、呼吸24次/分、血壓174/100mmHg。重度昏迷狀，呼之不應，雙側瞳孔縮小，呈針尖樣改變，對光反射消失，GCS3分。雙肺可聞及啰音，尿失禁，腹膨隆。產檢：宮高37cm，腰圍107cm，胎兒估重3800g，胎方位LOT，胎心135次/分，宮縮有（中），不規律，先露頭，先露棘（上）3cm，胎膜已破，羊水清亮。宮頸管長0cm，宮頸居中，宮頸質軟，宮頸擴張8cm，宮頸Bishop評分9分。盆骨測量正常。我院CT示：①腦干出血、腦室積血，梗阻性腦積水；②有側尾狀核頭梗塞可能；③雙下肺后段網條狀陰影，考慮肺墜容積性改變，其他排外。血常規示：WBC13.11x10^9/L，Hb109g/L，PLT93x10^9/L。尿常規：白蛋白+++，D-2聚體9.091mg/L。入院診斷：①腦干出血；②產間子癇；③持續性枕橫位；④G2P1孕40周臨產；⑤肺部感染；⑥妊娠合并血小板減少。出院診斷：①產間子癇；②直竇，左側橫竇靜脈竇血栓；③腦干出血；④梗阻性腦積水；⑤ G2P1孕40周臨產；⑥肺部感染；⑦多臟器功能衰竭；⑧妊娠合并血小板減少；⑨中樞性發熱。

2 診療經過

入院后完善相關檢查，急診行剖宮產術及左側腦室穿刺引流術，術中見腦壓高，引流通暢，手術順利，術后在監護室給予神經營養，防治癲癇，防治腦血管痙攣，治療肺部感染，氣管切開，呼吸機輔助呼吸。

2.1抗菌藥物使用及體溫變化情況

D1-D6： 頭孢他啶2g ivgtt bid、D7-D21：美羅培南1g ivgtt tid、D22：頭孢哌酮鈉-舒巴3g ivgtt bid、D23：左氧氟沙星0.2g ivgtt bid、D24-D58：頭孢他啶2g ivgtt bid、D25-D69：復方新諾明片2片po bid、D30-D45：氟康唑100ml ivgtt qd.

2.4病原學檢查情況： D3痰培養：檢出肺炎克雷伯菌。藥敏示：頭孢他啶、頭孢曲松、左氧氟沙星、環丙沙星、亞胺培南、美羅培南敏感。D21痰培養檢出：大腸埃希菌。藥敏示：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、四環素、呋喃妥因、阿莫西林、頭孢噻肟耐藥。頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明敏感。頭孢吡肟中介。D23尿培養檢出：嗜麥芽糖寡養單胞菌。藥敏示：復方新諾明、左氧氟沙星、米諾環素、頭孢他啶、替卡西林-克拉維酸敏感。D28血培養檢出：光滑念珠菌。藥敏示：5氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。

3抗菌藥物用藥分析

該病例特點是育齡婦女在臨產時突發直竇、左側橫竇靜脈竇血栓破裂，腦干出血的昏迷患者，急診行剖宮產術及左側腦室穿刺引流術。術后D1考慮肺部感染及血腦屏障，經驗治療選用頭孢他啶抗感染。D3痰培養檢出：肺炎克雷伯菌。頭孢他啶屬敏感藥物，沒有更換抗生素。因患者術后即使用頭孢他啶治療，但患者體溫一直偏高，近日體溫有上升趨勢， D7據藥敏更換抗生素為美羅培南。D21使用美羅培南治療已兩周，降階梯治療，更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦。D21下午痰培養結果回示：大腸埃希菌（ESBL陰性），據藥敏結果示對美羅培南耐藥，對頭孢他啶敏感。D22應用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療后出現高熱，治療效果差，據痰培養藥敏結果，今日停用頭孢哌酮舒巴坦。D23換用左氧氟沙星抗感染治療。D23下午尿培養結果回示：嗜麥芽糖寡養單胞菌。但患者使用左氧氟沙星后，夜里有癲癇發作史，因左氧氟沙星有誘發癲癇的可能。D24據痰、尿培養及藥敏結果調整抗生素為頭孢他啶治療，考慮到尿中有細菌，單用效果不佳，D25加用復方新諾明聯合抗感染，加強膀胱沖洗。D28血培養檢出：光滑念珠菌。D30據藥敏加用氟康唑抗真菌。D58患者未見明顯肺部、尿路感染及感染指標CRP、PCT不高，停用抗生素頭孢他啶。該患者病情危重，治療過程中分別檢出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽糖寡養單胞菌和真菌。經過治療于12月23日出院。目前患者仍然呈昏迷狀態，能自主睜眼，GCS6分。體溫波動大，患者發熱多考慮中樞性發熱。血壓、呼吸平穩，呼吸道分泌物多，肢體無自主活動，偶爾有輕微活動，二便不能控制。現病情平穩。暫給予出院。出院醫囑：物理降溫為主，控制發熱，建議進行康復治療，不適隨診。

4 結論

嗜麥芽糖寡養單胞菌廣泛分布于自然界中，河水、污水及自來水中均可檢出，也可以從正常人體咽部，口痰，糞便中檢出。作為條件致病菌常引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，嚴重者出現菌血癥及心內膜炎。在非發酵糖革蘭陰性菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。 外腹通透性低，對多種抗生素不易滲透，可產生多種β-內酰胺酶，如青霉素酶，頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶，因此對β-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥，同時對碳青酶烯類抗生素也耐藥。由于耐藥性強，應根據藥敏報告合理用藥，及時、足量聯合使用有效的抗生素。此外，應積極治療原發病，改善和保護機體免疫狀態等綜合性治療措施也十分重要。從菌株的來源及分布來看，該菌主要引起呼吸道感染。在其他疾病中亦分離到該菌。說明嗜麥芽糖寡養單胞菌在醫院內感染的重要作用。該菌對β-內酰胺類包括亞胺培南天然耐藥。臨床治療首選磺胺類（TMP-SMZ），可選頭孢他啶、喹諾酮類（如環丙沙星）、頭孢哌酮-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸、多西環素、米諾環素。目前尚無標準方法用于嗜麥芽糖寡養單胞菌的耐藥性檢測，藥敏試驗紙片法僅對三種抗菌藥物（頭孢他啶、米諾環素、復方磺胺）有判斷折點。根據藥敏指導臨床選用抗生素，具有重要意義。

參考文獻：

[1]王愛霞，主編.《抗菌藥物臨床合理應用》.北京：人民衛生出版社，2008，35-36.

[2]李昂、段美麗，主編.《實用重癥醫學科.查房醫囑手冊》.北京大學醫學出版社，2011，44.