高血糖高滲狀態和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高時皮質醇的變化

吳　宏　孫立娟　呂　斌　趙　彤　李艷華　王　倩

(吉林大學中日聯誼醫院內分泌科，吉林　長春　130033)

高血糖高滲狀態和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高時皮質醇的變化

吳宏孫立娟呂斌趙彤1李艷華王倩

(吉林大學中日聯誼醫院內分泌科，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討在高血糖高滲狀態(HHS)和糖尿病酮癥酸中毒(DKA)伴血鈉增高時血漿皮質醇(F)、血鈉、隨機血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血漿滲透壓的變化。方法分別測定HHS和DKA伴血鈉增高癥組8時、16時、0時各時段血F、血鈉、隨機血糖、HbA1c、血漿滲透壓的濃度變化以及通過治療后各指標恢復情況。結果兩組隨機血糖、HbA1c、血鈉、各時段F均明顯高于正常，但F節律均正常，高血糖高滲組滲透壓升高，DKA伴血鈉增高組滲透壓正常；治療后各時段F、血鈉均可恢復正常，隨機血糖、HbA1c均較治療前明顯下降，高血糖高滲組滲透壓恢復正常。結論高血糖高滲狀態和DKA伴血鈉增高時各時段F、血鈉、隨機血糖、HbA1c均明顯升高，但F節律正常，通過治療后各時段F水平、血鈉均恢復正常，血糖較前明顯下降，可與F增多癥進行鑒別。

〔關鍵詞〕糖尿病酮癥酸中毒；皮質醇；高血糖高滲狀態

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和高血糖高滲狀態(HHS)是糖尿病嚴重的急性并發癥〔1〕。皮質醇(F)增多癥無典型向心性肥胖、多血質、紫紋、痤瘡、多毛、乏力、浮腫、高血壓等臨床癥狀時，實驗室檢查提示隨機血糖、血鈉、各時段F水平升高；而DKA伴血鈉增高和高血糖高滲狀態時，隨機血糖、血鈉、各時段F水平也升高，易誤診為F增多癥，兩者需鑒別〔2〕。本實驗擬分析HHS和DKA伴高鈉血癥時各時段F、血糖、血鈉、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血漿滲透壓的水平變化。

1資料與方法

1.1一般資料所有受試者均在自愿情況下參與本實驗。隨機收集2013年1～10月就診于我院門診及住院患者38例。其中DKA伴血鈉增高組20例，其中男11例，女9例。平均年齡(40.2±5.49)歲，體重指數(BMI)(23.89±1.03)kg/m2。HHS組18例，其中男10例，女8例，平均年齡(41.6±7.40)歲，BMI(23.48±1.51)kg/m2。糖尿病符合1999年WHO公布的糖尿病診斷標準〔3〕。DKA符合糖尿病診斷標準同時血糖>11 mmol/L伴尿酮及酮血癥，血pH<7.3 mmol/L及(或)血碳酸氫根<15 mmol/L，連續2次測血鈉>145 mmol/L。高血糖高滲狀態診斷標準：血糖達到或超過33.3 mmol/L，有效血漿滲透壓達到或超過320 mOsm/L〔有效血漿滲透壓=2×(Na++K+)+血糖〕，連續2次測血鈉>145 mmol/L。兩組經病史、癥狀、體格檢查和實驗室檢查，排除繼發性糖尿病、原發性腎上腺疾病、明顯的精神異常，近半年內未服用過影響腎上腺的藥物或食物，無酗酒。女性處于非月經期、妊娠期、哺乳期。

1.2方法全部對象入院后于8：00采靜脈血送檢HbA1c、F，16：00、0：00送檢F；入院后即采血糖、血鈉、血鉀，并計算滲透壓。血F采用EIMA法〔4〕。檢測儀器為全自動電化學發光檢測儀，同時采用配套的試劑盒。

1.3治療所有受試者入院后均給予補液，小劑量胰島素靜點，監測血糖，根據血糖調整胰島素用量。治療2 w后隨機采血同時復查血鈉、血糖、血鉀，并計算滲透壓。于8：00采靜脈血送檢HbA1c、F，16：00、0：00送檢F。

1.4統計學處理采用SPSS17.0統計學軟件，組間比較進行t檢驗。

2結果

兩組各時段血F均明顯高于正常，但節律正常。HHS血糖、HbA1c、血鈉、滲透壓均升高，通過治療后各時段血皮質醇、血鈉、滲透壓均恢復正常，血糖、HbA1c較前明顯下降(P<0.05)。DKA伴血鈉增高組血糖、HbA1c、血鈉均升高，滲透壓正常。通過治療后各時段血皮質醇、血鈉均恢復正常，血糖、HbA1c較前明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后各項指標對比±s)

3討論

應激是機體對有害刺激(應激原)做出的綜合性反應，在應激原的刺激下，機體通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)而產生一系列神經內分泌反應，從而使機體在特殊情況下增強抵抗力，保持和恢復內環境的穩定〔1〕。應激時，交感神經-腎上腺髓質系統激活，大量兒茶酚胺、興奮性氨基酸釋放，造成HPA功能亢進，血液中F濃度增高〔2〕。過高的F可通過促進脂解，促進糖原異生，減少細胞對葡萄糖的攝取而減弱胰島素的作用，造成或加重胰島素抵抗(IR)，引起糖代謝紊亂。當應激原消除，神經內分泌功能可恢復至應激前水平，血糖也可恢復。

正常情況下，血清鈉和血漿滲透壓保持在一個很窄的范圍內。二者的調節是通過丘腦下部的滲透壓感受器、渴感中樞、抗利尿激素和腎臟來完成的〔5〕。當血鈉升高后，血漿滲透壓也隨之升高，人體就會通過一系列調節功能進行調節。丘腦下部的滲透壓感受器會感知。一方面通過垂體后葉增加ADH釋放，減少排尿，增加對水的重吸收；另一方面通過渴感中樞使人產生渴感，從而大量飲水，因此來達到二者的動態平衡〔3〕。DKA時患者尿中大量葡萄糖及酮體所造成的滲透性利尿可帶走大量的水和電解質，但失水多于失鈉〔6〕。此外酸中毒時部分患者有嘔吐、腹瀉，亦造成機體失水多于失鈉，可出現血鈉增高〔7〕。HHS時脫水程度較DKA嚴重，可能與HHS起病緩慢，代謝失代償時間更長以及老年患者攝水較少、體內缺水時滲透性渴感調節和攝水能力較低等原因有關〔8〕。更嚴重的脫水、高血糖、高滲透壓進一步導致神志改變，使HHS患者攝水更少，加重高血糖、高滲，形成惡性循環〔9〕。隨著病情的發展，脫水時間的延長，形成血鈉增高。

F增多癥是機體組織長期暴露于異常增高糖皮質激素引起的一系列癥狀和體征，也稱庫欣綜合征(CS)〔10〕。由于垂體病變導致ACTH過量分泌致病者稱之為庫欣病〔11〕。由于F分泌的增多，導致促腎上腺作用，臨床患者主要表現為向心性肥胖、高血壓、繼發性糖尿病、紫紋、滿月臉、骨質疏松等癥狀，同時還伴有高血鈉、低血鉀〔12〕。但有時臨床癥狀不典型時，需結合化驗結果、功能試驗及影像學進行診斷。在化驗結果方面有時與DKA和HHS有很多相似之處，不易區分〔13，14〕。與DKA和HHS比較，它們的共同點是高血糖、高血鈉、血F均升高，不同點：①DKA及HHS伴高鈉血癥時隨機血糖明顯高于正常，有時可達>33.3 mmol/L，HbA1c也明顯高于正常，而F增多癥時隨機血糖輕度升高或僅為糖耐量異常，HbA1c可正常或輕度升高；②HHS和DKA伴血鈉增高時血F水平明顯高于正常，且節律正常，而F增多癥各時段血F雖高于正常，但節律異常；③從影像學上看，HHS和DKA伴血鈉增高時腎上腺或垂體影像學無明顯改變，而F增多癥時影像學可發現腎上腺或垂體增生、腺瘤、腺癌等；④HHS和DKA伴血鈉增高時通過治療后復查各時段血F、血鈉水平均可恢復正常水平，而F增多癥如不使用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物或手術治療，不能恢復正常水平〔15～17〕。因HHS和DKA伴血鈉增高時隨機血糖明顯高于正常，不宜口服小劑量地塞米松試驗，故不能通過該實驗進行鑒別〔18〕。以上為二者的鑒別點，可通過以上分析加以鑒別，指導臨床工作。

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〔2015-06-10修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫立娟(1965-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事糖尿病及其并發癥方面的研究。

〔中圖分類號〕R587

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2384-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.032

1吉林大學中日聯誼醫院超聲科

第一作者：吳宏(1978-)，女，主治醫師，在讀碩士，主要從事糖尿病的臨床研究。