品管圈在血液透析患者失血中的應用效果

楊雪群

品管圈在血液透析患者失血中的應用效果

楊雪群

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫院血透室

摘要目的：探討品管圈在血液透析患者失血中的應用效果。方法：成立品管圈，確定“降低血液透析患者失血發生率”為活動主題，進行現狀把握，確定改善重點，設定目標，進行原因分析并確認真因，制定落實措施。結果： 透析患者失血發生率由改善前的5.01%下降至改善后的1.99%，經比較差異具有統計學意義(P<0.05)。全體圈員的責任心、積極性、團隊的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發現問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感。結論：開展品管圈活動能有效降低血液透析患者失血發生率，提高圈員發現、解決問題的能力。

關鍵詞品管圈；血液透析；失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.014

近年來，隨著國家的重視，社會的關注，醫療保險制度的落實，透析患者出現了快速的增長，如何保障患者的透析安全及提升生存質量成為了血液凈化工作的重點。而每次透析過程中患者總會有不同程度的血液丟失，長期透析會加重貧血，影響生活質量，重者引起死亡，極易引起醫療事故及投訴。我院血液透析患者透析過程中各種環節引起失血的情況也時有發生，為降低患者失血發生率，保證透析安全，提高醫療質量，減少醫療糾紛，我科于2013年3～10月開展了以“降低血液透析患者失血發生率”為主題的品管圈活動，取得了顯著的效果，現將方法及結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)慢性腎臟疾病尿毒癥患者。(2)規律血液透析，2～3次/周。(3)透析前活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板在正常范圍。(4)排除糖尿病腎病、紅斑狼瘡性腎病、原發性高血壓等引起的尿毒癥患者。選取2013年4月(實施品管圈活動前)153例血液透析患者，共1917例次透析，其中男97例，女56例；年齡23～87歲，平均58歲。選取2013年9月(實施品管圈活動4個月后)168例血液透析患者，共2161例次透析，其中男107例，女61例；年齡23～87歲，平均55歲。實施前后入選患者原發病、透析周期、性別、年齡、APTT時間、PT時間、血小板計數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2品管圈活動方法

1.2.1成立品管圈品管圈采取自愿報名參與的原則，由圈長、圈員等9人組成，全體圈員均為從事血液凈化工作3年以上的護士，輔導員由醫院統一培訓的內訓師擔任。其中輔導員負責對整個品管圈活動進行指導和監督，圈長負責對活動進度進行統一管理和統籌安排，圈員則參與每個步驟的實施、輪流負責某一步驟的計劃安排。品管圈活動歷時8個月，每2周活動1次，會議平均0.5～1 h。

1.2.2主題選定召開品管圈會議，圈員針對本科存在的問題，根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力選題四要素原則，經投票選定“降低血液透析患者失血發生率”為本次品管圈主題。

1.2.3現狀把握、目標設定根據文獻的報道[1]結合我院血透室的實際情況，我們擬定透析患者失血的環節有9個方面，并根據失血環節在科室每臺電腦的桌面建立共享的透析患者失血查檢表，每班責任護士負責所管患者失血情況的登記。現狀把握階段為2013年4月，總透析1917例次，失血發生96例次，發生率5.01%。根據查檢數據，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析(圖1)，根據“80/20”原則，穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環凝血是透析患者失血最主要原因，為本次圈活動的改善重點。目標設定：據據現況值、圈能力、改善重點，按公式計算，目標值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=5.01%-(5.01%×81%×60%)=2.58%,擬定在2013年10月前將我科血液透析患者失血發生率由5.01%下降至2.58%，下降幅度48.60%。

圖1　血液透析患者改善前失血發生率柏拉圖

1.2.4原因分析全體圈員采用頭腦風暴法，分別針對血液透析患者穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環凝血3個環節可能的原因進行討論分析，繪制魚骨圖，從人、方法、材料、其他四方面找出影響因素，確定要因。針對要因收集數據，通過柏拉圖分析進行真因驗證，確認穿刺口滲血的真因為同一部位反復穿刺 ，觀察不到位；拔針后針口出血的真因為壓迫部位不正確 ，壓迫時間、力度不夠；體外循環凝血的真因為無肝素透析、深靜脈導管供血不足。

1.2.5對策實施針對真因，我們擬定了4個對策群組，每個對策群組都有相應的細化對策方案，具體如下：

1.2.5.1穿刺口滲血穿刺部位滲血主要是由于反復在同一部位或小范圍內穿刺致針眼處愈合不良，皮膚變薄，結締組織增生，皮膚和血管缺乏彈性，極易滲血[2]。在開展品管圈前我們主要采用扣眼法穿刺內瘺，扣眼法為長期使用同一穿刺點并使用鈍針穿刺，穿刺處滲血的概率增高，拔針后止血困難，止血時間延長[3]。為此，我們采用繩梯扣眼法代替傳統的扣眼法。繩梯扣眼法動靜脈穿刺均有2個或3個穿刺點，每個穿刺點間隔2～3 cm，有計劃反復輪換穿刺，患者每周透析3次，平均每個穿刺點有5～7 d的輪換間隔，有利于穿刺點血管壁和周圍組織的修復愈合，彈性增加，有效降低穿刺點滲血的發生率，明顯縮短拔針后的止血時間[4]。同時要告知患者繩梯扣眼法的穿刺特點和方法，鼓勵患者參與內瘺管理，告知患者避免向內瘺側肢體臥位，以免致內瘺側肢體靜脈回流受阻，靜脈壓升高，造成穿刺點滲血。透析過程加強巡視，發現可見出血及時處理。

1.2.5.2拔針后針口出血在開展品管圈前科室沒有對動靜脈內瘺拔針進行明確規定，護士拔針比較隨意。通過品管圈活動我們規范了下機后的拔針方法：針眼覆蓋創可貼，左手持圓柱形棉卷與動靜脈內瘺血管長軸平行，中下1/3置于穿刺點，再拔除穿刺針按壓，右手依次將兩根一次性膠布中間1/3重疊固定壓迫止血，按壓力度以能止血又能觸摸到動靜脈內瘺震顫為宜，壓迫時間15～30 min。經過規范，不但有效降低了拔針后穿刺點的出血，還能減少動靜脈內瘺壓迫時間過長引起的內瘺失功。

1.2.5.3無肝素透析引起的體外循環凝血在開展品管圈活動前，對無肝素透析引起的失血沒有全面的統計評估，護士對無肝素透析患者的關注度比較低。通過品管圈活動我們對無肝素透析進行了規范：(1)選擇高通量透析器。(2)體外循環預沖時充分排氣。(3)透析過程避免輸血液制品及高滲液體。(4)加強巡視，對體外循環凝血傾向要有預見性，如透析器變黑、動脈壺變硬、靜脈壓持續升高、有脈沖異響是凝血前表現，要及時處理，減少失血量。

1.2.5.4深靜脈雙腔導管供血不足引起的體外循環凝血利用視頻教學，統一培訓透析用雙腔導管護理方法，制定護理流程，上下機操作時避免牽拉，順外形走向固定，以免移位。 按管腔容量+0.1 ml正壓封管。封管液濃度為：長期血液透析導管用純肝素(6250 IU/ml)封管，臨時血液透析導管用肝素(2000 IU/ml)封管。告知患者留置雙腔導管居家護理的注意事項。

1.3觀察指標比較品管圈實施前后血液透析患者失血的發生情況。血液透析患者失血的評價標準：透析過程≥0.5 ml 可見血液丟失[1]。透析過程穿刺點滲血的評價標準：穿刺口滲血達到或超過2根棉簽全部被血浸紅，統計方法

為一個穿刺口滲血為1次，動、靜脈穿刺口同時滲血為2次。拔針后出血的評價標準：穿刺口出血浸紅壓迫棉球的1/3以上或可見血液外流，統計方法同穿刺點滲血。體外循環凝血的評價標準：透析器≥Ⅱ度凝血或(和)體外循環有血液凝塊。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0軟件包進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活動前后血液透析患者失血發生情況比較　例次(%)

注：品管圈活動前穿刺口滲血45例次，拔針后針口出血18例次,體外循環凝血15例次，穿刺不成功失血11例次，深靜脈置管口滲血4例次，體外循環開放失血3例次；品管圈活動后穿刺口滲血27例次，拔針后針口出血5例次,體外循環凝血4例次，穿刺不成功失血7例次

2.2無形成果全體圈員的責任心、積極性、團隊的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發現問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感，這將對我院血透室品質的提升起到積極的推動作用，見圖2。

圖2　無形成果評價圖

3討論

方韡報道[5]，透析患者失血發生率為4.23%，其中因操作問題引起的失血例次占91.75%，可見透析失血發生大部分是可以通過透析工作者的努力而減少的。為此我們開展品管圈活動，通過現狀查檢數據應用柏拉圖分析找出了透析患者的重點失血環節，全體圈員就每一個重點失血環節進行分析，提出要因并擬定對策、實施對策，使透析患者的失血發生率從改善前5.01%下降至改善后的1.99%，下降幅度60.2%，目標達成率123.87%。改進動靜脈內瘺穿刺方法，即使用繩梯扣眼法，不但有效降低動靜脈內瘺穿刺口滲血的發生率，還能防止內瘺動脈瘤形成和血管狹窄，可以有效保護動靜脈內瘺，延長內瘺使用效率和時間[4]。下機后的拔針從按壓的方法、力度、時間進行了規范，并列入血透護士培訓教材。

因為病情的需要，小部分患者需要無肝素透析，我們從操作技術、方法、透析耗材選擇等方面做了改善、規范，采取加強巡視、預見性處理策略，使體外循環的凝血發生率大幅下降；現況把握查檢數據也引起了醫療的重視，使無肝素透析的準入更嚴格。針對深靜脈雙腔導管位置角度不良引起供血不足的時間，再次培訓置管方法，使置管更規范。可見品管圈活動現況把握提供的數據，是品質改善的依據，同時促進了醫護間的嚴密配合，對醫療護理質量的改進、提升起到了根本性的作用。

通過此次品管圈活動，圈員學會了各種品管手法，如通過評價法選定主題，用查檢表把握現狀，畫柏拉圖分析，用魚骨圖解析問題，用關聯圖、冰山圖甄別真因，畫雷達圖對無形成果進行評價等；提高了數據意識，善用查檢表，為持續推行品管圈活動奠定了理論基礎；發言討論的過程也是圈員學習的過程，拓寬了視野，增長了知識，能力得到了鍛煉，提高了主動參與管理的意識。

參考文獻

[1]王饒平，葉曉青，唐春苑，等.血液透析患者失血的操作問題及其處理[J].中國實用護理雜志，2006，22(11B):14-15.

[2]傅晴，楊春琴.減少血液透析中意外失血的護理[J].中國實用護理雜志，2012,28(36)：28-29.

[3]楊雪群.血透動靜脈內瘺穿刺的研究進展[J].醫學理論與實踐，2013，26(11)：1443-1444.

[4]楊雪群，梁業梅.繩梯扣眼法在血液透析內瘺穿刺中的應用[J].護理研究,2013，27(11C):3761-3762.

[5]方韡.血液透析中失血的多因素分析及護理對策[J].吉林醫學,2012，33(26):5782-5783.

(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2014-12-18)

楊雪群：女，本科，副主任護師