醫院
—社區無縫隙延續照護模式對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究

李　艷,丁巧玲,劉　莉,吳麗仙

(浙江省麗水市中心醫院，浙江麗水　323000)

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醫院
—社區無縫隙延續照護模式對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的研究

李艷,丁巧玲,劉莉,吳麗仙

(浙江省麗水市中心醫院，浙江麗水323000)

摘要：目的觀察醫院—社區無縫隙延續照護模式對心臟瓣膜置換術后患者生活質量的影響。方法將80例患者按是否納入本院適宜技術社區服務中心分組，觀察組35例、對照組45例。對照組給予常規的出院指導，觀察組在常規出院指導的基礎上實施醫院—社區無縫隙延續照護模式干預。分別于干預前、干預后6個月評價患者生活質量、焦慮心理差異和并發癥發生情況。結果觀察組術后生活質量、焦慮心理均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學無意義。結論醫院—社區無縫隙延續照護模式能有效提高心臟瓣膜置換術后患者的生活質量。

關鍵詞：心臟瓣膜置換；無縫隙護理；延續照護；生活質量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.004

心臟瓣膜疾病引發心力衰竭是目前心血管疾病導致死亡的重要原因[1]。心臟瓣膜置換術已成為大多數伴有血流異常的心臟瓣膜病患者的首選方法[2]。術后心臟功能維護及抗凝治療等產生的并發癥，將直接影響到患者的生活質量。目前手術治療的患者在住院期間得到了有效的護理，改善了癥狀，但出院后患者往往缺乏醫院護理人員和社區護理人員的護理干預,治療依從性降低[3]，影響患者的生活質量。從醫院到社區無縫隙的延續照護對提高患者出院后的生活質量有著重要的意義[4]。延續性護理作為國內外新興的臨床路徑，是整體護理的一部分，保證患者在出院后仍能享受到持續的護理干預，從而維持和增強患者的生命健康[5]。2014年1月至12月，本院心胸外科對35例心臟瓣膜置換術后患者實施醫院—社區無縫隙的延續照護，探討其對患者術后生活質量的影響，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：年齡18～80歲;心臟瓣膜置換術后出院、處于恢復期的患者;意識清楚，對診斷知情并對本研究知情同意；能夠獨立或在研究者指導下填寫問卷；排除明顯精神障礙和意識障礙者。符合納入標準的患者80例，按患者是否納入本院適宜技術社區服務中心分組，觀察組35例為納入本院適宜技術社區服務中心，對照組45例為非納入本院適宜技術社區服務中心。觀察組：男19例，女16例；年齡33～65歲，平均(50.3±4.5)歲；文化程度，小學及以下18例，初中12例，高中1例，大專及以上4例；行二尖瓣置換術22例，主動脈瓣置換術7例，雙瓣置換術6例。對照組：男25例，女20例；年齡34～69歲，平均(52.1±3.5)歲；文化程度，小學及以下22例，初中13例，高中4例，大專及以上6例；行二尖瓣置換術28例，主動脈瓣置換術8例，雙瓣置換術9例。兩組患者在性別、年齡、文化程度和手術類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組給予常規的出院指導，發放《心臟瓣膜置換術后保健須知及記錄手冊》；囑咐患者出院6個月來院復診。

1.2.2觀察組在常規出院指導的基礎上實施醫院—社區無縫隙延續照護模式干預。

1.2.2.1成立延續照護小組由醫院課題組成員7人、社區衛生服務中心護理人員16人組成，組員均本科及以上學歷，其中副主任醫師1人、主管醫生1人、主任護師3人、主管護師3人、護師5人、護士8人、心理咨詢師2人。醫院護理人員負責電子檔案的建立、電話隨訪、短信健康教育，醫院護理人員與社區護理人員共同完成患者家庭訪視，醫院1名醫師和1名護理人員完成網絡平臺管理，醫院醫生完成門診隨訪，醫院人員和社區衛生服務中心護理人員共同完成健康教育講座。

1.2.2.2建立患者《延續照護電子檔案》患者出院前由1名醫院護士建立患者《延續照護電子檔案》，并上傳至干預人員聯系QQ群，方便干預人員查看及更新患者信息。檔案內容：患者姓名、性別、年齡、文化程度、職業、住院號、診斷、手術方式、人造瓣膜類型及尺寸、入院時間、手術時間、出院時間、住址、所在社區、患者和家屬電話號碼、負責的醫生(或護士)、訪問及健康教育內容。

1.2.2.3電話隨訪醫院課題組人員根據《標準電話訪問手稿》[6]進行電話訪問。方法：首次電話訪問在出院后1周內完成，出院后3個月內每2周訪問1次，出院后3個月每月訪問1次，每次電話訪問時間15～20 min。訪問內容：詢問患者目前的健康狀況，了解患者對出院健康教育的掌握情況，解答患者提出的疑問，進行健康教育，預約門診復查時間。并將訪問結果記錄在患者《延續照護電子檔案》中。

1.2.2.4家庭訪視分2個階段進行。第1階段：由醫院護理人員和社區護理人員共同完成，訪視在患者出院后1個月進行。訪視內容：體格檢查，測量心率、脈率、血壓、血糖，評估患者體質量、呼吸音、心臟雜音、水腫情況；綜合性的評估患者對心臟瓣膜置換術后健康教育掌握及需求情況，并給予相關指導；評價各項指標；社區護理人員留下聯系方式，預約下次隨訪時間；針對患者目前存在的健康問題，與其共同制定個性化的干預計劃；醫院護理人員將訪視內容記錄在患者《延續照護電子檔案》中，與社區護理人員交接相關內容，對社區護理人員下次訪視提出建議和指導。第2階段：由社區護理人員在患者出院后3個月、6個月進行。訪視內容：了解干預措施的落實情況，評價干預效果；評價抗凝藥物服用依從性；行凝血功能監測；就患者的心理、獨立性、社會關系、環境及生理領域進行提問式談話,耐心傾聽患者及家屬的問題,并進行心理疏導及醫療指導[7]。

1.2.2.5創建網絡平臺建立延續照護QQ群：共享專病資料，探討干預過程中的疑難問題，發送健康教育講座通知，邀請社區護理人員參加，分享健康教育新知識進展。建立愛心微信群：患者出院前，讓其加入愛心微信群。由醫院課題組的1名醫生和1名護士作為網絡平臺負責人，每周二、六晚上7點集中進行解答，患者隨時可以微信留言，照護小組成員及時給予回復。

1.2.2.6短信健康教育醫院護士不定期的發送與疾病、心理相關的健康教育短信；提醒患者按時服用抗凝及強心利尿藥，關注藥物不良反應；復查前1 d發送提醒短信，以便患者安排時間按時復查及專家預約等。

1.2.2.7門診隨訪在手術后1周、1個月、3個月、6個月，由課題組的2位醫生接待門診隨訪，完成各項檢驗、檢查指標的監測，及時調整繼續治療的方案，預約下次來訪的時間，并與社區服務中心進行溝通和指導。

1.2.2.8健康教育講座不定期組織健康教育講座，提前3 d通過短信、微信邀請患者及社區護理人員參加，或組織下鄉健康教育活動。

1.3評價方法及指標

1.3.1評價方法2名心理咨詢師分別于干預前、干預后6個月評價患者生活質量和并發癥發生情況。

1.3.2評價指標

1.3.2.1SF-36生活質量調查表 SF-36量表是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，量表共8個維度36條目，包括生理功能(10條目)、生理職能(4條目)、軀體疼痛(2條目)、總體健康(5條目)、活力(4條目)、社會功能(2條目)、情感職能(3條目)和精神健康(5條目),同時還包括健康變化用于評價過去1年內健康狀況的總體變化情況(1條目，不計分)。采用李克累加法計分，各維度評分及總分以轉換分數表示，分值越高表明生活質量越好[8]。

1.3.2.2漢密爾頓焦慮量表(HAMA)量表包括焦慮、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁等14個項目，所有項目采用0～4分的5 級評分法。評分標準：>29 分為嚴重焦慮，24～29分為明顯焦慮，14～23分為焦慮，7～13分為可能焦慮，<7分為無焦慮[9]。

1.3.2.3并發癥統計干預期間患者出血、血栓栓塞、瓣周漏的發生率。并發癥的診斷標準按照陳灝珠[10]主編的《實用心臟病學》的相關內容進行診斷。

1.4統計學方法采用Excel錄入數據，SPSS 19.0對數據進行統計學分析。

2結果

2.1兩組患者干預前后生活質量評分的比較見表1。

表1兩組患者干預前后生活質量評分的比較

分

2.2兩組患者干預前后焦慮水平比較見表2。

表2兩組患者干預前后焦慮水平的比較

分

2.3兩組患者干預后并發癥發生情況的比較見表3。

表3　兩組患者干預后并發癥發生情況的比較　例(%)

注：1)Fisher’s 檢驗

3討論

3.1醫院—社區無縫隙延續照護模式的可行性《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》提出，延續性護理是“十二五”時期的重點任務[11]。醫院—社區無縫隙延續照護模式是指在不同的醫療服務機構間實現無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業醫療機構的持續聯系[12]。本院作為浙江省適宜技術示范基地，覆蓋全市社區衛生服中心的12家聯合體，能充分利用這個平臺，實現醫院與社區的轉診溝通和醫院到社區對患者護理干預的連續性[13]。

3.2醫院—社區無縫隙延續照護模式改善了患者術后的生活質量關于人工瓣膜置換術手術病死率等方面的研究已經達到很高水平，但從患者主觀感受方面來研究人工瓣膜置換術對患者生活質量影響則不多見。而且不少患者出院后脫離了特定的醫療環境，缺少必要的連貫的進一步健康教育，使心身難以調節到最佳狀態，對進一步的治療及生活質量造成了一定的影響[14]。通過家庭訪視、電話隨訪、門診隨訪、網絡平臺的使用等干預方式，以醫院為主導，社區服務機構的參與，為患者提供有效、持久、個性化的護理干預，建立相關的醫療—護理服務體系、社會家庭支持系統，保證護理的連續性和完整性[13]，提高了患者的生存質量。本研究顯示，觀察組在生理功能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康6個維度得分均高于對照組，提示醫院—社區無縫隙延續照護模式可以明顯改善患者術后的生活質量，這與劉輝等[13]報道的從醫院到社區無縫隙護理管理模式能改善患者生活質量的研究相吻合，也驗證了本研究的準確性；同時，表1顯示，干預后生理職能及軀體疼痛得分兩組均高于干預前，干預后兩組比較，差異無統計學意義，分析可能這兩維度與患者本身疾病有關，患者出院后繼續服藥等治療有利于疾病康復。

3.3醫院—社區無縫隙延續照護模式為患者術后提供了有效的心理干預心臟瓣膜置換手術作為嚴重的負性生活事件，常常致患者出現緊張、焦慮等不良心理[15]，這些不良的心理會影響患者術后生活質量和治療依從性。過度的焦慮、抑郁可引起患者消極厭世，甚至產生自殺傾向。成月花等[16]報道，延續照護模式確實能夠增強患者自我護理及家庭護理的能力，改善患者負面情緒及生活質量，增加幸福感，隨著延續護理時間的延長，效果越好。本研究通過醫院-社區無縫隙延續照護模式，保證了患者得到持久、有效的護理干預，干預后6個月的焦慮評分觀察組低于對照組，經比較，差異有統計學意義。

3.4醫院—社區無縫隙延續照護模式降低術后并發癥的發生率心臟瓣膜置換術后患者需要終身抗凝治療，治療不當會出現血栓栓塞、出血等嚴重并發癥。如果僅采用常規的護理，隨著治療時間的延長，患者常忽略抗凝治療的重要性，導致其遵醫行為出現偏差，進而降低抗凝治療效果，甚至出現并發癥[17]。通過電話隨訪、家庭訪視、心外科門診隨訪強化了患者的抗凝意識，提高了服藥依從性,短信健康教育提醒和督促患者按時服用抗凝藥物和定期復查凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)。本研究中，觀察組患者發生術后出血1例及血栓栓塞1例，而對照組患者因對健康教育內容掌握不足，出院后沒有嚴格遵醫囑治療，8例患者出現出血、5例患者出現血栓栓塞(其中1例由于腦干出血導致死亡，1例腦梗死需住院治療,其他患者均在門診隨訪后治愈)，經比較，統計學上沒有意義，可能由于樣本量較少引起，但臨床上發生率差異較大，具有臨床意義。

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Research on hospital-to-home seamless continuous nursing care mode on quality of life for patients after cardiac valve replacement//

Li Yan, Ding Qiaoling, Liu Li, Wu Lixian//

Central Hospital of Lishui, Lishui Zhejiang 323000, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of hospital-to-home seamless continuous nursing care mode on quality of life for patients after cardiac valve replacement. MethodDivide 80 patients into observation group (n=35) and control group (n=45) according to whether they are suitable for community health care center. Patients in control group receive routine discharge guidance. Patients in observation group receive hospital-to-home seamless continuous nursing intervention based on routine care. Assess patients’ quality of life, difference on anxiety and complications before and 6 months after intervention. ResultPostoperative quality of life and anxiety in observation group are better than in control group.The difference is significant (P<0.05). Incidence rate of complications in observation group is less than in control group,but there is no significant differences.ConclusionHospital-to-home seamless continuous nursing care mode can improve quality of life for patients after cardiac valve replacement.

Key words:cardiac valve replacement; seamless nursing care; continuous care; quality of life

作者簡介：李艷(1982-)，女，本科，主管護師.

收稿日期：2015-12-17

通信作者：吳麗仙，浙江省麗水市中心醫院

中圖分類號：R492

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0313-04

浙江省麗水市科技計劃項目,編號:2014zdxk01