小兒血液灌流并發(fā)癥分析及對策

向君華　唐敏　向正可

[摘 要] 目的：分析小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生率、類型、發(fā)生時間及發(fā)生原因，探討其防治對策。方法：以我院收治的1339例接受血液灌流治療的患兒為研究對象進行回顧性分析。結果：1339例患兒中1319例（98.5%）病情好轉，20例因并發(fā)癥或多器官功能衰竭死亡。1339例患兒共發(fā)生并發(fā)癥4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%，其次為低體溫，占23.5%。患兒并發(fā)癥多集中于血液灌流治療30 min內(nèi)，而心率減慢、出血多發(fā)生于血液灌流治療60 min后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。年齡4～6歲患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于年齡7～12歲患兒，體質(zhì)量<20 kg患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于體質(zhì)量≥20 患兒，躁動患兒血流量不足、低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于無躁動患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生風險較高，多為低體溫、低血壓且多于灌流后30 min內(nèi)發(fā)生，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生原因行針對性預防干預有望降低并發(fā)癥發(fā)生率，在保證治療效果的同時進一步提高血液灌流安全性。

[關鍵詞] 小兒；血液灌流；并發(fā)癥；對策

中圖分類號：R725.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-102-03

DOI：10.11876/mimt201603038

近年來，以血液灌流為代表的血液凈化技術在兒童急性腎衰、中毒性疾病、重癥疾病、多器官功能衰竭和免疫性疾病搶救及治療中得到廣泛應用[1]，但目前無全國性臨床指南[2]，有研究指出，小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生率高于成人，且部分并發(fā)癥十分嚴重甚至致死[3]。因此，本研究對我院5年間收治的1339例接受血液灌流治療患兒進行回顧性分析，分析小兒血液灌流并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討針對性防治對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月—2015年8月收治的1339例接受血液灌流治療的患兒，其中男851例，女488例，年齡4～12歲，平均（5.48±2.36）歲，體質(zhì)量15～28 kg，平均（20.26±10.15）kg，原發(fā)病包括重癥過敏性紫癜267例，毒鼠強中毒178例，重度有機磷中毒89例，百草枯中毒81例，藥物中毒255例，膿毒敗血癥160例，膿皰瘡85例，狼瘡性腎炎62例，急性腎衰竭55例，其他107例。

1.2 血液灌流方案

JF-800A 型單泵血液灌流機（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）及配套灌流器，于股靜脈建立臨時血管通路，留置單腔雙針導管[4]，若患兒存在出血傾向，則使用魚精蛋白以1：1比例中和肝素[5]。

1.3 觀察指標及分析方法

記錄患兒血液灌流次數(shù)及轉歸，并發(fā)癥判斷標準參考文獻[6]。比較不同年齡段、不同體質(zhì)量、不同躁動情況患兒并發(fā)癥發(fā)生率，總結小兒血液灌流并發(fā)癥的防治對策。

2 結果

2.1 治療情況及轉歸

1339例患兒中，血液灌流2次38例，3次803例，4次345例，5次153例，平均（3.11±0.78）次，其中1319例（98.5%）病情好轉，20例因并發(fā)癥或多器官功能衰竭死亡。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1339例患兒共發(fā)生并發(fā)癥4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%；其次為低體溫，占23.5%；低血壓占22.2%；心率減慢占7.4%；過敏反應占6.2%；出血占4.9%。

患兒并發(fā)癥多集中于血液灌流治療30 min內(nèi)，而心率減慢、出血多發(fā)生于血液灌流治療60 min后，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

年齡4～6歲患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于年齡7～12歲患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 小兒血液灌流并發(fā)癥原因

作為一種以體外循環(huán)、肝素化為基礎的創(chuàng)傷性治療手段，血液灌流存在一定的危險性[7]，且小兒血管纖細，機體耐受性不足，血液灌流過程中易導致血流動力學穩(wěn)定性下降，繼而引發(fā)血壓、心率波動[8]。治療期間由于患兒對陌生環(huán)境、活動受限的恐懼感，更易引發(fā)因情緒低落、精神障礙造成的躁動，導致治療配合度進一步下降，并發(fā)癥風險進一步上升[9]。

3.2 小兒血液灌流并發(fā)癥的防治對策

3.2.1 血流量不足 本研究結果示，血流量不足是發(fā)生率最高的血液灌流并發(fā)癥，這與開機階段易導致血容量波動有關，血流動力學的急劇變化是引發(fā)血流量不足的主要原因，甚至可引發(fā)休克等嚴重后果[10]。Jafari等[11]指出，體質(zhì)量偏低的患兒血容量較少，加之恐懼、躁動、意識不清等狀態(tài)，以及導管位置不佳或貼壁亦均在血流量不足的發(fā)生中扮演了重要角色。此時應指派專人對患兒實施看護，適當調(diào)整其體位，必要時原位旋轉導管180°，同時，應做好保暖措施，可加用電熱毯保暖或使用帶加熱器的透析機，預防低體溫或寒戰(zhàn)血管收縮引發(fā)的血流量不足。在此基礎上，可應用咪達唑侖靜脈滴注或懸浮紅細胞、血漿或白蛋白預充，防止躁動，保持血流動力學穩(wěn)定[12]。

3.2.2 低體溫 低體溫的發(fā)生多與血液灌流對機體內(nèi)環(huán)境的影響有關，熱量的丟失、循環(huán)血容量的下降往往導致末梢灌注不足，引發(fā)體溫下降[13]。本研究患兒低體溫發(fā)生率為23.5%，僅次于血流量不足，因此，在做好保暖措施的同時，還應維持環(huán)境溫度在23～28℃范圍內(nèi)，并在患兒四肢末梢擺放暖水袋（水溫>40℃），保持體溫處于正常狀態(tài)。

3.2.3 低血壓 文獻報道低血壓是小兒血液灌流發(fā)生率最高的并發(fā)癥[14]，但本研究中低血壓發(fā)生率僅居于第三位，考慮與本研究選取患兒年齡稍大且臨床對于低血壓的預防較為重視有關。低血壓可引發(fā)身體不適甚至血液通路阻塞，嚴重者可出現(xiàn)死亡，其發(fā)生原因主要包括：1）有效循環(huán)血容量不足；2）體外循環(huán)的建立和吸附柱、管路中存在部分血液，引起機體血壓變化；3）灌流治療造成的部分血管加壓物質(zhì)流失。因此，針對低血壓的預防，應做到緩慢引血、適當補充血容量，并將患兒體位調(diào)整至頭低腳高位，同時密切監(jiān)測其血壓變化，若血壓下降明顯且經(jīng)各項綜合措施處理后均未見有效恢復，應立即終止血液灌流。

3.2.4 心率減慢 心率減慢多由長時間低血壓引發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)，患兒低血壓多集中于灌流后30 min內(nèi)，而心率減慢好發(fā)于灌流30 min后，說明血液灌流初期的血流量不足、血壓降低是導致心率減慢的主要原因。一般而言，患兒靜息狀態(tài)下4～6 h后心率可自行恢復[15]，故無須特殊處理，若患兒一般情況較差，可予低流量吸氧進一步預防心率減慢發(fā)生。

3.2.5 過敏反應 過敏反應發(fā)生的主要原因包括生理鹽水溫度與機體溫度有差別、管路及血液灌流器沖洗不完全、吸附劑血液相容性差等，導致血小板、粒細胞減少大大增加了患兒過敏反應風險[16]。因此，預防過敏反應的發(fā)生應選取血液相容性好的灌流器；治療前充分清洗血管路及灌流器，并避免重復使用。若患兒已出現(xiàn)過敏反應，可在吸氧的基礎上給予地塞米松或鹽酸異丙嗪，若效果不佳應立即終止治療。

3.2.6 出血 血液灌流期間的出血主要包括體內(nèi)出血及體外穿刺點滲血，其中，體內(nèi)出血好發(fā)于第一次接受血液灌流治療的患兒，灌流液對血小板、血細胞的吸附作用是導致出血的主要原因；體外傷口滲血多與穿刺不順利或穿刺誤入動脈有關[17]。本研究在治療期間使用魚精蛋白對抗肝素，將出血發(fā)生率控制在4.9%，在今后的治療中，可聯(lián)合應用間歇性生理鹽水管道沖洗、局部壓迫止血等手段，進一步降低出血發(fā)生率。此外，Czerny等[18]認為，對于基礎凝血功能較差患兒，可在將血流速度調(diào)整至160 mL/min的基礎上使用無肝素血液灌流法，并避免血液灌流過程中輸血或靜脈營養(yǎng)輸入，確保灌流的順利實施。

3.3 小結

通過本次研究，我們認為，小兒血液灌流并發(fā)癥風險較高，且以血流量不足、低體溫、低血壓為主，各個并發(fā)癥之間存在一定的關聯(lián)性，完善保護血管通路、增強機體耐受性、保持血流動力學穩(wěn)定等預防措施有望降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

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