妊娠合并急性闌尾炎的臨床治療與分析

王世平

【摘 要】 目的：觀察分析妊娠合并急性闌尾炎的手術治療效果。方法：對于妊娠早、中、晚期合并急性闌尾炎均采取手術治療，應用抗生素，根據不同孕期，采用不同手術切口和手術方式，并進行效果分析。結果：本組66例，早期手術16例，中期手術36例，晚期手術14例。其中6例晚期妊娠患者，由于伴有腹膜炎而先行剖宮產而后行闌尾切除術，術后放置腹腔引流。本組一期愈合61例，二期愈合5例。并發癥：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早產3例，均存活。全組無孕婦及胎兒死亡病例。結論：對于妊娠合并急性闌尾炎病例，積極手術治療，應用光譜抗生素，加強護理，可以降低并發癥及死亡率。

【關鍵詞】 妊娠； 急性闌尾炎； 闌尾切除術； 抗生素； 鑒別診斷

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥之一。由于妊娠中、晚期的生理性變化，闌尾位置亦隨之變化，其臨床體征與非孕期不一致，診斷較非孕期相對困難，臨床誤診率較高[1]，2010年6月至2015年5月我院共急診手術治療妊娠合并急性闌尾炎66例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，年齡22～38歲，平均32歲；初產婦28例，經產婦38例。妊娠早期（12周以內）16例，中期（13～27周）36例、晚期（28周以上）14例；病程：2～24h，平均4h。臨床表現：早期妊娠病例，與非孕期闌尾炎癥狀基本相同，表現胃腹痛及轉移性右下腹疼痛、惡心、嘔吐、發熱，右下腹壓痛或肌緊張及局灶性反跳痛，實驗室檢查白細胞增高。50例中、晚期妊娠患者，腹痛癥狀不典型，壓痛不明顯，無明顯轉移性右下腹痛，腹痛偏右后上部位，如右側腰部，壓痛點較高，實驗室檢查白細胞增高大于1.5×109/L。

1.2 治療方法

抗感染，連續硬膜外麻醉，闌尾切除術。

1.2.1 不同妊娠分期合并急性闌尾炎的治療選擇 對于妊娠早期，診斷明確的選擇麥氏切口，診斷不能肯定者選擇旁正中切口，對于中晚期妊娠闌尾炎患者，則選擇疼痛最明顯處切口。如子宮體較大，可采用右臀部抬高30°～40°或左側臥位，便于暴露闌尾[1]。闌尾切除后原則上不放置腹腔引流管，如果腹腔炎癥嚴重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫應在其附近放置引流。對于具有以下情況患者，亦先行剖宮產，再行闌尾切除術：1）闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮及胎盤已有感染征象；2）近預產期或者胎兒基本成熟，具備體外生存條件；3）病情危重危及孕婦生命而術中暴露闌尾困難。

1.2.2 抗生素應用及選擇 對于妊娠合并急性闌尾炎者，必須合理選用抗生素。可以選用甲硝唑、青霉素、氨芐青霉素、頭孢霉素等，禁用對胎兒有影響的藥物。并常規給予保胎藥物，根據不同時期給予黃體酮肌注，維生素E口服等。

2 結果

本組66例，早期手術16例，中期手術36例，晚期手術14例。其中6例晚期妊娠，由于伴有腹膜炎而先行剖宮產而后行闌尾切除術，術后放置腹腔引流。本組一期愈合61例，二期愈合5例。并發癥：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早產3例，均存活。全組無孕婦及胎兒死亡病例。

3 討論

妊娠期合并急性闌尾炎是最常見的外科合并癥之一。據文獻報道，妊娠期因消化系統外科急腹癥而開腹手術的病例中，急性闌尾炎占2/3。孕期急性闌尾炎的發病率為1/1000～1/2000，其中80%發生在妊娠中晚期[1]。由于妊娠中晚期闌尾位置改變，臨床表現及體征與非妊娠期差異很大，給臨床診斷造成一定困難，使誤診率增高，特別是中晚期妊娠，孕婦死亡率可高達4.3%，較非孕期闌尾炎高2%，在無其他并發癥的闌尾炎中，流產率高達3.5%。因此，早期診斷，及時處理對于預后有重要意義[2-4]。

3.1 妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點及原因[1]

妊娠并不誘發闌尾炎，但妊娠期由于闌尾位置的改變，闌尾炎的癥狀體征常不典型，炎癥不易包裹與局限，常形成腹膜炎。闌尾炎穿孔繼發彌漫性腹膜炎較非孕期多1.5～3.5倍。其原因是：1）妊娠期盆腔血液及淋巴循環旺盛，毛細血管通透性增強，組織蛋白溶解能力加強。2）增大子宮將腹壁與炎癥的闌尾分開，減少了壁層腹膜刺激，腹壁防衛能力減弱。腹膜刺激征表現不甚明顯，臨床體征與實際病情不符，容易漏診，延誤最佳治療時機。3）大網膜被增大的子宮推移，一旦穿孔難以包裹炎癥，不易使炎癥局限，而造成彌漫性腹膜炎。4）若炎癥波及子宮漿膜，可誘發子宮收縮，而宮縮又導致炎癥擴散等。

3.2 妊娠合并急性闌尾炎的手術時機選擇

妊娠早期（12周以內），不論其臨床表現輕重，均應手術治療，術式與非妊娠病例基本相同；妊娠中期（13～27周），此時手術治療的安全系數也比妊娠早期大，一般認為此時是手術切除闌尾的最佳時機，所以主張手術治療，可以選擇右側臀部抬高的側臥位，手術切口以痛點準，這樣可以減少對子宮的牽拉，并有利于防止仰臥位低血壓綜合征發生；妊娠晚期合并急性闌尾炎，應積極手術治療，即使因手術刺激引起早產，絕大多數嬰兒也能成活，手術對孕婦的影響也不大，如果近預產期或者胎兒基本成熟，并且闌尾炎癥較重或穿孔者，應先行剖宮產而后行闌尾切除，并放置引流，預防盆腔感染或積血。總之，治療原則為一經確診，給予足量廣譜抗生素，盡快手術治療。其目的是避免病情迅速發展，一旦并發闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會造成嚴重后果[4-5]。

3.3 妊娠期急性闌尾炎的不同時期鑒別診斷

妊娠早期，若臨床表現典型，不難診斷，但需與右側輸卵管妊娠破裂，右側卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。妊娠中期，急性闌尾炎發生率較高，闌尾上移明顯，應與右側卵巢腫蒂扭轉、右側輸尿管結石，急性膽囊炎等相鑒別。妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

總之，妊娠合并急性闌尾炎不同于一般闌尾炎，應引起高度重視，最大限度減低誤診率，必要時可以剖腹探查[1]。

參考文獻

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：156-158.

[2] 劉偉頌.妊娠合并急性闌尾炎39例臨床效果探究[J].吉林醫學，2014，35（10）：2142-2143.

[3] 張兵，中晚期妊娠合并急性闌尾炎的早期手術治療22例體會[J].中國當代醫藥，2011，18（24）：220-221.

[4] 姜鴻雁.中晚期妊娠合并急性闌尾炎早期手術治療27例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（14）：3716-3717.

[5] 張朝鋒，侯林都，劉瑞麗，等.35例妊娠合并急性闌尾炎的圍手術期治療與分析[J].中華全科醫學，2014，12（04）：596.