后路個體化病椎置釘聯合前路小切口病灶清除治療腰椎結核

應小樟，鄭琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韓貴和，鄭銘鋒

（浙江省中西醫結合醫院　骨科，浙江　杭州　310003）

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后路個體化病椎置釘聯合前路小切口病灶清除治療腰椎結核

應小樟，鄭琦，石仕元，沈健，汪翼凡，朱博，韓貴和，鄭銘鋒

（浙江省中西醫結合醫院骨科，浙江杭州310003）

［摘 要］目的：探討腰椎結核一期行后路個體化病椎置釘固定聯合前路小切口病灶清除支撐植骨的臨床療效。方法：回顧性分析2011年2月至2014年5月采用一期后路個體化椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除治療的62例腰椎結核患者的臨床資料。術前在抗結核治療的前提下根據臨床癥狀、體征及影像學結果擬定手術方案。對手術前后Cobb角、視覺模擬評分（VAS）、血沉、Frankel分級行統計分析，并觀察手術并發癥、內植物穩定性和植骨融合情況。結果：術后隨訪15～36個月，平均（23.7±9.6）個月。有3例患者術后3個月發現前路手術對側腰大肌膿腫形成，行二次手術排膿后治愈。余59例均一期愈合，無竇道形成，無切口疝，無腦脊液漏，無脊柱結核復發。末次隨訪Frankel分級：C級1例，D級5例，E級56例。末次隨訪后凸Cobb角由術前平均（16.34°±3.19°），減少至（4.52°±1.69°）；VAS評分由術前（6.72±1.02）分，至末次隨訪時（2.06±0.73）分；血沉由術前（40.12±1.53）mm/h，降至末次隨訪（10.67±0.72）mm/h。X線、CT片均顯示骨性愈合，融合時間3～7個月，平均融合時間為4.6個月。結論：采用個體化椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除治療腰椎結核是較為有效、安全的方法。

［關鍵詞］結核；脊柱；脊柱融合術；骨移植

脊柱結核是最常見肺外結核，多發于胸腰椎，病情嚴重者可導致脊柱后凸畸形、脊髓和馬尾神經功能障礙，甚至截癱。病情嚴重的患者在有效使用抗結核化療藥物的基礎上，早期積極的結核病灶清除、結構植骨及內固定術可以清除病灶、解除神經壓迫、重建脊柱的穩定性，有效地控制病情并縮短治療周期。目前對于胸腰椎結核理想的手術方式仍存在爭議，由于脊柱結核的病理破壞主要在椎體和椎間隙，單純前路手術能夠直接進入感染病灶便于病灶清除和支撐植骨，但單純前路手術存在內固定力學強度低［1］且易感染的缺點。單純后路可進入前外側柱，但是不能完全清除椎體前方的病灶組織，而且不能很好地重建脊柱前柱［2］。前路病灶清除支撐植骨聯合后路內固定治療胸腰椎結核理論上可以彌補單純前、后路術式的缺陷，利于患者術后康復，故在腰椎結核中的應用更為普遍［3］。本研究回顧性分析我科2011年2月至2014年5月采用一期后路個體化椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除治療62例腰椎結核，療效滿意。

1　資料和方法

1.1一般資料 本組共62例，男33例，女29例；年齡17～84歲，平均（51.3±13.7）歲。病程4～33個月，平均（9.6±3.6）月。臨床表現為：本組患者均有不同程度的腰部疼痛，僵硬、屈伸旋轉活動受限。19例（占30.6%）患者伴有下肢麻木、無力、大小便障礙等神經癥狀；13例（占20.9%）患者伴有低熱、盜汗、乏力等典型結核中毒癥狀。合并糖尿病8例，高血壓病10例，丙型病毒性肝炎2例。影像學檢查均提示有椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫表現，MRIT2WI示椎體壓縮變形，呈不均勻高信號，軟組織間隙內可見流注樣高信號；影像學診斷符合腰椎結核。受累節段：2個椎體46例，3個椎體16例；6例有竇道形成。病灶分布：L1-2 10例，L2-3 13例，L3-4 11例，L4-5 12例，L1-3 5例，L2-4 7例，L3-5 4例。根據X片側位測量后凸Cobb角，術前為（16.34°±3.19°）。實驗室檢查：血常規、血肝腎功能指標無明顯異常，血沉為20～108 mm/h，平均（40.12±1.53）mm/h。入院時神經損害Frankel分級：B級2例，C級8例，D級16例，E級36例。本組僅入選腰椎病例，排除標準：①L1上半椎體或者L5下半椎體破壞者；②伴有胸椎或者骶椎結核者。

1.2治療方法

1.2.1抗癆治療：以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯常規抗結核化療2～4周，如患者高齡、肝功能異常或出現過敏反應等時需進行個體化抗結核治療，加強全身營養支持治療，必要時輸血改善貧血。嚴密觀察結核中毒癥狀和血沉變化，以中毒癥狀減輕、體溫≤37.5 ℃、血紅蛋白＞100 g/L以及血沉下降至60 mm/h以下為手術時機。

1.2.2制定手術方案：①手術指征：椎體破壞及死骨形成，脊柱不穩或后凸畸形，神經功能損害，椎旁膿腫，嚴重腰背部疼痛或者神經根性痛，保守治療無效。術前影像學檢查：脊柱X片、CT薄層掃描及二維重建、MRI等。②手術計劃：根據椎體破壞范圍及膿腫位置選擇病灶清除入路，再根據病變節段、椎體破壞是單側還是雙側、上方還是下方、病灶置釘和病灶清除是否存在干擾等制定固定的節段數和病椎固定的方式。

1.2.3手術方法：患者首先取俯臥位，以病變椎體為中心做后正中切口，椎旁肌入路顯露兩側關節突關節。按術前病變椎體破壞程度植入個體化椎弓根螺釘，植入螺釘長度在30～45 mm間，并在上下各1～2個正常椎體置入椎弓根螺釘，一般2個椎體病變，在病椎置入2～3枚椎弓根螺釘，上下各1個正常椎體置入椎弓根螺釘。3個椎體病變，在病椎置入2～5枚螺釘，上下各1～2個正常椎體置入椎弓根螺釘，通過內固定系統撐開復位矯正后凸畸形，見圖1。然后患者取半側臥位，選擇以病椎為中心的腹部倒八字切口，長約6～8 cm，沿肌纖維走行鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌纖維，向內側分離后腹膜，將腹膜后緣用0.9%氯化鈉溶液浸濕大紗布保護后向前推移，顯露病灶周圍組織。切開腰大肌膿腫組織，充分吸盡膿液，再充分顯露病椎，徹底切除壞死的椎間盤組織及死骨、膿腔。切取適度大小的自體髂骨塊植于骨缺損處，沖洗創口，將包裹有鏈霉素的明膠海綿放入術區，最后放置引流管，縫合切口。

1.2.4術后處理：術后根據引流情況，一般48～72 h拔除引流管，抗生素使用2～3 d，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活動，3個月內應以“多臥床、少活動”為原則。術后繼續全身營養支持治療及抗結核治療，在整個抗結核治療過程中每2～4周復查血常規、血沉、肝腎功能等，若使用鏈霉素需檢查尿常規。

1.2.5術后隨訪測量和觀察指標： 所有患者均進行

門診隨訪。術前、術后1周及末次隨訪進行Frankel分級評定及疼痛視覺模擬評分（VAS）及Cobb角測量。了解神經功能恢復情況，有無手術相關并發癥及其他并發癥。每3個月攝片、CT及MRI掃描了解病灶愈合和植骨融合情況，有無椎弓根釘松動、斷裂等情況。

1.3統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料運用單因素方差分析及重復測量資料方差分析，兩兩比較采用SNK法；計數資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　患者，男，66歲，L4-5椎體結核伴不全癱

2　結果

2.1患者一般情況 本組共62例，手術時間2.7～6.4 h，平均為（4.2±0.4）h。術中出血410～1 210 mL，平均（660.0±156.6）mL。融合單節段46例，融合雙節段16例。術后全部獲隨訪，隨訪時間15～36個月，平均（23.7±9.6）月。有3例患者術后3個月發現前路手術對側腰大肌膿腫增大，行二次手術排膿后治愈。余59例均一期愈合，無竇道形成，無切口疝，無腦脊液漏，無脊柱結核復發。所有患者結核中毒癥狀均消失，血沉為0～15 mm/h。

2.2患者手術情況 所有患者神經壓迫癥狀均有改善，末次隨訪Frankel分級：C級1例，D級5例，E 級56例，具體Frankel神經功能分級見表1。與術前相比，術后1周、末次隨訪時患者Cobb角及紅細胞沉降率明顯降低，差異均統計學意義（P＜0.05）；術后1周與術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；末次隨訪與術前VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。有3例患者服用抗結核藥物后出現藥物性肝功能損害，調整抗結核方案及加強護肝治療后好轉。X線、CT片顯示骨性愈合，融合時間3～7個月，平均融合時間為（4.6±1.1）月。

表1　術前和術后末次隨訪Frankel神經功能分級（例）

表2　術前、術后1周及末次隨訪時VAS、Cobb角及血沉情況（±s）

表2　術前、術后1周及末次隨訪時VAS、Cobb角及血沉情況（±s）

組別　VAS（分）　Cobb角（°）　血沉（mm/h）術前　6.72±1.02　16.34±3.19　40.12±1.53術后1周　4.88±0.85　4.16±1.21　15.47±6.07末次隨訪　2.06±0.73　4.52±1.69　10.67±0.72 F　160.72　33.67　193.25 P 0.01　0.03　0.01

3　討論

胸腰椎結核手術方式的選擇有大量的文獻［4-6］報道，對于胸腰椎結核理想的手術方式仍存在爭議。手術的目標是椎管減壓、病灶清除、矯正畸形并維持脊柱的穩定性。由于脊柱結核的病理破壞主要在椎體和椎間隙，前路手術能夠在直視下徹底清除病灶和前柱支撐植骨，再聯合后路椎弓根螺釘固定加強脊柱的力學穩定，有利于患者術后早期起床活動和康復，因此在腰椎結核中的應用更為普遍［3］。單純前路手術能夠直接進入感染病灶方便病灶清除和支撐植骨，王兵站等［7］報道46例患者行腰椎椎體結核前路一期病灶清除、椎體間植骨融合、病椎置釘短節段內固定術安全可靠，但要求椎體結核殘余椎體有效高度＞10 mm。脊柱結核患者往往營養情況較差，較正常人椎體骨量減少，前路如跨椎體固定，其力學強度較后路明顯減弱［1，3］，且易感染。

多發腰椎結核往往需要長節段的脊柱內固定來維持脊柱的穩定性，但是過長的內固定易降低脊柱活動度，加速鄰近節段退變，同時增加患者醫療費用［8-9］。短節段椎弓根內固定已成為脊柱矯形外科的重要趨勢之一［10］，行病椎椎弓根內固定可減少正常椎體的內固定節段。術前充分的影像學資料是指導病椎椎弓根內固定的有效依據。脊柱正側位X片是了解整體矢狀面及冠狀面參數的基礎；脊柱CT薄層掃描對了解病椎有無膿腫、空洞、死骨形成具有獨特的價值；MR檢查可作為脊柱結核的早期診斷手段［11］，且能準確地判斷病椎椎體數目及椎旁軟組織浸潤范圍［8］。術前根據腰椎X片、CT及MR檢查結果，可以很準確地了解椎體破壞情況，由此制定個體化手術方式，并按椎體中后柱的破壞位置擬定術中病椎是否行椎弓根內固定。

有學者報道通過病椎后路內固定治療多節段脊柱結核，可適當縮短固定節段，具有良好的臨床效果［12-13］。Wang等［13］認為經病灶清除后，若椎體前、中柱正常組織殘留＞50%，則病椎可以行椎弓根螺釘內固定。得出經驗：①病椎椎體中、后柱側方1/3骨質無破壞，即可選擇椎弓根螺釘；②病椎植入椎弓根螺釘一般位于病灶清除入路的對側，當然在不影響病灶清除和植骨的前提下也可同側置釘；③病椎三柱結構都有破壞，則放棄內固定。本組4例患者因椎體中柱嚴重破壞，病椎無法行螺釘固定，其余患者均行病椎螺釘植入。術前有效的影像學評估可大大降低病灶清除后出現的螺釘外露的發生率。本組7例10枚椎弓根螺釘在行前路病灶清除時發生外露，但沒有患者出現內固定不穩。

小切口經腹肌腰椎前路手術有以下優點：切口長約6～8 cm，介于單純腹腔鏡下切口及傳統的常規切口之間；無需昂貴的腹腔鏡設備易于推廣；直視下操作不存在手眼操作熟練配合問題。對比傳統的開放性腰椎前路手術，小切口沿肌纖維方向鈍性分離對軟組織及腹壁肌層損傷輕。術中只顯露患椎，對上下相鄰的椎體及病椎周圍組織損傷亦少，術后切口疼痛較輕，恢復也較快，不易出現切口疝。小切口下視野會受一定影響，因此需注意血管等重要解剖，本組無血管及重要臟器損傷病例發生。根據病椎的破壞程度采用個體化椎弓根螺釘固定聯合前路小切口病灶清除植骨治療腰椎結核是較為有效、安全的方法。

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（本文編輯：吳彬）

Posterior individual fi xation， combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treat- ment of lumbar spinal tuberculosis

YING Xiaozhang， ZHENG Qi， SHI Shiyuan， SHEN Jian， WANG Yifan，ZHU Bo， HAN Guihe， ZHENG Mingfeng. Department of Orthopaedics， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou， 310003

Abstract：Objective： To determine the effi cacy of posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft for the treatment of lumbar spinal tuberculosis. Methods： From February 2011 to May 2014， a total of 62 cases with lumbar spinal tuberculosis were treated with posterior individual fi xation combined with anterior debridement and strut graft. The cohort comprised 33 males and 29 females with an average age of 51.3 years. The pre-operative Frankel grading showed that 2 cases were grade B， 8 grade C，16 grade D， and 36 grade E. Anti-tuberculosis therapy was carried out for two to four weeks， and the operation plan was determined by symptoms， signs and image. The clinical effi cacy was evaluated based on the kyphosis Cobb angle， the visual analogue scale （VAS）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and the Frankel grade system before and after the surgery. Results： The average follow-up duration was 23.7 months （15-36 months）. There were three patients presented with psoas abscess after three months on the contralateral side， and cured by drainage. At the fi nal follow-up the Frankel grading showed that 1 was grade C， 5 were grade D， and 56 were grade E. The Cobb’s angle was decreased from （16.34°±3.19°） （pre-operation） to （4.52°±1.69°）. The visual analogue scale （VAS） was decreased from （6.72±1.02） （pre-operation） to （2.06±0.73）. The erythrocyte sedimentation rate （ESR）was decreased from （40.12±1.53） mm/1 h （pre-operation）to （10.67±0.72） mm/1 h. Graft union was observed 3 to 7 months after surgery， with a mean of 4.6 months. There was no vertebral tuberculous relapse or screw loose/abruption. Conclusion： It is effective to treat lumbar tuberculous with posterior individual fi xation combined with anterior mini-open debridement and strut graft.

Key words：tuberculosis； spinal； spinal fusion； bone transplantation

［中圖分類號］R681.5

［文獻標志碼］A

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.009

收稿日期：2015-10-08

基金項目：杭州市科技發展計劃項目（20110733Q16）。

作者簡介：應小樟（1980-），男，浙江瑞安人，主治醫師，碩士。

通信作者：鄭琦，主任醫師，Email：drzhq007@sohu.com。