中藥給藥風險分析與管理對策

程衛珍,沈小芬

(浙江中醫藥大學附屬金華市中醫醫院，浙江金華　321017)

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中藥給藥風險分析與管理對策

程衛珍,沈小芬

(浙江中醫藥大學附屬金華市中醫醫院，浙江金華321017)

摘要：通過分析中藥給藥過程中存在的風險，建立有效的風險管理屏障。中藥給藥風險主要有中藥湯劑服用不規范，外用中藥湯劑缺警示標識，中藥湯劑患者信息不全、標識不規范，醫護技耦合性差錯，中藥注射劑與西藥的配伍禁忌。為此，通過加強護士給藥風險的教育，加強中醫理論和中藥相關知識的學習培訓，提高中藥給藥風險意識，做好給藥團隊間的溝通協調，重視給藥過程的細節管理，嚴格執行各項制度和操作規程，確保中藥給藥安全。

關鍵詞：中藥；給藥風險；分析；管理對策

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.020

藥物應用的安全性與患者的生命息息相關，中藥治療是疾病治療的重要手段之一。隨著我國制藥工業的發展及中草藥的大力開發利用，中藥制劑在臨床的應用逐漸增多，劑型也不斷增加，不再局限于湯劑、膏劑，還包括了注射劑、散劑、丸劑和顆粒劑等。本院為中醫醫院，中藥制劑在臨床應用及其廣泛。但中藥制劑并非人們想象的那樣純天然、無毒副作用，陳關鍵[1]報道，中藥制劑不良反應的發生率呈逐年上升趨勢，且出現一些嚴重的不良反應。因此，安全用藥成為醫護人員臨床關注問題之一。為提高中藥給藥安全性，筆者回顧分析中藥給藥過程中存在的風險，并提出管理對策，現報告如下。

1中藥給藥風險分析

1.1背景資料2012年1月至2013年12月，本院各護理單元每月上報護理部的護理風險和不良事件共598起，其中關于中藥給藥過程中的護理隱患和不良事件218起，占36.5%，見表1。

表1　中藥給藥中護理風險分布(n=218)

1.2中藥給藥護理風險分析

1.2.1中藥湯劑服用不規范主要不規范現象：未遵照特殊要求服用16起、漏服藥14起、不按時服用13起、不按每天頻次要求服用12起、自行停止服用7起、未按要求劑量服用6起。分析原因：宣教不到位，部分護士對中藥相關知識缺乏，對中藥湯劑的組成以及中草藥的功效和毒副作用不了解。究其原因：中藥湯劑不附帶說明書，沒有明確的服藥時間、頻次、不良反應、注意事項等文字說明書[2]；臨床開方醫生缺乏對個性化用藥要求的書面和口頭的交代，使得護士只是機械的執行醫囑，缺乏個性化服藥的健康教育和督促檢查；中藥湯劑難于做到發藥到口，而是將醫生所開的數劑煎煮后一起發放給患者，宣教后患者每天自行服用，導致患者隨意性很大，部分患者因不適應湯劑的口感和療效不明顯而停服或不遵醫囑服用。

1.2.2中藥湯劑標識不規范及外用湯劑缺警示標識缺乏患者信息導致錯拿致錯服藥5起，外用藥被當做內服藥7起，煎藥房將藥送錯科室12起，未及時發放導致延遲服用13起，灌腸用的中藥當成離子導入用7起。分析原因：中藥湯劑由煎藥室煎煮包裝，外包裝的塑料袋上只注明科室、床號和姓名，每小包上沒有患者的信息，外用中藥湯劑由于沒有用法信息和警示標識，易導致給藥錯誤。

1.2.3醫護技耦合性差錯患者在用藥的過程中，環節眾多，如果因醫生或藥劑科的醫療缺陷在先，導致護理差錯在后，稱為醫護技耦合性差錯[3-4]。因醫生開處方不規范，改藥后未與護士溝通5起，如將長期醫囑5%葡萄糖100 ml+生脈20 ml,改成等滲鹽水100 ml+生脈20 ml，護士執行時認為新增醫囑，導致重復給藥；醫囑開錯用量、用法5起；將甲床患者的醫囑錯開到乙床患者上3起；中藥注射劑的溶媒選擇錯誤，護士執行配置時發現有變色、沉淀13起；將十味活血丸開給糖尿病患者1起；開錯藥品單位，2片2次/d開成2瓶2次/d、臨時給藥醫囑缺用量及用法4起；醫生所開的用法與藥品說明書中不一致4起；藥房因藥品外形相似而發錯藥，發錯同一種藥不同規格的藥5起；煎藥房送來的中藥湯劑貼數不符3起，如5帖中藥煎煮后只有8包，用法為10包，5帖的中藥煎煮后變成7帖的14包。

1.2.4中藥注射劑與西藥的配伍禁忌中藥注射劑與西藥在使用中前后接瓶時出現變色、混濁、沉淀，如果糖與阿洛西林前后接瓶，輸液器內出現乳白色混濁5起；頭孢哌酮舒巴坦鈉與醒腦靜聯用出現白色混濁3起；阿樂欣與川芎嗪聯用出現沉淀6起；舒血寧與泮托拉唑聯用出現變色混濁2起；參麥針與夫西地酸聯用出現結晶3起；丹參酮針與依替米星針聯用出現絮狀沉淀3起。以上藥物在配伍禁忌表中沒有提示，中藥注射劑說明書中也未提及，醫生護士使用前均無此方面預見性。

1.2.5信息系統不完善中草藥醫囑開出后，由于患者欠費，護士執行時不能正常領藥，醫囑隨之作廢，但沒有信息通知醫生，導致醫生認為已給藥治療，而護士無法正常給藥2起；輸液小票信息打印不全，主要是藥物的用量顯示不全，導致護士無法正常執行，必須查詢醫囑后手工標注5起；中藥房因電腦故障漏打印中藥處方，導致患者未能及時配藥、煎煮和服用3起；由于系統設置原因，導致上午7∶00～8∶00開具的醫囑，執行后輸液小票和輸液執行單不能正常打印，打印時必須調整時間方能正常打印，容易導致漏打印、漏執行情況2起。究其原因為醫院信息系統不完善，不能使用信息系統進行用藥查對和患者身份核對。

1.2.6中藥湯劑質量問題及中藥湯劑儲存不規范出現中藥湯劑變質5起，患者反映口感與之前不同6起，服用后出現惡心、嘔吐、腹瀉2起，中藥小包裝漏液7起，中藥方相同但前后兩次中藥湯劑的外觀顏色不同導致患者質疑2起。分析原因：中藥湯劑人工煎煮，煎煮質量難以標準化，如放水量不同，同一張中草藥方煎煮后，患者反映口感與顏色都不同，懷疑不是本人的藥；中藥湯劑包裝出現漏液情況，由于儲存不當導致中藥湯劑變質；中藥湯劑煎煮包裝成很多包均一起發給患者，要求患者自行放置保管，有些很隨意放在儲存柜內，有的認為夏天地上最涼，所以就放在地上，而煎煮不規范和儲存不當均可以影響到中藥湯劑的質量，導致藥物出現問題。

1.2.7其他給藥錯誤事件：出現電腦上患者的姓名與患者實際姓名不一致2起；患者自行離院導致不能按時用藥5起。分析原因：患者就診時使用他人的就診卡，導致電腦上信息與實際不一致；部分病情較輕的患者不習慣在醫院住宿而回家過夜，但次日又不定時間回院，導致不能按時用藥。

2管理對策

2.1嚴格執行各項規章制度和操作規程實行無懲罰性的不良事件上報制度，建立護士控制風險事項上報制度，并每年進行先進科室評比；實行護士、護士長及護理部三級安全管理模式，成立安全管理委員會，每個科室均有1名護理安全專管員；嚴格執行各項制度和操作規范，查對制度是保證患者安全、防止護理差錯的最基本措施之一，尤其在給藥過程中各環節的查對；每月對來自醫技藥等部門的風險進行上報；患者用藥是一個持續的過程，必須做好交接班和記錄；優化給藥流程，流程制定充分考慮合理性、有效性、具體性，減少交接次數，保證關鍵環節至少有2人以上的核對；應用信息化工具進一步優化流程，并進行追蹤和持續改進。

2.2做好給藥團隊間的溝通協調加強醫護技之間的溝通交流，有利于護士充分了解醫生診療計劃和目的，主動配合，有效減少醫護技耦合性差錯的發生[3]。藥物治療過程環節頗多，醫生制定治療方案開醫囑，藥劑師配藥、煎藥、送藥以及護士給藥等環節都很關鍵，這需要做好相關部門間的協調和溝通，護理部每月對來自醫技藥等部門的給藥風險進行反饋，要求醫、藥、護共同檢討給藥環節中存在的問題，樹立團隊持續改進的文化氛圍；醫生加強辨證用藥，做到用藥的合理性和規范性；遵守用藥說明，兩種藥液靜脈輸注時適當加液隔開，避免中藥注射劑與西藥前后接連使用；醫護人員掌握用法用量、藥物聯用恰當，避免使用時間過長；藥劑部門加強臨床用藥的指導和監督，醫、藥、護共同加強不良反應的監測與預警報告。

2.3加強中醫理論和中藥相關知識的學習培訓針對護士對中醫藥相關知識的缺乏，邀請本院中醫師和中藥師授課，進行相關知識的培訓每年2次，并定期進行考核，提高護士中醫藥知識和評估識別中藥給藥過程中的風險能力。把藥品知識學習作為護士業務學習的一項重要內容。此外把科室所用藥物說明書裝訂成冊供護士學習和查閱，并將藥物進行分類制定出藥物觀察一覽表，包括藥物的種類、名稱(商品名、成分名)、主要作用、不良反應、配伍禁忌、觀察要點，便于護士學習，掌握藥品知識，做到安全用藥。

2.4重視給藥過程的細節管理加強護理細節管理，有助于減少給藥差錯等不良事件的發生，保證患者安全[5]。中藥湯劑每小包上都使用全院統一標簽貼，上面注明患者的病區、住院號、床號、姓名、用法及服藥時間。外用的中藥湯劑統一使用250 ml或500 ml的玻璃瓶包裝，并用紅色標簽做好外用的警示標識，同樣注明病區、住院號、床號、姓名及用法、用量。發藥時刷條形碼進行信息化身份核對，減少發藥過程中的錯誤。中藥湯劑統一儲存在固定的冷柜內，每天由護士按要求發放給患者，以保證湯藥的質量和規范服用。建立中藥注射劑不良反應、注意事項記錄本，護理部每月匯總各科發生的給藥風險及整改措施，并上傳內網中，便于各科學習借鑒。將外形極其相似的藥品分開放置，標識醒目，避免錯拿錯放。醫生開中藥處方時，在備注欄內注明特殊用法和注意事項，以便護士能正確指導。

2.5完善信息化建設信息化管理有利于規范給藥，保證給藥全過程的安全。在現有信息化的基礎上，開展使用床邊PDA核對系統。將患者所用的口服湯劑、靜脈注射劑以及外用湯劑和膏劑，均使用條形碼管理，核對發放。信息科定時巡查，保證各科室電腦、打印機等硬件的正常運行。

2.6規范中藥湯劑的煎煮加強中藥煎煮人員的培訓，制定煎煮標準和要求，達到同質化煎藥；煎藥室根據每例患者所用中藥的特性，進行規范的煎煮；對每例患者的中藥湯劑煎煮后每包中藥上貼上由信息系統打印出的患者信息，內服和外用中藥湯劑使用不同的外包裝，標識醒目清楚。

2.7加強用藥宣教用藥前與患者詳細溝通，介紹所用藥作用，可能出現的不良反應、服用方法、劑量及注意事項，告知中藥湯劑及時安全用藥的重要性，有疑問及時提出，與患者建立良好的護患關系，爭取患者的主動配合。

3效果評價

2014年1月至12月，臨床加強中藥給藥風險管理，各護理單元共上報中藥給藥過程中的護理隱患和不良事件25起，護士控制來自其他部門的給藥風險375起。

4體會

護士是給藥的直接執行者,護士必須了解藥理學的相關知識, 掌握正確的給藥方法和技術,正確評估患者用藥后的療效和反應, 指導患者合理用藥,防止和減少不良反應,確保臨床用藥安全、有效。服用中藥湯劑，既要掌握好煎煮方法，又要掌握好服用方法，才能保證療效[6]。患者服用中藥湯劑的過程中出現不合理現象較為普遍，是影響中藥臨床療效的重要因素之一，應加以重視并加強藥學指導和監護[7]。以系統觀念對給藥錯誤事件進行管理，對事件的根本原因進行剖析，重視系統因素的作用，重視營造醫院無威脅性的環境和無懲罰的安全文化氛圍，對可能存在的風險進行多學科的開放性討論，以利于識別護理實踐中可能會導致護理不良事件的高風險因素，預防或減少護理不良事件的發生[8]。醫院信息管理系統下臨床給藥護理風險主要是護士因素及不合理給藥，應從醫院整體環境和護理等多方面加強給藥風險管理，降低患者用藥風險。醫院的藥劑和信息部門做好合理給藥的預警系統，保證醫生能合理用藥，同時護理管理者重視對護士給藥風險防控綜合能力的培訓，提高護士防控能力，從而保障患者用藥安全。

參考文獻：

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[2] 孫鴻雁.住院患者服用中藥湯劑的指導[J].天津藥學,2009,21(4):25-26.

[3] 袁惠萍,潘海燕.醫護技耦合性給藥差錯的風險管理[J].中華護理雜志,2012,47(11):977-979.

[4] 俞國紅,葉志弘,祝亞男,等.住院患者給藥錯誤167起的原因分析及對策[J].護理與康復,2013,12(12):1170-1172.

[5] 陳素平,吳旭麗,王雪琴.細節管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價[J].醫院管理論壇,2010,27(11):25-27.

[6] 趙勇杰,李建菊,楊志錄.中藥湯劑煎煮及服用方法與療效的關系[J].中國社區醫師,2009,11(17):143.

[7] 張露蓉,江國榮,俞紅,等.我院142名護士服用中藥湯劑存在的不合理現象和原因分析[J].中國臨床藥學雜志,2011,20(5):299-302.

[8] 萬文潔，孫曉，施雁.護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J].中華護理雜志,2012,47(6):565-567.

作者簡介：程衛珍(1971-)，女,本科，副主任護師，護理部主任.

收稿日期：2015-12-18

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)04-0369-03