英國社區照顧發展歷程回顧及其啟示

摘 要：社區照顧源于20世紀50年代的英國，迄今已有六十余年的歷史。回顧其發展歷程，英國的社區照顧經歷了從機構管制到去機構化思潮，從“在社區照顧”到“由社區照顧”，從中央政府為主體到混合照顧模式等階段。通過對英國不同階段社會照顧實施情況的分析，希望能為我國社區照顧工作的開展提供些許啟示。

關鍵詞：社區照顧 福利國家 服務模式

自1999年我國步入老齡化社會以來，老年人口增長迅速。截至 2013 年底， 中國 65 歲及以上人口已達 1. 32 億人， 占總人口的 9. 7%。 然而，隨著家庭結構的小型化以及城市化帶來的人口大量流動，傳統家庭養老的功能已逐漸弱化，而機構養老又因資源不足分配不均受人詬病，因此，社區居家養老成為應對老齡化的首選方式。與此同時，自2008年以來全國各地廣泛開展了殘疾人社會保障體系和社區服務體系建設。因此，以老年人和殘障人士為主要對象的社區照顧成為社會關注的焦點。鑒于英國社區照顧已有六十余年歷史，相關政策規定與體系建設也較為完善，因此，總結英國社區照顧的發展歷程，分析其不同階段的政策重點，有利于我們結合自身國情，取長補短，更科學地開展社區照顧。

一、社區照顧的涵義

從不同的角度，不同的學者關于社區照顧的涵義理解不一。周沛強調照顧網絡的重要性，他認為，社區照顧是專業的社工，運用正式的和非正式的支持網絡，為有需要的人所提供的援助性服務。楊秀蓮從照顧的地理位置出發，她認為，社區照顧是指動用社會資源，幫助被照顧者在熟悉的社區中接受服務。綜合以上觀點，筆者認為，社區照顧是以老年人、精神病人、殘障人士等需要長期照顧者為對象，根據其切身需求，應用正式和非正式的支持網絡，為其在社區中提供援助性服務。

二、英國社區照顧的三個發展階段

1.前福利國家階段。

1.1工業革命至十九世紀末。英國社區照顧的理念起源于1601年伊麗莎白濟貧法，它規定以教區為基本單位，嚴格限制低收入者的跨區行動，對老弱殘疾窮人（無助的貧困者）實行院內救濟。這種將低收入者局限于社區內照顧的形式，為社區照顧的理念埋下了種子。19世紀世紀之交，英國工業革命進入高潮，經濟快速發展，人口大規模遷向城市，與此同時，也產生了一系列社會問題，其中一個重要問題是公共衛生問題。因此，針對身心障礙者和精神疾病者的習藝所開始建立，但是，這種習藝所受到了官方的隔離，大眾的排斥，進入習藝所被認為是羞恥的標志。19世紀中后期制定及修改的《精神失常法》具有進步意義，該法規定所有的公立、私立、志愿者醫院均需為精神病者提供服務，并且建立了公立的教養院。但是，政府更關心的是對精神病患者的監管，而非康復。因此，教養院的設立往往遠離城市，從而被主流社會孤立。由此可見，在這個階段，市場經濟繁榮發展和密爾自由主義占據主流，老弱病殘窮困被視為個人責任，政府建立了各類機構對此類弱勢群體進行監控，社區照顧的萌芽初現。

1.2二十世紀前葉。20世紀初期，維多利亞時代的浮華已然散去，戰后的英國，百廢待興。雖然養老金從戰前每周5先令，漲到了每周10先令，但這并不足以使老年人擺脫貧困，并且法律規定，一旦老人進入習藝所就失去領取養老金的資格，這使得老年人進入了兩難的境地。與此同時，心智障礙者在精神病院受到了嚴格的控制，病人被限制了人身自由，吃穿不足。1924年，皇家精神與疾病委員會的調查顯示，在公立醫院中，大量心智健全的人被視為精神病人，而真正的精神病人出院后，又缺乏相應的社區照顧。因此，應盡可能的采取社區照顧的手段，使病人在家中接受照顧。

綜上，在這一時期，集體主義盛行，政府承擔了更多的福利責任。機構之內問題重重和皇家精神與疾病委員會的報告對社區照顧的重視，為以后去機構化運動的興起奠定了理念基礎。

2.福利國家構建階段。第二次世界大戰期間，貝弗里奇報告的問世，以及戰后，《國民保健服務法》《國民保險法》《國民救助法》等一系列法律規定的出臺，標志著英國建成“從搖籃到墳墓”的福利國家。這一階段，去機構化思想盛，社區照顧受到重視，并首次在官方文件出現。政府提出應以社區為基礎提供服務，要與醫院密切配合，積極建設日托所、公寓等相關設施，并且要提供專業的心理醫生和居家服務。1963年《健康與福利——社區照顧的發展》進一步明確了社區照顧的對象為：老人、精神失常者、肢體失能者和婦女，政府與志愿部門應為提供社區服務的主體。另外在老人照顧方面，政府投入大量人力、物力，其中主要包括居家照顧、送餐上門、場所建設等內容，民間志愿組織也為老人照顧貢獻了很大力量。總之，這一時期的主要事件是英國“從搖籃到墳墓”的福利國家建成，國民受到了更好的保障，去機構化盛行，社區照顧成為主流思想，此時社區照顧是“在社區照顧”，強調照顧的地理范圍，而非照顧資源的來源。

3.福利國家轉型階段。

3.1撒切爾夫人執政時期。19世紀70年代石油危機的爆發，宣告著英國戰后經濟繁榮時期的結束，西方國家進入經濟滯脹階段。1979年，撒切爾夫人一上臺，就以哈耶克等人的經濟思想為指導，對社會福利進行大刀闊斧的改革。重點是把通行的“普遍性原則”改為“有選擇性原則”。這一時期的社區照顧也發生了相應改革，中央政府為了減輕財政負擔，極力倡導社會各界的參與，主張建立政府、私人部門、志愿部門、非正式網絡等相結合的混合照顧模式。1988年由格里菲斯牽頭的委員會在大量調研后刊出《國家醫療體系管理調查報告》，確定社區照顧的主要對象為：老人、成年智障、殘疾人和精神病人。中央政府應將社區照顧的責任及相應資源下放到地方，地方政府根據當地居民的實際需要，擬定一攬子救助項目。對社工進行專業培訓，由社工擔任照顧管理者，對被照顧者的情況做出評估，為其提供相應的服務。1990年，首次以社區命名的法案《國家衛生服務與社區照顧法》出臺，該法案提出社區照顧要以被照顧者需求為導向，各級財政分工有序，相關照顧機構要與社區銜接通暢，同時，大力提倡發展混合照顧模式。

綜上，這一時期的社區照顧從“在社區照顧”轉變為“由社區照顧”，從強調環境變成了強調照顧者的資源，強調多方參與的混合模式。注重部門間協調配合，機構與社會銜接平衡，主張提高服務提供者的專業水平。

3.2第三條道路至今階段。20世紀末，吉登斯的第三條道路理論成為英國的主流意思形態，在確保經濟發展的同時維護社會公平，既能使政府成為英國社會福利的主導，又能盡量發揮市場的作用。2006《我們的健康、我們的照顧、我們的聲音：一種社區服務的新方向》白皮書出臺，被照顧者擁有了更大的選擇，他們可以思考自身所需要的最優服務，而不僅僅是已經提供的項目。與此同時，一個獨立的共享評估系統和評估形式建立起來，以前由社工負責的，對被照顧者需求評估的工作由當地的護士代替。另外，人們也可以直接付款購買他們所需的服務。總之，在布萊爾上臺后至今，社會保障體系包括社會照顧都在撒切爾政府的基礎上不斷完善。由政府扶持，多方共同參與的混合福利模式仍然是社會照顧的主流形式，被照顧者擁有了更大的選擇，科學的服務評估機制建立了起來。

三、英國社區照顧對我國的啟示

1.服務的提供者。開展社區照顧應積極調動社會各界資源，較好處理政府內部及其與外部的關系：一是政府內部的關系，社會照顧是一項涉及到住房、醫療、社會服務等方面的大工程，需要各級政府的密切配合，中央把舵的同時要加強地方的自主權，給予經濟及資源的支持；另外，政府各部門之間也要處理好橫向關系，保證社區照顧工作的銜接配合。二是政府與外部資源的關系。充分調動私人部門、志愿者、非正式網絡的資源，彼此互動合作。

2.服務的接受者。格里菲斯《國家醫療體系管理調查報告》明確提出社區照顧的主要對象為：老人、成年智障、殘疾人和精神病人。而我國目前社會照顧的主要對象主要是針對老年人，因此，筆者建議在開展社區照顧時應考慮到身心障礙者的需求，熟悉的社區環境，科學的設備支持，有利于幫助這類人群的康復。

3.服務的內容。英國社區照顧強調以使用者為中心，提倡建立以需求為導向的服務提供機制。由專業的社工或護士擔任社區照顧的個案管理者，評估被照顧者的實際需要，對不同的目標分級歸類，建立個人檔案，并為其設計出一套最符合需求的包裹式服務。在互聯網高速發展的今天，大數據已經被應用到多個領域，通過評估分析為社區老人建立屬于自身的資料檔案，已成為養老服務業高效發展的必然需求。政府部門應該建立國家老齡信息數據中心，開放養老服務方面的公共數據，這樣才能有利于各部門信息共享，相互配合，共同滿足老年人的需求。

4.服務的專業性。服務的專業性主要指服務提供的專業性以及對服務評估的專業性。英國的個案管理者多由專業的社工和護士擔任，而我國卻大量聘用一些簡單培訓后的下崗工人提供服務。很顯然，這樣的照顧效果不會很理想。另外，為了保證評估結果的真實可靠，服務的評估部門應該是獨立于提供者的專業機構。

總之，我國目前正處于社區照顧的起步階段，存在政策不明確，各部門銜接不暢，服務提供者有限等問題。通過回顧英國社區照顧發展歷史，分析其內在社會基礎和核心要素，希望能為我國的社區服務工作的開展提供一些參考建議。

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作者簡介：王丁（1989—），男，福州大學經濟與管理學院碩士研究生。