不同途徑冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死療效比較

楊保軍，張麗平，楊曉剛，劉燕君，陳欣欣，殷洪山

(1. 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

?

不同途徑冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死療效比較

楊保軍1，張麗平1，楊曉剛1，劉燕君1，陳欣欣1，殷洪山2

(1. 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死的臨床療效。方法回顧性分析130例行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者臨床資料，根據(jù)介入治療途徑不同分為橈動(dòng)脈組65例和股動(dòng)脈組65例，觀察2組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組手術(shù)成功率、手術(shù)總時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；橈動(dòng)脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率顯著高于股動(dòng)脈組(P均<0.05)。結(jié)論與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但臨床應(yīng)用中還需選擇恰當(dāng)?shù)钠餍担莆帐炀毜氖中g(shù)技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)橈動(dòng)脈；經(jīng)股動(dòng)脈；介入治療；急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中極為嚴(yán)重、病死率較高的一型疾病[1]。它是由于冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)存在斑塊，完全堵塞血管導(dǎo)致心肌供血持續(xù)中斷而致使部分心肌急性壞死，所以迅速開(kāi)通堵塞的冠狀動(dòng)脈是其最終目的和治療重心所在。臨床上作為恢復(fù)冠脈血流最直接、最有效的再灌注療法之一的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)近年來(lái)日益?zhèn)涫芮嗖A[2]。隨著介入技術(shù)在全球范圍內(nèi)的推廣和普及，冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)常采用股動(dòng)脈途徑作為常規(guī)途徑；但隨著介入治療病例數(shù)的逐漸增加，股動(dòng)脈途徑有重要的血管神經(jīng)伴行且通常解剖部位較深，出血等并發(fā)癥問(wèn)題也在相應(yīng)增加，讓人們逐漸認(rèn)識(shí)到了經(jīng)股動(dòng)脈途徑的不足之處。此后，治療成功率相似但穿刺部位伴有的出血性并發(fā)癥較少的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且基層醫(yī)院開(kāi)展PCI患者也逐漸增多[3]。本研究對(duì)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2011年9月—2014年12月收治的130例進(jìn)行PCI治療的心肌梗死患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑治療的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料130例均為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，均有持續(xù)性胸痛>0.5 h，但未超過(guò)12 h；心電圖中顯示有相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)>1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)>2 mm)，或心電圖未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但發(fā)病時(shí)間及臨床癥狀表現(xiàn)已均符合AMI標(biāo)準(zhǔn)；從未接受過(guò)溶栓治療；經(jīng)家屬及患者均同意行PCI。排除有不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題如心源性休克者；雙上肢殘疾者；尺動(dòng)脈不能觸及者。將入選患者按照介入治療途徑不同分為2組：橈動(dòng)脈組65例，股動(dòng)脈組65例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2介入手術(shù)方法術(shù)前2 h內(nèi)給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，給予3 000 IU肝素鈉行冠狀動(dòng)脈造影，若患者需要行支架置入術(shù)則需要再次給予5000IU肝素鈉。2組均采用Seldinger穿刺法(美國(guó)Cordis公司產(chǎn)橈動(dòng)脈穿刺包，內(nèi)含穿刺針、英寸直導(dǎo)絲、鞘管)。橈動(dòng)脈組選擇左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺：將患者左側(cè)手臂平伸外展，保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)，將穿刺點(diǎn)定位于腕橫紋2～4 cm處，在橈動(dòng)脈穿刺成功后，將6F橈動(dòng)脈鞘管置入，為防止血管痙攣需經(jīng)鞘管注入75 mg的2%利多卡因，200 μg硝酸甘油，3 000 IU肝素常規(guī)抗凝。選用Terumo型5F左右冠共用型造影導(dǎo)管(日本Terumo公司生產(chǎn)，n=1 024)；造影時(shí)使用0.035×150 cm導(dǎo)絲，常規(guī)用肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管過(guò)程中保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管前端約5 cm，全程透視下觀察導(dǎo)絲及導(dǎo)管位置，以免誤入分支，觀察橈動(dòng)脈有無(wú)痙攣和變異。導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部后，常規(guī)行左、右冠脈造影，如需行支架置入患者，采用1.5 mm×15 mm球囊及2.0 mm×20 mm球囊反復(fù)擴(kuò)張狹窄處后，將3.0 mm×28 mm支架置入。介入治療完成后，即刻拔出動(dòng)脈鞘管，并于橈動(dòng)脈穿刺上方1～2 cm處雙手壓迫10余min，然后逐漸減壓，至無(wú)出血后用敷料及彈性繃帶加壓包扎，注意術(shù)后按時(shí)松解彈性繃帶，以防患者該側(cè)上肢出現(xiàn)發(fā)麻、青紫及疼痛等不適。術(shù)前常規(guī)為股動(dòng)脈處備皮，如橈動(dòng)脈穿刺失敗，可改經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑。股動(dòng)脈組選擇在右側(cè)行股動(dòng)脈穿刺，冠脈造影選用Judkins R(JR)3.5/Judkins L(JL)3.5造影導(dǎo)管(美國(guó)Cordis公司生產(chǎn))，方法同橈動(dòng)脈組上述造影方法。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、造影結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：狹窄程度減少50%以上；殘余狹窄小于30%；遠(yuǎn)端血管血流TIMI為Ⅲ級(jí)；患者未發(fā)生死亡且無(wú)冠脈介入并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間規(guī)定為從穿刺開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；Ⅰ級(jí)，部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但未能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；Ⅱ級(jí)，部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；Ⅲ級(jí)，完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)前及術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影TIMI分級(jí)情況2組術(shù)后TIMI分級(jí)均明顯改善(P均<0.05)，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組TIMI分級(jí)情況比較　例

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)成功率及手術(shù)時(shí)間比較橈動(dòng)脈組手術(shù)成功60例，成功率為93%；3例因血管迂曲畸形或動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄致使導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，2例因血管持續(xù)痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管無(wú)法送到位，此5例患者改行股動(dòng)脈途徑PCI手術(shù)后均獲得成功。股動(dòng)脈組手術(shù)成功62例，成功率95%。2組手術(shù)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。橈動(dòng)脈組手術(shù)時(shí)間(59.2±18.9)min，股動(dòng)脈組用時(shí)(50.3±15.5)min,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況橈動(dòng)脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率均顯著低于股動(dòng)脈組(P均<0.05)；2組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥情況　例(%)

2.4安全性分析橈動(dòng)脈組術(shù)中發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣7例(11%)，股動(dòng)脈組9例(14%)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均無(wú)死亡及冠狀動(dòng)脈穿孔、閉塞情況發(fā)生。

3討論

心肌梗死患者治療的目標(biāo)是盡早開(kāi)通其與梗死相關(guān)的血管，挽救瀕死心肌。因此，作為開(kāi)通梗死相關(guān)血管的最佳手段，早期直接或補(bǔ)救性冠狀動(dòng)脈介入治療被廣泛應(yīng)用。但由于需要對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，所以治療過(guò)程中出血等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。對(duì)于較粗大的股動(dòng)脈周?chē)蚍植加休^多的迷走神經(jīng)，長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血時(shí)會(huì)發(fā)生嘔吐等不良癥狀，而且股動(dòng)脈途徑為防止出血而采取的加壓包扎和使患者平臥24 h的措施給患者帶來(lái)了很大的痛苦；對(duì)于血管較粗大的股動(dòng)脈，當(dāng)壓迫止血方法不當(dāng)時(shí)，還會(huì)有假性動(dòng)脈瘤產(chǎn)生，總之股動(dòng)脈途徑穿刺點(diǎn)常伴有嚴(yán)重的大面積皮下血腫和皮下淤斑等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至需要進(jìn)行外科手術(shù)切開(kāi)引流或縫合血管[4-5]。然而對(duì)于管腔較細(xì)的橈動(dòng)脈來(lái)說(shuō)該操作及壓迫都相對(duì)容易，且對(duì)于出血也較容易控制。近年來(lái)有大量相關(guān)研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI的療效與股動(dòng)脈徑路相同，然而經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)具有術(shù)后止血迅速、活動(dòng)受限少、穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]，已得到了廣大患者與醫(yī)生的認(rèn)可，且臨床已將其作為有效替代股動(dòng)脈途徑的方法[7]。

本研究結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈組手術(shù)成功率稍低于股動(dòng)脈組，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于股動(dòng)脈組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；橈動(dòng)脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率顯著低于股動(dòng)脈組,假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于橈動(dòng)脈的管腔較股動(dòng)脈細(xì)小，且因具有高密度的平滑肌α受體容易發(fā)生痙攣，對(duì)于存在動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、橈動(dòng)脈迂曲、橈動(dòng)脈直徑小于鞘管直徑、精神緊張、身材矮小的患者常常需要更改介入途徑，此外橈動(dòng)脈血管在走行及分布上差異性較大，常導(dǎo)致穿刺和插管的成功率低于股動(dòng)脈路徑，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[8]。但經(jīng)橈動(dòng)脈的出血多是由于穿刺時(shí)使血管產(chǎn)生了損傷，若采取恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄅc壓迫方法，并在術(shù)后認(rèn)真觀察，按時(shí)將彈性繃帶松解便可減少出血等并發(fā)癥。提示行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑要求術(shù)者具有較高的穿刺技術(shù)，所以與股動(dòng)脈途徑相比對(duì)于臨床醫(yī)生往往有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，通過(guò)選擇合適的操作方法和器械可以對(duì)大部分橈動(dòng)脈痙攣患者成功完成經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療[9-11]。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用，但臨床應(yīng)用中還需選擇恰當(dāng)?shù)钠餍担莆帐炀毜氖中g(shù)技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧瀚. 急性心肌梗死近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35(18):2842-2843

[2]Yan ZX，Zhou YJ，Zhao YX，et al. Safety and feasibility of transradial approach for primary pcrcutaneous comnary intervention in elderly patients with acute myocardial infarctiol[J]. Chin Med J(Engl)，2008，121(9)：782-786

[3]馬智會(huì)，李衛(wèi)華. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療及其并發(fā)癥分析[J]. 心血管病防治知識(shí)，2011，2(2):10-11

[4]黃壯壯,劉峰,何旭,等. 冠心舒通膠囊及其各單味藥對(duì)心肌細(xì)胞和主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞損傷的保護(hù)作用機(jī)制研究[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(12):226-230

[5]張華，張磊，楊星星，等. 直接冠脈介入治療146例急性心肌梗死臨床分析[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20(6):479-480

[6]駱世棠. 急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療療效探討[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(7):6-7

[7]熊永紅，惠永明，張?bào)K，等. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療618例分析[J]. 心腦血管病雜志，2010，29(4):280-283

[8]馬智會(huì)，李衛(wèi)華. 經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑急診介入治療急性心肌梗死患者的臨床觀察[J]. 心電與循環(huán)，2015,34(2)：94-97

[9]卜國(guó)森，劉志強(qiáng)，何鵬義，等. 經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療ST段抬高心肌梗死療效及安全性的Meta分析[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015,7(2):170-175

[10] 庫(kù)德熱提·艾比布拉，古拜熱木·艾買(mǎi)爾. 冠心病介入治療90例臨床觀察[J]. 中國(guó)心血管病研究，2014,12(10):921-923

[11] 梁毅，葉興，楊建鋒，等． 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療460例分析[J]． 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(36)：4503-4504

[收稿日期]2015-09-13

[中圖分類號(hào)]R541

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1213-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.024