彌散張量成像對國內中老年腦梗死運動功能預后評估的Meta分析

趙津京，王 凱，陸高平，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮

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彌散張量成像對國內中老年腦梗死運動功能預后評估的Meta分析

趙津京，王 凱，陸高平，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮

［摘要］目的 探討彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）在國內中老年腦梗死疾病運動功能預后評估中的臨床應用價值。方法 通過檢索中國學術期刊全文數據庫、維普數據庫和萬方數據庫2015年12月前國內公開發表的一次文獻，進行異質性檢驗，采用隨機效應模型對效應指標值進行合并統計，畫出森林圖，并進行倒漏斗分析，部分文獻進行描述性分析。結果 共檢索出有效文獻46篇，依據試驗設計分為3組：隊列研究組文獻中，發病后至12周梗死灶各向異性分數（fractional anisotropy，FA）值的變化有減小趨勢，發病4 周FA值變化較發病1周、12周均小；半隨機研究文獻中，腦梗死患者同側內囊后肢、大腦腳、皮質脊髓束與健側相應部位相比，平均FA值明顯下降（P＜0. 05）；橫斷面研究文獻中，DTI能夠直接觀察到白質纖維束的變化并評估肢體運動功能。結論 發病4周后DTI中FA值變化趨于穩定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預測，但國內相關文獻穩定性和可信度尚需提高。

［關鍵詞］腦梗死；彌散張量成像；運動功能；Meta分析

［作者單位］100017北京，解放軍第305醫院神經內科（趙津京，王 凱，須 瑞，陳 豐，楊雪蓮）；100048北京，海軍總醫院高壓氧科（陸高平）

卒中是我國成人第一大致殘和第二大死亡病因，70%～80%卒中患者遺留不同程度的肢體功能缺損［1］。腦梗死后肢體功能障礙的治療，臨床中以藥物聯合偏癱實用訓練技術康復為主。康復治療耗時長、費用高、恢復慢，如何能早期有效地評估、預測療效，一直是神經病學、康復治療學研究的重點和熱點。MR彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）被應用于腦梗死的療效預測，國內外相關文獻報道逐漸增多，但是針對不同病程、不同部位梗死患者DTI評估價值，學術界存在不同觀點［2-4］。作者擬通過對國內公開發表的有關DTI評估、預測中老年腦梗死的臨床應用研究文獻進行Meta分析，以期綜合評價DTI在該類疾病運動功能預后評估中的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1文獻來源 ①數據庫：中國學術期刊全文數據庫、維普數據庫和萬方數據庫作為文獻檢索數據庫；②檢索期限：2015年12月以前國內公開發表的一次文獻；③檢索方式：以“關鍵詞、主題詞”途徑，先進行“彌散張量成像或DTI”合并“卒中”或“腦梗死”檢索，再分別與“康復、運動、皮質脊髓束、預后、預測、應用”其中之一結合在“結果中檢索”。

1.2方法

1.2.1納入標準 ①提供病例及對照的來源且病例診斷明確；②各文獻均為對照研究；③原始數據提供樣本量、DTI中各向異性分數（fractional anisotropy，FA）值或相對FA（relative FA，rFA）值均數、標準差及95%置信區間（confidence interval，CI）或通過數據可以計算出95%CI；④資料收集方法科學，資料分析方法正確。

1.2.2排除標準 ①動物及基礎實驗研究；②腦小血管病變、腦白質病研究；③DTI中FA變量數據結果作為對照組；④小兒腦梗死研究；⑤腦梗死后非運動功能評估研究；⑥腦梗死后有重復報道、質量差、報道信息太少及無法利用的文獻。

1.2.3評價方法

1.2.3.1文獻篩選 ①初篩：根據檢索出的引文信息，如題目、摘要，篩除明顯不合格的文獻；②復篩：由2位研究者獨立閱讀文獻全文，根據文獻納入標準和排除標準篩選符合條件的文獻，通過設計的“資料提取表”采集納入文獻的基本信息及數據，包括文獻名稱、作者、病例數、FA值及rFA值、試驗設計方法、療程、主要結局指標，并對文獻進行編號登記。

1.2.3.2文獻評價 用統一的評價表由2位研究者對符合納入標準的文獻進行評價：①試驗設計方法科學；②考慮到樣本量大小、個體間差異；③考慮到不同病程階段疾病病理特點及影響因素，區分對待；④隨機分配方法正確，對照組選擇合理。如果所有4條質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性小。

1.2.3.3文獻分組 依據文獻評價及試驗設計方法，分為隊列研究組、半隨機對照研究組、橫斷面研究組。

1.3統計學處理 用RevMan 5.0軟件進行異質性檢驗，如果各個文獻的研究結果之間差異無統計學意義則用固定效應模型，若有則采用隨機效應模型。計算合并效應指標值及95%CI；畫出森林圖，并進行倒漏斗分析，觀察所得漏斗圖的對稱性，判斷發表偏倚。

2　結果

初篩共檢索出符合納入標準的文獻49篇，復篩后剩余文獻46篇。編號登記的文獻依據試驗設計分為3組：隊列研究組文獻20篇，累計病例286例，主要病程節點為發病后“1、4、12周”和“急性期、亞急性期、慢性期”；半隨機對照研究組文獻9篇，累計病例299例，主要依據病程分組和健康人群對照組；橫斷面研究組文獻17篇，累計病例311例，主要比較健、患側FA變量值。

2.1隊列研究組文獻分析 對納入分析的各項研究結果進行異質性檢驗。結果顯示，發病1周與4周比較差異有統計學意義（χ2=834.45，P＜0.05，I2=99%）；發病4周與12周比較差異有統計學意義（χ2=47.05，P＜0.05，I2=87%）；發病1周與12周比較差異有統計學意義（χ2=889.05，P＜0.05，I2= 99%）。各獨立研究存在異質性，采用隨機效應模型對效應指標值進行合并統計分析。

RevMan 5. 0軟件繪制森林圖（圖1～3），發病1周與4周總體效應檢驗Z=2.61，P＜0.05，平均差（mean deviation，MD）0.10，95%CI 0.03～0.18；發病4周與12周，總體效應檢驗Z=3.40，P＜0.05，MD 0.04，95%CI 0.02～0.06；發病1周與12周，總體效應檢驗Z=2.33，P＜0.05，MD 0.10，95%CI 0.02～0.19。結果顯示，發病后至12周梗死灶FA值的變化有減小趨勢。發病4周FA值變化較發病1周、12周均小，發病4周后FA值變化趨于穩定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預測。MD值多位于無效豎線右側，提示研究發表更注重于陽性結果。

RevMan 5. 0軟件繪制漏斗圖（圖4），各點多在漏斗偏頂部，可能存在一定的發表偏倚；左右分布近似對稱，小樣本研究發表偏倚不大。

圖1　發病1周與4周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖2　發病4周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖3　發病1周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析森林圖

圖4　發病1周與4周、4周與12周、1周與12周梗死灶FA值變化的Meta分析漏斗圖

2.2半隨機研究組文獻分析 9篇文獻中：①研究均發現，腦梗死患者同側內囊后肢、大腦腳、皮質脊髓束與健側相應部位相比，平均FA值明顯下降（P＜0.05）；②2篇文獻結果顯示超急性、急性、亞急性、慢性期腦梗死病變側梗死中心的FA值均較健側鏡像數值低（P＜0.05）；1篇文獻研究顯示，腦梗死后腦組織的FA值隨梗死時間呈一定規律性變化，在超急性期患側FA值較對側無一致性變化，可輕度升高或輕度降低，隨后（急性期、亞急性期、慢性期）降低；③1篇文獻研究顯示，腦梗死患者梗死區FA值與殘疾狀況評分具有負相關性；1篇文獻研究顯示，腦梗死患者梗死區FA值與對側肌力有明顯相關性（秩相關系數= 0.888，P＜0.05）；1篇文獻研究顯示，急性期rFA值與患側上肢近端、遠端英國醫學研究理事會評分及Barthel指數無明顯相關性，而亞急性期與之則呈正相關。

2.3橫斷面研究組文獻分析 ①17篇文獻中，梗死灶FA值及表觀彌散系數值較健側均有不同程度下降；1篇文獻指出，急性期病灶中心區與邊緣區的FA值差異也有統計學意義（P=0.000）；1篇文獻顯示，急性腦梗死患者梗死側FA值隨發病時間的延長呈下降趨勢；1篇文獻顯示，最早在起病后第3天即可見腦梗死同側錐體束FA值下降，自起病7 d后所有患者均出現腦梗死同側錐體束FA值下降；②7篇文獻研究顯示，DTI能夠直接觀察到白質纖維束的變化，可通過觀察皮質脊髓束連貫性（無受壓、受壓無中斷及中斷破壞）定性、定量顯示腦梗死后皮質脊髓束損傷情況，評估、預測腦梗死肢體功能預后；③1篇文獻顯示，發病1個月時，病灶側與非病灶側的rFA值與6個月時的肢體功能評分具有顯著的相關性。

3　討論

MR DTI是一種非侵襲性的神經影像學技術，通過在三維空間內定時、定量地分析組織內水分子的彌散特性，可在活體上超早期追蹤、量化評估腦白質纖維病理改變、組織結構和功能間關系；可獲得皮質脊髓束（corticospinal tract，CST）解剖特性的定性、定量數據，從而反映軸突、髓鞘和微管等腦白質微結構的方向性及完整性［2］。本研究3組分析結果顯示，中老年腦梗死患者患側FA值均低于健側鏡像數值，橫斷面研究組結果提示病灶區CST結果完整性與FA值變化相關，結果與理論［5-11］相符合。

DTI可反映CST纖維束的完整性，但不同病程階段DTI結果對中老年腦梗死運動功能的遠期預后評估研究結果不一。有報道顯示，CST沃勒變性發生在發病后數小時至數天，3個月內rFA值持續下降后保持穩定，提示3個月內CST的rFA值改變可用于預測運動功能效果［12］。另有研究闡述，慢性期CST的FA值可用于預測1個月后運動功能效果，但其他時期rFA值預測運動功能效果的價值不明顯［13］，更早期的運動功能效果與rFA值的相關性仍不明確［14］。本研究Meta分析顯示，急性腦梗死發病4周后FA值變化趨于穩定，可更好地與肢體功能評估工具匹配用于療效預測。考慮原因：①急性腦梗死4周后，水腫帶、缺血半暗帶逐漸消失；②4周后患者水腫高峰期、應激期過去，并發癥減少，沃勒變性程度減慢或完成，病情開始穩定恢復；③發病4周左右，白質纖維環路代償機制逐步建立。

漏斗圖分析結果中，文獻MD可能存在一定的發表偏倚，但不大，影響因素可能是：①DTI檢查費用相對昂貴，設備要求高，患者隨訪并多次獲取數據困難，故文獻樣本量均偏小；②文獻重復作者較多，存在反復利用同一數據可能；③文獻中FA值選取的部位（易感興趣區）不盡相同，同一文獻研究中同一批研究對象選取多個易感興趣區。森林圖中提示研究發表更注重于陽性結果，考慮同國內文獻發表現狀相關，陰性結果多被剔除或拒稿概率大。

本研究Meta分析所列文獻，樣本量病例數為9～84（25.9±16.9）例。試驗設計中出現半隨機、橫斷面研究，或同多數文獻臨床資料樣本量小、不同文獻病例數偏差大相關。

綜合試驗設計方法、漏斗圖和森林圖結果顯示，DTI在中老年腦梗死運動功能預后評估的國內相關文獻，穩定性和可信度尚需提高，上述結果僅作為進一步開展臨床試驗的依據。提示，今后開展的DTI相關臨床研究應考慮到樣本量、試驗方法、不同病程階段、易感興趣區、陰性結果的影響和意義。

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·綜 述·

Meta-analysis on prognostic assessment of motor function in Chinese elder ischemic stroke patients

ZHAO Jinjing1，WANG Kai1，LU Gaoping2，XU Rui1，CHEN Feng1，YANG Xuelian1
（1. Department of Neurology，the 305 Hospital of PLA，Beijing 100017，China；2. Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of the diffusion tensor imaging（DTI）in assessing the motor function in the prognosis of elderly ischemic stroke disease in domestic research. Methods Retrieving published literature in China National Knowledge Infrastruction （CNKI），VIP database（VIP）and Wanfang database before December 2015，analyzing with heterogeneity test，using a random effects model to merge the effect index value，drawing forest plot，and making inverted funnel analysis，part of the literature making the descriptive analysis. Results A total of 46 documents were retrieved efficiently，and divided into three groups according to the experimental design. For the cohort study group，the change of fractional anisotropy（FA）values for 12 weeks after the onset of infarction，had a decreasing trend，the change of FA value for 4 weeks was smaller than those for the 1 weeks and 12 weeks；in the quasi-randomized studies in the literature，the average FA of the cerebral infarction in the ipsilateral hind capsule，cerebral peduncle and the corticospinal tract was significantly decreased（P＜0. 05）when compared to the contralateral healthy parts；in the cross-sectional studies in the literature，DTI can directly observe the changes in the white matter tracts，and assess the motor function of limbs. Conclusion Four weeks after the onset of ischemic stroke disease，the changes in FA of DTI trends to be stabilized，and it could match better with the limb function assessment tool. The FA value could be used to predict the treat efficacy，but the stability and reliability of the domestic literature still need to be improved.

［Key words］Infarction；Diffusion tensor imaging（DTI）；Motor function；Meta-analysis

［中圖分類號］R743

［文獻標志碼］A

［文章編號］2095-3097（2016）02-0102-05

doi：10. 3969/ j. issn. 2095-3097. 2016. 02. 010

［基金項目］科技部國家科技支撐計劃（2012BAH06F00）

收稿日期：（2016-01-24 本文編輯：徐海琴）