淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松恢復影響研究

毛丙榮

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

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淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松恢復影響研究

毛丙榮

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

[摘要]目的探討淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響。方法選取擇期全身麻醉下開腹手術患者40例。根據停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫進行分組，其中體溫34.0～35.9 ℃的22例患者歸為淺低溫組，體溫36.0～37.0 ℃的18例患者歸為正常體溫組。采用加速度肌松監測儀監測神經肌肉傳導功能,以4個成串刺激(TOF)模式引起拇內收肌4個肌顫搐(幅度T1、T2、T3、T4)，維持1%

[關鍵詞]淺低溫；麻醉恢復期；順式阿曲庫銨；肌松恢復

順式阿曲庫銨是常用的非去極化類肌松藥，具有不釋放組胺對心血管影響小和無蓄積等優點，臨床適應證廣泛[1]。臨床發現肌松藥物的殘余肌松作用可以損害通氣功能，增加呼吸系統不良事件的發生率[2]。淺低溫是術中常見并發癥，有研究發現淺低體溫可影響神經肌肉阻滯藥物肌松作用的恢復[3]，但淺低溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響尚無明確的定論。本研究觀察了淺低溫對開腹手術全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響，旨在為肌松藥殘余作用的防治提供一定的幫助，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2014年6月在我院擇期行全身麻醉下開腹手術患者，納入標準：①性別不限，年齡18～65歲，體質量指數(BMI)18～25 kg/m2；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③預計手術時間超過2 h；④無神經肌肉傳導功能障礙病史；⑤術前未服用有肌松作用的藥物或影響神經肌肉傳導功能的藥物；⑥無神經肌肉阻滯藥物過敏史；⑦無肌松監測部位外傷或手術史。排除標準：①嚴重心肺肝腎功能障礙者；②長期酗酒或藥物濫用史者；③妊娠或哺乳期婦女；④長期臥床患者。共40例患者納入本研究，其中男24例，女16例；年齡20～63歲，平均42.3歲； BMI 19.2～24.7 kg/m2，平均22.32 kg/m2。根據停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫進行分組，其中體溫34.0～35.9 ℃的22例患者歸為淺低溫組，男14例，女8例；年齡20～63(53.72±7.54)歲；體質量(55.93±10.24)kg；ASA Ⅰ級13例，Ⅱ級9例。體溫36.0～37.0 ℃的18例患者歸為正常體溫組，男10例，女8例；年齡22～62(55.25±7.85)歲；體質量(56.78±11.05)kg；ASA Ⅰ級11例，Ⅱ級7例。2組性別、年齡、ASA分級比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入室后常規建立上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度及腦電雙頻指數(BIS)，麻醉誘導前15 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/kg。全麻誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，靜脈靶控輸注丙泊酚血漿濃度為4 μg/mL。患者意識消失后啟動肌松監測儀，靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。待T1消失行氣管插管后接麻醉機，機械通氣，氧流量2 L/min，吸入氧氣濃度100%，調整呼吸機參數，維持呼氣末二氧化碳[pET(CO2)]35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：術中靜脈靶控輸注丙泊酚血漿濃度為2.5～3 μg/mL，瑞芬太尼3.5～4 ng/mL至手術結束；微量泵持續靜脈輸注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，吸入1%的七氟醚至開始關腹。維持BIS值在45～55。當T1恢復至10%時開始微量泵持續靜脈輸注順式阿曲庫銨1～3 μg/(kg·min)，調節微量泵輸注速度，維持1%

1.2.2肌松監測采用TOF Watch加速度肌松監測儀(Organon公司，愛爾蘭)進行肌松監測，將電極覆蓋于腕部內側的尺神經之上，采用1 Hz單刺激5 min進行校準，完成校準后進行神經肌肉傳導功能監測，采用4個成串刺激模式(TOF)監測拇內收肌肌顫搐，引起4個肌顫搐(肌顫搐幅度T1、T2、T3、T4)，頻率2 Hz，電流強度50 mA，波寬200 μs，間隔12 s刺激。

1.3觀察指標①手術結束前30 min動脈血pH值；②采用體溫監測探頭(荷蘭 Philip公司)經鼻置入鼻咽部監測體溫，記錄手術結束前30 min、T1恢復至10%及TOF比值恢復至0.9時的體溫；③記錄恢復指數(RI：T1由25%恢復至75%的時間)、T1恢復至25%、75%及90%的時間(T125%、T175%、T190%)、TOF比值恢復至0.7和0.9的時間(TOF70%、TOF90%)。

2結果

2.12組手術情況比較2組手術時間、術中出血量、術中輸液量、手術結束前30 min動脈血pH值、順式阿曲庫銨輸注時間、吸入七氟醚時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術情況比較

2.22組不同時間點體溫比較淺低溫組患者在手術結束前30 min、T110%及TOF比值恢復至0.9時的體溫均明顯低于正常體溫組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組不同時間點體溫比較 ±s，℃)

2.32組肌松恢復情況比較淺低溫組的RI、T125%、T175%、T190%、TOF 70%、TOF 90%均明顯長于正常體溫組(P均<0.05)。見表3。

3討論

全身麻醉恢復期肌松恢復受多種因素的影響，本研究根據停止輸注順式阿曲庫銨時患者的體溫分為淺低溫組和正常體溫組，在均衡性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間、術中出血量、術中輸液量、手術結束前30 min動脈血pH值、順式阿曲庫銨輸注時間、吸入七氟醚時間等可能會對順式阿曲庫銨肌松作用恢復產生影響的因素后，研究淺低體溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響。

表3　2組肌松恢復情況比較

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體，作用相同，但作用強度和作用時間有所加強，并兼有穩定心血管的特點，為強效中時效非去極化肌松劑，其作用迅速，起效時間1.5 min，約5 min達最大作用，作用持續時間40～55 min[4]。順式阿曲庫銨作用時間不受肝腎功能的影響，重復給藥無明顯蓄積作用，大劑量使用亦不釋放組胺，適用于肝腎功能障礙及心血管手術的患者[5]。順式阿曲庫銨體內主要通過霍夫曼降解快速代謝，分解為N-甲基四氫罌粟堿，代謝產物經腎臟排出[6]。研究發現霍夫曼降解效率主要與溫度和pH值有關，當pH值從6.5升高至7.5時，霍夫曼降解效率增加6倍[7]。而本研究中2組患者手術結束前30 min的動脈血pH值無顯著差異，因此本研究主要反映了體溫因素對全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響。

本研究結果顯示，淺低溫組的RI、T125%、T175%、T190%、TOF70%、TOF90%時間均明顯長于正常體溫組，說明淺低溫患者的肌松恢復時間較正常體溫患者延長，分析原因與下列因素有關：①順式阿曲庫銨經霍夫曼降解為N-甲基四氫罌粟堿的過程具有溫度依賴性，淺低體溫影響了霍夫曼降解效率，從而影響順式阿曲庫銨肌松作用的恢復[7]；②約有20%的順式阿曲庫銨經腎臟代謝，而淺低體溫減少了腎臟血流量，降低了腎小球濾過率，順式阿曲庫銨代謝減慢，從而影響順式阿曲庫銨肌松作用的恢復[8]；③在無肌松藥的作用下，骨骼肌顫搐反應也表現出對溫度的敏感性，肌肉溫度的下降時肌顫搐反應也隨之降低[9]。Motamed等[10]研究發現肌肉溫度每下降1 ℃，肌顫搐反應下降約10%，認為低體溫可導致肌顫搐反應降低。這可能是本研究淺低溫影響順式阿曲庫銨肌松作用恢復時間延長的重要原因。

綜上所述，淺低溫可使全身麻醉恢復期順式阿曲庫銨肌松作用的消退時間明顯延長，明確淺低體溫對順式阿曲庫銨肌松作用恢復的影響有助于掌握拔除氣管導管的確切時機，降低殘余肌松導致的呼吸系統不良事件發生率。但本研究納入的樣本數量較小，可能會對研究結果產生一定的影響；另外，本研究沒有將麻醉深度對肌松恢復的影響考慮在內。以后的研究將擴大樣本數量，盡可能的排除肌松恢復的其他影響因素，進一步深入研究。

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[收稿日期]2015-08-15

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1228-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.030