微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血療效觀察

李金輝

河南寶豐縣人民醫院神經外科　寶豐　467400

微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血療效觀察

李金輝

河南寶豐縣人民醫院神經外科寶豐467400

【摘要】目的探討微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血的療效。方法以我院2012-01—2015-01收治的162例高血壓腦出血患者為研究對象，所有患者均行微創血腫清除術。按隨機數字表法分為2組，對照組術后第2天即給予神經節苷脂治療，60 mg神經節苷脂+250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，1次/d，連用14 d為一療程，共治療2個療效。研究組在對照組治療的基礎上，術后第7天采取高壓氧治療，1次/d，10 d一療程，共治療4個療程。觀察2組臨床療效；治療后7、14 d測定2組血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平并進行對比；治療前及治療后14 d采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表(MESSS)評分對患者神經缺損程度進行評估；治療3個月后進行隨訪，采用日常生活能力(ADL)分級標準對患者日常生活活動能力進行判定。結果研究組臨床總有效率81.2%，對照組為60.0%，2組比較差異有統計學意義(χ2=8.75，P<0.01)。治療后2組血清hs-CRP水平均顯著下降，且研究組治療后7、14 d血清hs-CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后14 d 2組MESSS評分均較治療前顯著降低，但研究組下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪結果顯示，研究組恢復良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=19.55，P<0.01)。結論微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血，能有效改善患者的日常生活能力，促使受損神經細胞功能的恢復，降低致殘率，值得基層醫院推廣。

【關鍵詞】高血壓腦出血；微創血腫清除術；高壓氧；神經節苷脂

高血壓腦出血是神經外科常見疾病，患者病情進展快，致殘、致死率均較高，嚴重威脅中老年人的生命安全[1]。如何有效降低顱內壓、減輕炎癥反應及腦組織缺氧缺血性損傷是高血壓腦出血治療的中心環節。腦外科手術可及時清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，及時挽救患者的生命[2]。但手術仍存在較強的炎癥反應及殘留神經功能缺損，嚴重影響高血壓腦出血術后患者的日常生活質量。本次研究探討微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血的療效，現報告如下。

1對象及方法

1.1研究對象回顧性分析我院2012-01—2015-01收治的162例高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均經頭顱CT檢查確診，并符合中華醫學會全國第4次腦血管病學術會議通過的高血壓腦出血診斷標準[3]。入組標準：(1)均有明確的高血壓史；(2)腦葉出血量>30 mL，丘腦出血量>10 mL；(3)年齡45～75歲；(4)無其他慢性疾病及重要臟器疾患；(5)所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)全身感染和心、肝、腎等器質性病變者；(2)凝血功能異常者；(3)蛛網膜下腔出血、原發性腦室出血、混合性腦卒中；(4)入院時雙側瞳孔散大者。按隨機數字表法分為2組，對照組82組，男46例，女36例；年齡45～72(60.8±10.2)歲；出血部位：基底節區74例，丘腦6例，腦葉2例。研究組80例，男50例，女30例；年齡48～75(61.6±10.4)歲；出血部位：基底節區68例，腦葉8例，丘腦4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均行微創血腫清除術。具體操作如下：在CT定位下，確定血腫最大層面及血腫中心與顱骨表面最近點，以此確定穿刺點、進針方向及深度，注意避開腦膜、側裂血管和大腦主要功能區，注射局麻藥物后，應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針沿穿刺點在充電電鉆驅動下，直接進入血腫腔內，接引流管后退出針芯，擰緊蓋帽后緩慢抽吸血腫，首次抽吸量為血腫量的1/3～1/2，然后向血腫腔內注入生理鹽水10 mL+尿激酶2萬U，夾管2～3 h后開放引流，2～3次/d。術后3 d復查頭顱 CT，若殘留血腫量<10 mL即可拔除引流管。術后所有患者均給予常規治療，如防治感染、減輕腦水腫、預防腦血管痙攣、控制血壓等。對照組術后第2天即給予神60 mg神經節苷脂+250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，1次/d，連用14 d為一療程，共治療2個療程。研究組在對照組治療的基礎上，術后第7天患者病情穩定后采取高壓氧治療，壓力0.20～0.22 MPa，升壓20 min，吸純氧60 min，中間歇息2次，每次吸壓縮空氣5 min，勻速減壓20 min，1次/d，10 d一療程，共治療4個療程。

1.3觀察項目治療結束觀察2組臨床療效。療效的評定依據神經功能缺損評分的減分率，減分率(%)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。(1)基本痊愈：神經功能缺損評分減分率91%～100%；(2)顯效：神經功能缺損評分減分率46%～90%；(3)有效：神經功能缺損評分減分率18%～45%；(4)無效：神經功能缺損評分減分率≤17%或增加≤17%；(5)惡化：神經功能缺損評分增加≥18%或死亡。治療后7、14 d測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，治療前及治療后7、14 d抽取空腹靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，1500 r/min離心15 min，取血清-40 ℃保存備用。采用免疫透射比濁法檢測hs-CRP水平，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

治療前及治療后14 d采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表(MESSS)評分對患者神經缺損程度進行評估，總分45分，最低0分。輕度功能缺損：MESSS評分0～15分；中度功能缺損：MESSS評分16～30分；重度功能缺損：MESSS評分31～45分。

術后隨訪3個月，采用日常生活能力(ADL)分級標準對患者日常生活活動能力進行判定。ADL分級標準：(1)Ⅰ級：完全恢復日常生活；(2)Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；(3)Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；(4)Ⅳ級：臥床，但保持意識；(5)Ⅴ級：植物生存狀態。以ADL Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級為恢復不良。

2結果

2.12組臨床療效比較研究組總有效率明顯高于對照組(χ2=8.75，P<0.01)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.22組治療前后血清hs-CRP水平比較治療前2組血清hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組血清hs-CRP水平均顯著下降，且研究組治療后7、14 d血清hs-CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血清hs-CRP水平比較

2.32組治療前后MESSS評分比較治療前2組MESSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后14 d 2組MESSS評分均較治療前顯著降低，但研究組下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后MESSS評分比較

2.42組ADL分級比較隨訪結果顯示，研究組恢復良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=19.55，P<0.01)。見表4。

表4　2組ADL分級比較　(n)

3討論

高血壓腦出血是高血壓導致的嚴重腦部損傷，研究表明，高鹽高脂飲食、精神因素、吸煙及飲酒等因素均可誘發高血壓腦出血。腦出血不僅直接導致腦局部神經損傷，且血腫形成的占位效應，使組織缺血、缺氧，從而導致微循環障礙、小血管外圍阻力增加，加重腦水腫。腦出血后血腫周圍組織水腫可以是血腫體積的數倍，因此顱內壓急劇升高，甚至引發腦疝。研究報道[4]，腦出血后20～30 min即可形成腦血腫，腦出血后6 h血腫擴大，且血腫形成6～12 h后周圍組織出現壞死。腦出血后病理生理機制復雜，這種病理改變在一定時間內是可逆的，盡早清除顱內血腫可使受損腦組織的部分功能得到改善，避免患者病情加重，減輕繼發性腦損傷。微創血腫清除術創傷小、操作簡單、手術時間短，且不需全身麻醉，臨床醫生易于掌握，只需在CT引導下穿刺，準確率較高，且基層醫院可開展，具有極大的臨床應用價值。劉學東等[5]報道，顱內血腫清除術是立體定向手術與顱內血腫抽吸治療相結合的產物，減輕了開顱血腫清除術引起的組織損傷和功能障礙，又不需過于精確定位，特別對于出血量>30 mL的腦出血患者，顱內血腫清除術無疑是最佳的治療手段。

單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉是含唾液酸的糖神經鞘脂，對神經的發生、生長與分化具有重要作用。外源性神經節苷脂可與脂蛋白結合，且可透過血-腦屏障進入神經系統，參與損傷神經的修復。其作用機制可能有：(1)維持神經細胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，防止細胞內Ca2+聚積，改善神經細胞形態、生化、組化、神經生理，減輕神經損害，加速神經修復，最大程度恢復神經功能；(2)減少自由基及興奮性氨基酸的釋放，對抗其神經毒性作用，從而減少病灶周圍組織細胞的壞死，保護神經功能。

高壓氧療法可增加缺血腦組織的供氧，阻斷細胞缺血缺氧-腦水腫這一惡性循環，促使缺血半暗區具有可逆性的神經細胞恢復正常的神經功能[6]。董云等[7]研究報道，高血壓腦出血術后早期配合高壓氧療法，可提高臨床療效，恢復患者的日常生活活動能力，是一種最大限度提高患者生存質量的治療方法。高壓氧治療能夠改善腦損傷后微循環障礙，有效提高高血氧含量，緩解腦缺氧；可提高血氧彌散半徑，促進血管生成和側支循環的建立，從而挽救部分瀕死的神經細胞；加速膠原纖維和毛細血管的再生，減少缺血區腦細胞的凋亡；可增高超氧化物岐化酶、過氧化氫酶的水平，加速氧自由基的清除，減輕再灌注損傷。

本次研究表明，微創血腫清除術聯合高壓氧及神經節苷脂治療高血壓腦出血的療效顯著，減輕了腦出血周圍的炎癥反應，促進了受損組織功能的恢復，從而提高了患者的日常生活能力，降低了致殘率，值得推廣應用。

4參考文獻

[1]馬向科，胡永峰，師蔚，等.高血壓腦出血不同術式治療療效的回顧性研究[J].中華神經醫學雜志，2007，6(1)：58-60.

[2]楊益主編.高壓氧治療基礎與臨床[M].上海：上海科學技術出版社，2005：187-189.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：381-383.

[4]南光賢，楊藝敏，王巖，等.微創穿刺清除術治療腦出血10例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志，2002，19(2)：118-119.

[5]劉學東，王洪典，王衛東.顱內微創血腫清除術對腦出血患者繼發腦水腫和神經功能缺損改變的影響[J].江西醫學院學報，2004，44(4)：22-25.

[6]Wee HY，Lim SW，Chio CC，et al.Hyperbaric oxygen effects on neuronal apoptosis associations in a traumatic brain injury rat model [J]. J Surg Res，2015，197(2)：382-389.

[7]董云，姜艷芝，閻巖，等.高壓氧對高血壓腦出血微創術后患者神經功能恢復的療效[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2011，18(2)：86-88.

(收稿 2015-06-18)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0063-03