布托啡諾經鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮痛用于老年患者鼻內鏡手術后鎮痛的效果比較

孫德峰　吳　越　高淑敏　韓　俊　劉若傳　王麗杰

(大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧　大連　116011)

布托啡諾經鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮痛用于老年患者鼻內鏡手術后鎮痛的效果比較

孫德峰吳越高淑敏1韓俊劉若傳王麗杰

(大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧大連116011)

〔摘要〕目的比較布托啡諾經鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮痛用于老年患者鼻內鏡手術后鎮痛的效果。方法選擇在全身麻醉下行鼻內鏡手術且麻醉效果確切的老年患者93例，采用隨機數字表法均分為3組各31例：布托啡諾經鼻腔給藥超前鎮痛組(A組)、經靜脈給藥超前鎮痛組(B組)、對照組(C組)。于麻醉誘導前10 min，A組經鼻腔滴入布托啡諾2 mg；B組緩慢靜注布托啡諾2 mg；C組以生理鹽水2 ml緩慢靜注。計算手術時間、氣管導管拔除時間、麻醉后監測治療室(PACU)停留時間、術中芬太尼和丙泊酚的用量。分別于術后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、18 h(T4)、24 h(T5)、30 h(T6)及36 h(T7)進行鎮痛及舒適度評分，觀察并記錄三組患者術后鎮痛中惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應。 結果于T6 、T7時 VAS鎮痛評分A組明顯低于B、C兩組，舒適度評分明顯高于B、C兩組；于T2 至T5時VAS鎮痛評分A、B兩組明顯低于C組，舒適度評分明顯高于C組；A組鎮痛時間明顯長于B組；惡心、嘔吐的發生率A、 B兩組明顯低于C組(P<0.05)。氣管導管拔除時間及PACU停留時間A、B兩組明顯短于C組，舒芬太尼用量A、B兩組明顯少于C組(P<0.05)。 結論布托啡諾經鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮痛均可安全、有效地應用于老年患者鼻內鏡手術后鎮痛，且副作用較少，而經鼻給藥途徑更具優勢。

〔關鍵詞〕布托啡諾；經鼻腔/靜脈給藥；超前鎮痛；鼻內鏡；術后鎮痛

鼻內鏡手術由于創傷小、視野清晰、療效顯著等優點而被廣泛地應用于慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等治療，但術后疼痛可使機體產生強烈的應激反應，引起血壓升高，對于很多本已有高血壓、冠心病的老年患者無異于雪上加霜。既往多用如嗎啡、芬太尼等阿片類鎮痛藥進行術后鎮痛，但常伴有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，其通過激動k受體而產生鎮痛作用，通過部分拮抗μ受體而降低惡心、嘔吐等術后不良反應的發生，鎮痛強度是嗎啡的5倍，對δ受體幾乎無活性〔1，2〕。本課題組前期研究表明，布托啡諾經靜脈給藥超前鎮痛用于改良懸雍垂腭咽成形術患者術后鎮痛效果確切〔3〕。且已有研究表明，布托啡諾經鼻腔給藥起效快、達峰時間20 min，絕對生物利用度高〔4〕，而經鼻給藥超前鎮痛的效果如何尚不清楚。本研究旨在觀察布托啡諾經鼻腔及靜脈兩種不同給藥途徑超前鎮痛用于老年患者鼻內鏡手術后的鎮痛效果，以期探尋一種術后鎮痛效果較好、副作用少的給藥途徑。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2011年1月至2013年11月在大連醫科大學附屬第一醫院全身麻醉下行鼻內鏡手術且麻醉效果確切的老年患者93例，男48例，女45例，年齡65～75歲，體重46～70 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級Ⅰ或Ⅱ級，無吸毒史，無明顯神經系統疾病及甲亢病史，肝、腎功能未見明顯異常，近期未服用抗凝及鎮痛藥。預計手術時間75～120 min。采用隨機數字表法均分為布托啡諾經鼻腔給藥超前鎮痛組(A組)、經靜脈給藥超前鎮痛組(B組)、對照組(C組)各31例。

1.2麻醉方法術前常規禁食12 h、禁水6 h，未用術前藥。入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2)，行橈動脈穿刺置管，用于監測有創動脈壓。麻醉方法選用氣管內插管全憑靜脈麻醉。于麻醉誘導前10 min，A組經鼻腔滴入布托啡諾(商品名：諾揚，1 mg/ml，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號13061534)2 mg；B組緩慢靜注布托啡諾2 mg；C組以生理鹽水2 ml緩慢靜注。誘導方法：靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.5 mg/kg。氣管內插管(經鼻)完成后接麻醉機行機械通氣，呼吸頻率(RR)為8～12次/min，吸呼比(I∶E)為1∶2，潮氣量(VT)為8～10 ml/kg，分鐘通氣量(MV)為100～120 ml/kg，氧濃度(FiO2)為95%～97%，術中調節潮氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓為35 mmHg左右。麻醉維持：舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg間斷靜注，異丙酚3～5 mg·kg-1·h-1持續靜脈輸注。術中予以尼卡地平復合艾司洛爾持續靜脈輸注控制血壓，并及時追加芬太尼及調整丙泊酚的輸注速度以維持平均動脈壓(MAP)波動幅度不超過基礎值的30%。手術結束前15 min停止輸注丙泊酚。待氣管導管拔除、平均動脈壓穩定后停止輸注尼卡地平及艾司洛爾。術畢將患者轉至麻醉后監測治療室(PACU)，待患者完全清醒，肌力恢復，血氧飽和度達到術前水平時清除口內及咽部分泌物和血液，拔除氣管導管，生命體征平穩且Steward蘇醒評分≥4分后送回病房。 Steward蘇醒評分標準：Ⅰ清醒程度：完全蘇醒2分，對刺激有反應 1分，對刺激無反應 0分；Ⅱ呼吸道通暢程度：可按醫師吩咐咳嗽 2分，不用支持可以維持呼吸道通暢 1分，呼吸道需要予以支持 0分；Ⅲ肢體活動度：肢體能作有意識的活動 2分，肢體無意識活動 1分，肢體無活動 0分。

1.3經鼻腔給藥方法〔5〕囑患者仰臥床上，頭盡量后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用簡易滴鼻器(2 ml注射器頂端連接帶有接頭的硬膜外導管，在距接頭2 cm處截斷)滴注布托啡諾稀釋液，滴藥時可將藥液順著鼻孔一側緩慢流下，讓鼻腔側壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物吸收；雙側鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側鼻翼2～3次，使藥液布滿鼻腔，保持原體位1 min，使藥液充分吸收后囑患者轉為診療位。

1.4觀察指標計算手術時間、氣管導管拔除時間、PACU停留時間、術中芬太尼和丙泊酚的用量。分別于術后1 h (T1)、6 h(T2)、12 h (T3)、18 h (T4)、24 h (T5)、30 h (T6)及36 h (T7)進行鎮痛及舒適度評分，觀察并記錄3組患者術后鎮痛中惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、尿潴留等不良反應。鎮痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，0分為無痛，10分為劇痛，<3分為鎮痛滿意，3～4分為基本滿意，>5分為鎮痛不滿意。舒適度評分采用布氏舒遷度模擬評級(BCS)模擬評級：0級為持續疼痛；1級為安靜時疼痛；2級為安靜時無痛，取加壓油紗條時輕微疼痛；3級加壓油紗條時無痛；4級觸壓傷口時亦無痛。

1.5統計學方法采用SPSS15.0統計學軟件行方差分析、t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.13組患者一般情況和手術情況各指標比較3組患者一般情況、手術時間及丙泊酚用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。氣管導管拔除時間及PACU停留時間A、B兩組明顯短于C組，舒芬太尼用量A、B兩組明顯少于C組(P<0.05)。見表1。術中BP、HR 及SpO2值均在正常值范圍內。

表1　3組患者一般情況和手術情況各指標的比較±s,n=31)

與C組比較：1)P<0.05

2.23組術后鎮痛效果比較于T6 、T7時 VAS鎮痛評分A組明顯低于B、C兩組，舒適度評分明顯高于B、C兩組；于T2 至T5時VAS鎮痛評分A、B兩組明顯低于C組，舒適度評分明顯高于C組(均P<0.05)，見表2，鎮痛時間A組〔(45.8±6.7)h〕明顯長于B組〔(26.7±2.4)h，P<0.05〕。

2.33組患者術后鎮痛不良反應比較A、 B、C 3組惡心、嘔吐發生率分別為12.9%、12.9%及25.8%，A、 B兩組明顯低于C組(P<0.05)；頭暈發生率分別為12.9%、12.9%及9.7%，3組間差異無統計學意義(P>0.05)，3組患者均無皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留發生。

表2　3組患者術后鎮痛效果比較

與B組比較:1)P<0.05;與C組比較:2)P<0.05

3討論

術后麻醉消失出現創口疼痛及由此導致的心理反應均可引起較強烈的應激反應，其可以通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統，改變機體的免疫應答狀態，對機體、傷口愈合不利，甚至誘發各種嚴重的術后并發癥，提高了術后死亡率〔6〕。因此充分有效的術后鎮痛可提高患者術后安全系數，促進機體早日康復。

經鼻腔給藥是一種方便、耐受性好、無創的經黏膜給藥途徑，鼻黏膜表面面積相當大，黏膜下血管異常豐富，其動脈、靜脈、毛細血管互相交織成網狀，極有利于藥物的滲透和吸收，給藥后藥物可以迅速地從黏膜透入全身的血液循環而發揮治療作用，避開胃腸代謝、降解及肝臟的首過代謝；經鼻腔給藥的神經鎮痛藥可通過鼻嗅區直接進入腦脊液、經鼻腔呼吸區豐富毛細血管網吸收入血、部分流入口咽部的藥物經過消化道黏膜吸收，再經過肝臟首過降解效應入血，故吸收完全、起效迅速、生物利用度高，而靜脈給藥途徑卻無此優勢且常出現嗜睡、惡心、嘔吐等并發癥〔11〕。

本研究表明布托啡諾經鼻腔和靜脈兩種給藥途徑超前鎮痛均可安全、有效地應用于老年患者鼻內窺鏡手術后鎮痛，且副作用較少，而經鼻給藥途徑更具優勢，值得在臨床上推廣。

4參考文獻

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〔2014-11-03修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：高淑敏(1965-)，女，主治醫師，主要從事神經電生理研究。

〔中圖分類號〕R6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2450-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.065

1大連醫科大學附屬第一醫院神經電生理科

第一作者：孫德峰(1969-)，男，主任醫師，主要從事老年患者術后認知功能研究。