老年短病程持續性房顫不同導管消融術式療效比較

曾安寧　余吉西　石　建　陳榮興　熊德高　楊欽宇　蔡冰冰　陶　嘉

(黔南州人民醫院心內科，貴州　都勻　558000)

老年短病程持續性房顫不同導管消融術式療效比較

曾安寧余吉西石建陳榮興熊德高楊欽宇蔡冰冰陶嘉

(黔南州人民醫院心內科，貴州都勻558000)

〔摘要〕目的探究兩種不同導管消融術式對老年患者短病程持續性心房顫動(AF)的療效差異。方法持續性AF病程小于2年并接受導管消融治療的老年患者60例，其中接受環肺靜脈隔離(CPVI)+左心房頂部+三尖瓣峽部線性消融術式的患者33例，納入A組；接受CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術式27例，納入B組。觀察記錄兩組接受手術總時間、CPVI時間、線性消融時間、X線曝光時間、術后房顫復發率、術后房性心動過速或心房撲動發生率。結果B組手術總時間、線性消融時間和X線曝光時間比A組明顯要長(均P<0.05)；在術后AF復發率上，A組(33.3%)與B組(36.4%)差異不明顯(P>0.05)；在術后房性心動過速或心房撲動發生率上，A組明顯低于B組(7.4% vs 30.3%)(P<0.05)。結論對于短病程持續性AF患者，與CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術式相比，CPVI+左房頂部線+三尖瓣峽部線性消融術式的臨床綜合療效好。

〔關鍵詞〕射頻消融；線性消融；短病程持續性心房顫動

心房顫動(AF)臨床上常用于治療的技術是導管消融術。導管消融術適應證不僅限于最初的陣發性AF，而對持續性AF也有較好的效果〔1〕。導管消融術治療持續性AF成功率低，其中一部分需要行二次消融術繼續治療，且目前臨床應用的消融術方法不完全統一，其中治療持續性AF的主流選擇是環肺靜脈隔離(CPVI)+心房線性消融術式，而借助線性消融二尖瓣峽部雙向阻滯，可提高持續性AF導管消融術成功率〔2〕。但與此同時，Balkhy等〔3〕發現，線性消融二尖瓣峽部在提高手術成功率的同時，尚可使手術并發癥和術后心律失常發生的風險大大增加。本研究擬對比分析短病程持續性AF并行導管消融術的老年患者中，進行二尖瓣峽部線性消融與不進行二尖瓣峽部線性消融兩種導管消融策略的臨床療效差異。

1資料與方法

1.1一般資料我院60例持續性AF病程<2年并于2012年6月至2014年12月接受導管消融治療的老年患者，其中接受CPVI +左心房頂部+三尖瓣峽部線性消融術式的患者33例，納入A組；接受CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術式有27例，納入B組。術前兩組均接受華法林抗凝治療1個月，術前3 d至術前12 h的抗凝治療將華法林改為低分子肝素，同時前24 h由我院臨床醫師借助食管超聲檢查排除不宜接受此次手術的心房內血栓患者。皆已簽署知情同意書。兩組年齡、性別構成、術前左心房直徑(LAD)、術前左心室射血分數(LVEF)、房顫病程、術前合并高血壓和器質性心臟病比例均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組基線資料比較±s)

1.2術前電生理準備由我院臨床醫師對患者雙側腹股溝進行消毒鋪巾，靜脈注射鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉，經左側股靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極，經右側股靜脈穿刺放置SL1型8.5F長鞘至上腔靜脈。靜脈注射普通肝素(100 μl/kg)抗凝并監測激活全血凝固時間，根據激活全血凝固時間補充肝素劑量，使激活全血凝固時間保持在300 s左右。術中所見的肺靜脈結構可經SL1長鞘造影顯示，肺靜脈電位可經另一SL1鞘運送的電極測量。

1.3術中CPVI消融經SL1鞘將冷鹽水灌注消融導管(Themo-cool Navistar，BiosenseWebster公司)送入，在CARTO三維標測系統監測中進行左心房結構重建，在肺靜脈開口處定位并開始導管消融術。

1.4術中心房線性消融CPVI消融完成后，兩組均接受心房線性消融。二尖瓣峽部線消融：將消融導管與二尖瓣峽部平行或垂直貼靠，以二尖瓣左前斜45°下3～4點鐘方向為起始點，將SL1長鞘和導管同步推送，適當順時針旋轉并向左下肺靜脈開口逐點消融，流速30 ml/min，能量40 W，每點放電60 s或局部電位<0．05 mV或出現雙電位。待竇性心律恢復后，冠狀竇(CS)遠端起搏至左心耳間期比CS中段起搏至左心耳間期長，左心耳起搏，CS自近端向遠端傳導，表明雙向阻滯已實現。如果心內膜消融阻滯無法完成，可從CS遠端深入消融導管至消融線附近進行消融，流速30 ml/min，能量25 W，每點消融20～30 s。三尖瓣峽部消融：將消融導管與三尖瓣峽部平行或傾斜貼靠，以三尖瓣左前斜45°下6～7點方向為起始點，向下腔靜脈逐點消融至，流速30 ml/min，能量40 W，每點放電1 min,或局部電位<0．05 mV或出現雙電位。當消融線上出現時長為≥120 ms的雙電位，起搏消融線對側至CS近端間期比起搏消融線對側至三尖瓣12點位置時間長，且起搏CS近端至消融線對側間期比起搏CS近端至三尖瓣12點位置時間長，表明雙向阻滯已實現。左心房頂部消融：將導管與心房頂部平行貼靠，自一側肺靜脈開口處開始將導管向對側逐點推送，流速30 ml/min，能量30 W，每點放電30 s或局部雙極電位<0.05 mV。待竇性心律恢復后，如左心房后壁高位起搏至左心耳間期比左心房后壁低位起搏時間長，反之，左心耳起搏至左心房后壁高位間期比左心耳起搏至左心房后壁低位時間長，表明雙向阻滯已實現。

1.5術中房速標測消融患者的房顫如在消融術中轉變為房速，手術醫師需要完成拖帶起搏及激動標測多部位。激動標測出現“早接晚”提示為心房撲動，激動標測出現離心性傳導提示為局灶性房速。根據上述激動標測結果繼續行線性或局灶消融。心動過速周長與拖帶起搏后間期差值在20 ms以內時，表明拖帶部位位于折返環內。

1.6術后處理術后兩組均接受相同的術后治療，包括為期5 d的低分子肝素抗凝治療，結合口服華法林3個月，以確保國際標準凝血時間比(INR)值維持為2～3；口服質子泵抑制劑1個月；口服抗心律失常藥，3個月后無復發則停止用藥。兩組術后第3、6、12、18個月隨訪記錄24 h動態心電圖。3個月后無持續超過30 s時間的AF發作表明消融成功，否則，若患者仍出現長時間的AF表明發生術后復發。

1.7觀察指標觀察術中的各項指標，包括消融手術的總時間、X線曝光時間、CPVI時間、線性消融時間和術中并發癥發生率；隨訪術后的各項指標，包括首次消融術后AF復發率、首次消融術3個月后房速或房撲發生率。

1.8統計學方法采用SPSS19．0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2結果

2．1術中指標對比在手術時間、X線曝光時間和線性消融時間方面，A組均明顯小于B組(均P<0.001)；CPVI時間、三尖瓣峽部線阻滯率、頂部線阻滯率和術中AF終止率等指標，兩組差異均不明顯(P>0.05),見表2。

表2　兩組術中指標比較±s)

2.2術后隨訪指標對比兩組術后AF復發率差異均無統計學差異(P=0.807)。術后房速或房撲A組發病率明顯低于B組(P=0.027)。見表3。

表3　兩組術后隨訪指標比較(n)

3討論

持續性AF是指發作持續48 h以上未能自行恢復而需要藥物或非藥物干預后才能恢復AF，臨床上尚未完全明確發病原因及維持原因。就目前為止獲得的了解來看，除肺靜脈的觸發之外，持續性AF的主要機制主要是心房電/組織的重構，現階段多在肺靜脈隔離基礎上基質改良的消融術式進行手術干預持續性AF，目前臨床基質改良的主要方法常用的是線性消融，術中對關鍵的傳導峽部施行雙向阻滯，主折返環形成被阻斷，以此達到改良基質的效果〔4〕。

在持續性AF中，心房電/組織重構會導致基質改變，且隨著病程的增加，這種改變更突出地影響了AF的維持，因此恢復持續性AF一個必要的措施就是基質的改良消融〔5〕。目前CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線消融(或+二尖瓣峽部線消融)是臨床上常用的消融策略〔6,7〕，其中二尖瓣峽部線消融可增加消融成功率〔8,9〕。但二尖瓣峽部存在一系列不利于消融的問題，如心肌較厚解剖復雜、導管不易與之貼靠、CS間通過肌袖與左心房連接及回旋支與CS內血液流動導致消融導管熱量難以透過等〔10〕，這些問題可增加心內膜面導管消融的徑線雙向阻滯的難度。而雙向阻滯一旦無法完成，或術中雖已驗證阻滯完成但術后傳導再次恢復，這些將可能導致術后大折返性房性心動過速〔11〕的發生。此外，即使線性消融后雙向阻滯已經完成，術后仍有可能出現二尖瓣峽部依賴性左心房房撲等并發癥〔12,13〕。Miyazaki等〔14〕報道，28%的患者即使無臨床癥狀出現，經冠狀動脈造影仍可證實，行二尖瓣峽部消融時，這些患者損傷了回旋支。Neven等〔15〕證實，借助組織多普勒可以看出，持續性AF術中的長時間大劑量消融，會大大增加左心房瘢痕，損傷更多心肌細胞，這些因素將顯著降低心房節段及心臟整體的收縮功能。由此可知，由于二尖瓣峽部的線性消融一方面增加消融手術的成功率，另一方面又增加術后的并發癥發生率〔16〕，所以對于短病程持續性AF患者，是否必須強化基質改良、增加二尖瓣峽部線性消融，仍需更多的研究來證實〔17,18〕。

本研究結果表明，對于病程小于2年的短病程持續性房顫老年患者，與CPVI+左心房頂部線+二尖瓣峽部線+三尖瓣峽部線性消融治療相比，CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線性消融治療可使消融手術時間和X線曝光時間大大減少，其結果是患者受到較少的射線暴露損傷，這更有利于患者的預后；隨訪期間治療成功率差異無統計學意義，但術后房速或房撲發生率更低，這與 Beinart等〔19〕的結論一致。CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線性消融組中出現2例間斷發作的術后房速，接受6個月的抗心律失常藥物治療后這些間斷發作的患者的房速消失，這與Uhm等〔20〕的結論一致。CPVI+左心房頂部線+二尖瓣峽部線+三尖瓣峽部線性消融組中10例患者發生術后房速或房撲，其中出現持續發作的患者6例，這些持續發作的患者均需接受二次消融手術，二次術后成功消融4例，還有2例電復律轉復。綜上，對于短病程持續性AF老年患者，與CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術式相比，CPVI+左房頂部線+三尖瓣峽部線性消融術式安全有效，術后并發癥也相對較少且易于控制，臨床綜合療效更好。

4參考文獻

1單兆亮.陣發性心房顫動的藥物復律和經導管射頻消融治療進展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2014;16(6):561-3.

2Pokushalov E,Romanov A,Katritsis DG,etal.Ganglionated plexus ablation vs linear ablation in patients undergoing pulmonary vein isolation for persistent/long-standing persistent atrial fibrillation:a randomized comparison〔J〕.Heart Rhythm,2013;10(9):1280-6.

3Balkhy HH,Vloka ME,Chapman PD,etal.Robotic application of a novel dual-energy device for left atrial ablation:intraoperative and early postoperative results〔J〕.Innovat Technol Techniq Cardiothor Vasc Surg,2014;9:439-44.

4Patel PJ,Ahlemeyer L,Freas M,etal.Outflow tract premature ventricular depolarizations after atrial fibrillation ablation may reflect autonomic influences〔J〕.J Interv Cardiol Electrophysiol,2014;41(2):187-92.

5Kottkamp H,Bender R,Berg J.Catheter ablation of atrial fibrillation:how to modify the substrate〔J〕?J Am Coll Cardiol,2015;65(2):196-206.

6Themistoclakis S,Raviele A,China P,etal.Prospective european survey on atrial fibrillation ablation:clinical characteristics of patients and ablation strategies used in different countries〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2014;25(10):1074-81.

7Huo Y,Schoenbauer R,Richter S,etal.Atrial arrhythmias following surgical AF ablation:electrophysiological findings,ablation strategies,and clinical outcome〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2014;25(7):725-38.

8Arbelo E,Guiu E,Ramos P,etal.Benefit of left atrial roof linear ablation in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective,randomized study〔J〕.J Am Heart Assoc,2014;3(5):1405-6.

9張勁林,蘇晞,唐成,等.遞進式消融終止持續性心房顫動的長期療效-左心房線性消融的重要性〔J〕.中華心律失常學雜志,2014;18(2):94-8.

10Weerasooriya R,Shah AJ,Hocini M,etal.Contemporary challenges of catheter ablation for atrial fibrillation〔J〕.Clin Therap,2014;36(9):1145-50.

11Manganiello S,Anselmino M,Amellone C,etal.Symptomatic and asymptomatic long-term recurrences following transcatheter atrial fibrillation ablation.〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol Pace,2014;37(6):697-702.

12Pang GA,Bay E,Deán-Ben XL,etal.Three-dimensional optoacoustic monitoring of lesion formation in real time during radiofrequency catheter ablation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2015;26(3):339-45.

13Sramko M,Peichl P,Wichterle D,etal.A novel biomarker-based approach for the detection of asymptomatic brain injury during catheter ablation of atrial fibrillation.〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2014;25(4):349-54.

14Miyazaki S,Kusa S,Hachiya H,etal.Fulfilling current criteria of bidirectional mitral isthmus linear block is necessary but not sufficient for prevention of recurrent peri-mitral atrial tachycardia〔J〕.Int J Cardiol,2014;172(3):e494-7.

15Neven K,Vanel V,Wessel HV,etal.Epicardial linear electroporation ablation and lesion size〔J〕.Heart Rhythm,2014;11(8):1465-70.

16李國草,趙威瑾,夏云龍,等.接受導管消融的心房顫動患者遠期血栓栓塞的發生率分析〔J〕.中國循環雜志,2014;29(7):525-8.

17Dewire J,Khurram IM,Pashakhanloo F,etal.The association of pre-existing left atrial fibrosis with clinical variables in patients referred for catheter ablation of atrial fibrillation〔J〕.Clin Med Insights Cardiol,2014;8(Suppl 1):25-30.

18黃志華,李平,劉廣交,等.經導管射頻消融治療老年持續性心房顫動的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(15):3571-3.

19Beinart R,Nazarian S.Role of magnetic resonance imaging in atrial fibrillation ablation〔J〕.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2014;16(6):1-12.

20Uhm JS,Won H,Joung B,etal.Safety and efficacy of switching anticoagulation to aspirin three months after successful radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation〔J〕.Yonsei Med J,2014;55(5):1238-45.

〔2014-12-18修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：貴州省科技局課題〔黔南科合社字(2014)5號〕

〔中圖分類號〕R541；R542.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2358-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.020

·心、腦血管及代謝性疾病·

第一作者：曾安寧(1973-)，男，副主任醫師，主要從事心律失常、射頻消融及冠狀動脈介入研究。