早期進(jìn)展性腦梗死治療的臨床觀察

陳　靜　白宏英

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院　鄭州　450014

早期進(jìn)展性腦梗死治療的臨床觀察

陳靜白宏英

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州450014

【摘要】目的對(duì)比早期進(jìn)展性腦梗死兩種治療的短期預(yù)后，為臨床治療提供依據(jù)。方法回顧性分析我院符合標(biāo)準(zhǔn)的早期進(jìn)展性腦梗死患者，分為應(yīng)用阿司匹林片合并氯吡格雷片治療(治療組2)、應(yīng)用阿司匹林片合并低分子肝素鈣針治療(治療組1)，對(duì)比2組患者均行入院時(shí)、進(jìn)展后、治療14 d后NIHSS評(píng)分。結(jié)果在早期進(jìn)展性腦梗死治療中，治療組1治療14 d后NIHSS評(píng)分下降值較治療組2有明顯差異。結(jié)論阿司匹林合并低分子肝素鈣治療早期進(jìn)展性腦梗死短期預(yù)后優(yōu)于阿司匹林合并氯吡格雷治療。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展性腦梗死；治療

1資料與方法

1.1一般資料回顧2014-07-2015-06我院就診的錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗的早期進(jìn)展性腦梗死37例患者的臨床資料，在發(fā)病48h內(nèi)調(diào)控血壓、血糖、血脂等因素，應(yīng)用抗血小板聚集(阿司匹林片0.2g)、改善循環(huán)、清除自由基、擴(kuò)容等治療后，仍有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀加重(NIHSS評(píng)分增加>3分)，頭CT排除顱內(nèi)出血。排除大面積腦梗死、全身活動(dòng)性出血、凝血功能異常、嚴(yán)重心肝腎功能異常者、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、心源性腦栓塞、下肢靜脈血栓、對(duì)藥物過(guò)敏者。37例患者中男19例，女18例。應(yīng)用阿司匹林合并低分子肝素鈣組(治療組1)17例，男10例，女7例；平均年齡(68.0±18.80)歲，應(yīng)用阿司匹林合并氯吡格雷組(治療組2)20例，男9例，女11例，平均年齡(70.55±11.35)歲。2組性別及年齡無(wú)明顯差異。

1.2方法治療組2應(yīng)用阿司匹林片0.1gqdpo+氯吡格雷片75mgqdpo，治療組1應(yīng)用阿司匹林片0.1gqdpo+低分子肝素鈣針5 000U，ihq12h，2組均應(yīng)用14d。所有患者均記錄性別、年齡、入院后有無(wú)血壓下降、有無(wú)血糖偏高、有無(wú)LDL偏高、顱內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)嚴(yán)重狹窄等危險(xiǎn)因素，記錄患者入院時(shí)、進(jìn)展后、藥物治療14d后NIHSS評(píng)分。

2結(jié)果

2.12組患者危險(xiǎn)因素比較2組患者入院后血壓降低、高血糖、LDL偏高、顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄等可能導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者危險(xiǎn)因素比較　(n)

2.32組治療前后NIHSS評(píng)分比較2組患者入院時(shí)、進(jìn)展后、治療14d后NIHSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組1治療14d后NIHSS評(píng)分下降值較治療組2有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組治療前后NIHSS評(píng)分比較，分)

2.3不良反應(yīng)治療組1出現(xiàn)血尿1例，被迫停止抗凝治療；出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑1例。治療組2中牙齦出血1例，消化道癥狀1例(表現(xiàn)為腹痛，加用護(hù)胃藥物后緩解)。

3討論

進(jìn)展性腦梗死臨床發(fā)病率為20%～40%[1]，與一般腦梗死相比，進(jìn)展性腦梗死致殘率高。進(jìn)展性腦梗死分為早期進(jìn)展性腦梗死、晚期進(jìn)展性腦梗死。早期進(jìn)展性腦梗死指發(fā)病48h內(nèi)癥狀仍有加重，3～5d達(dá)到高峰。阿司匹林抗血小板聚集治療急性腦梗死療效肯定，但有時(shí)并不能制止腦梗死進(jìn)一步加重，臨床上往往加用氯吡格雷等藥物。導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展有多種危險(xiǎn)因素：入院后血壓降低、糖尿病史、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、高血糖、高同型半胱氨酸是引起腦梗死進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[2]。本文選取的急性腦梗死患者超過(guò)溶栓時(shí)間窗且在控制可調(diào)控因素(血糖、血壓、血脂等)后神經(jīng)功能缺損癥狀仍在持續(xù)加重，對(duì)比2組可能導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展的各個(gè)危險(xiǎn)因素(入院后血壓降低、高血糖、LDL偏高、顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄)無(wú)顯著差異。

研究[3]顯示，在TIA或輕型卒中發(fā)病后24h內(nèi)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療可顯著降低90d內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且相對(duì)短期使用不增加中重度出血風(fēng)險(xiǎn)。而治療急性腦梗死單用抗凝藥物的爭(zhēng)論很多。《急性缺血性卒中診治指南2014》[4]中建議可在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物治療。在AHA/ASA于2013年發(fā)布的《急性缺血性卒中的早期治療指南》[5]中指出：治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于阻止神經(jīng)功能惡化或改善結(jié)局(ⅢA)。但本研究顯示，在早期進(jìn)展性腦梗死治療中，阿司匹林合并低分子肝素鈣可阻止神經(jīng)功能缺損的進(jìn)一步加重，且治療14d后NIHSS評(píng)分下降值較應(yīng)用阿司匹林片合并氯吡格雷片組有明顯差異，其下降值高于應(yīng)用阿司匹林片合并氯吡格雷片組。由香港大學(xué)醫(yī)學(xué)部WongKS等主持的FISS-tris(亞洲地區(qū)低分子量肝素與阿司匹林治療大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中的隨機(jī)對(duì)照研究)[6]提示，在有大動(dòng)脈粥樣硬化特別是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者急性卒中治療方面，速碧林反而顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。但在歐洲進(jìn)行的FISS-bis研究顯示，低分子肝素與安慰劑相比，病死率和生活依賴并未減少。因此東西方抗凝治療可能有所差異，抗凝治療對(duì)亞裔腦梗死患者某些亞型可能減少早期病死率和致殘率。

在國(guó)內(nèi)外指南中均明確提示，僅在腦梗死患者合并下肢靜脈血栓形成時(shí)可應(yīng)用抗凝藥物，主要原因是考慮到抗凝藥物導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中阿司匹林合并低分子肝素鈣針組出現(xiàn)顱外出血2例，阿司匹林合并氯吡格雷組出現(xiàn)顱外出血1例，消化道癥狀1例，均未造成顱內(nèi)出血。

綜上所述，阿司匹林合并低分子肝素鈣治療早期進(jìn)展性腦梗死短期預(yù)后優(yōu)于阿司匹林合并氯吡格雷治療。

4參考文獻(xiàn)

[1]DávalosA，ToniD，IweinsF，etal.Neurologicaldeterioiationinacuteischemicstroke：potentialpredictorsandassociatedfactorsintheEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy(ECASS)I[J].Stroke，1999，30(12)：2 631-2 636.

[2]王普清，羅韻文，張貴斌，等.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(6)：368-372.

[3]WangY，WangY，ZhaoX，etal.ClopidogrelwithAspirininAcuteMinorStrokeorTransientIschemicAttack[J].JVASCSuRG，2013，369(1)：11-19

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.急性缺血性卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[5]JauchEC，SaverJL，AdamsHPJr，etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientswithAcuteIschemicStroke：AGuidelineforHealthcareProfessionalsfromAHA/ASA[J].Stroke，2013，44(3)：870-947.

[6]WangQS，ChenC，ChenXY，etal.Low-molecular-weightheparinversusaspirinforacuteischemicstrokewithlargearteryocclusivedisease：subgroupanalysesfromtheFraxiparininStrokeStudyforthetreatmentofischemicstroke(FISS-tris)study[J].Stroke，2012，43(2)： 346-349.

(收稿2016-01-01)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0080-02