再生障礙性貧血的中醫證型特點及辨證用藥效果探討

韓小兵,董燕飛,馬紅星,郝玉杰,穆永茂

(河北省遷安市人民醫院,河北 遷安 064400)

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再生障礙性貧血的中醫證型特點及辨證用藥效果探討

韓小兵,董燕飛,馬紅星,郝玉杰,穆永茂

(河北省遷安市人民醫院,河北 遷安 064400)

[摘要]目的探討再生障礙性貧血不同中醫分型的血液實驗室檢查特點以及辨證用藥治療的效果。方法選取75例再生障礙性貧血患者，按照中醫分型標準將患者分為腎陽虛型、腎陰虛型和腎陰陽兩虛型，觀察不同證型患者實驗室指標以及治療效果。結果①腎陰虛型患者WBC、RBC明顯高于腎陽虛型以及腎陰陽兩虛型(P均<0.05);腎陽虛型、腎陰虛型和腎陰陽兩虛型Plt呈依次遞減，3組間差異有統計學意義(P均<0.05)；Hb水平腎陽虛型明顯低于其他2組(P均<0.05)。②腎陽虛證患者CD3+、CD8+明顯低于腎陰虛型及腎陰陽兩虛組，而CD4+與CD56+16明顯高于腎陰虛型以及腎陰陽兩虛型，差異均有統計學意義(P均<0.05)。③腎陽虛型髂骨部位骨髓增生明顯減低(P<0.05),胸骨增生活躍與減低差異無統計學意義(P>0.05);腎陰虛型胸骨部位增生活躍明顯(P<0.05)，髂骨部位增生活躍和增生減低差異無統計學意義(P>0.05)；陰陽兩虛型胸骨和髂骨兩處骨髓增生均明顯減低(P均<0.05)。④應用補腎中藥治療腎陽虛型效果最明顯，有效反應率為83%，與其他2組比較差異有統計學意義(P均<0.05);腎陰虛型治療效果最差，有效反應率為66%。結論不同中醫證型患者具有不同臨床特征，治療效果不一，需要根據患者病情演變辨證治療。

[關鍵詞]再生障礙性貧血；中醫分型；臨床特征

再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA)是由于外界物理、化學等因素或者自身免疫攻擊導致的骨髓微環境以及造血干細胞受損，引起骨髓造血功能障礙。AA屬于中醫“虛勞病”范疇，病機為后天不足，精血生化乏源，或因毒物等因素傷正，致邪毒瘀阻，新血不生，患者以血虛、出血、全血細胞減少、全身發熱以及易感邪毒為主要的表現[1]。研究認為，AA的發病基礎為腎精虧乏，生髓不足，認為人體血液產生的基礎乃腎之精氣，腎氣匱乏則導致氣血無法生化[2]。鑒于此，中醫往往以腎為中心，將AA分為腎陽虛、腎陰虛以及腎陰陽兩虛，并建議根據分型進行治療。本研究通過對不同證型的AA患者實驗室指標進行分析，并比較不同證型的治療效果，以探討中醫分型的西醫特點以及中醫辨證施治的效果。

1臨床資料

1.1一般資料選取2010年3月—2014年4月我院血液科收治的75例AA患者。納入標準：①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；②骨髓至少 1 個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，需有巨核細胞減少)，骨髓小粒非造血細胞增多；③一般無肝脾腫大；④中性粒細胞絕對值>0.5×109，Plt>20.0×109L-1，年齡>14歲。排除標準：①重型再生障礙性貧血、先天性再生障礙性貧血；②引起全血細胞減少的其他非血液疾病；③合并嚴重腦、心、肝、腎疾病或者無法配合實驗患者；④妊娠、哺乳期婦女。其中男45例，女30例；年齡7～72(38.5±12.4)歲；病程(4.3±2.2)年(1個月～25年)。依據中國中醫證型標準將患者分為腎陽虛證、腎陰虛證、腎陰陽兩虛證[3]，腎陽虛證18例占24%，主證：面色蒼白，形寒肢冷，口唇、指甲蒼白，頭暈、心悸、周身乏力、腰膝酸軟；次證：舌質淡，脈沉細或虛，大便溏，出血輕微或無出血，性功能減退。腎陰虛證38例占51%，主證：頭暈、心悸、面色蒼白、周身乏力、盜汗、出血；次證：舌質淡或舌尖紅、苔薄、低熱、手足心熱、口渴思飲、大便干結、脈細數。腎陰陽兩虛證患者共19例占25%，兼上述證候。

1.2治療方法患者均給予補腎中藥，組方：山萸肉15 g、生熟地15 g、丹皮15 g、山藥15 g、菟絲子15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、補骨脂15 g、制首烏20 g，腎陰虛患者加用旱蓮草15 g、女貞子15 g、黑桑葚15 g，腎陽虛者加用肉蓯蓉10 g、鎖陽20 g、巴戟天15 g，陰陽兩虛兼血瘀者加用丹參15 g、雞血藤15 g、活血川10 g、萆薢10 g等。每日1劑，水煎至 500 mL，早晚分2次，飯后1 h溫服。

1.3檢測方法受檢者在清晨抽取2 mL空腹靜脈血置于抗凝管中，血常規檢測采用LH750型全自動血液分析儀(美國Beckman公司)，CD3+、CD4+、CD8+、CD56+16檢測采用流式細胞術(美國Beckman公司)。

1.4療效判定標準完全治療反應(CR)：Hb>100 g/L；中性粒細胞>1.0×109L-1，Plt>100×109L-1；部分治療反應(PR)：患者脫離血制品輸注，血液檢查示Hb>80 g/L；中性粒細胞>0.5×109L-1，Plt>30×109L-1；無治療反應(NR)：患者具有輸血依賴性。

2結果

2.1不同證型患者血常規指標比較腎陰虛型患者WBC、RBC明顯高于腎陽虛型以及腎陰陽兩虛型(P均<0.05);Plt水平腎陽虛型、腎陰虛型和腎陰陽兩虛型3組呈依次遞減(P均<0.05)；Hb水平腎陽虛型明顯低于其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1　不同證型患者血常規指標比較±s)

注：①與腎陽虛型比較，P<0.05；②與腎陰虛型比較，P<0.05。

2.2不同證型患者T細胞亞群水平比較腎陽虛型患者CD3+、CD8+明顯低于腎陰虛型及腎陰陽兩虛組，而CD4+與CD56+16明顯高于腎陰虛型以及腎陰陽兩虛型，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　不同證型患者T細胞亞群水平比較±s，%)

注：①與腎陽虛型比較，P<0.05。

2.3不同證型患者骨髓象表現腎陽虛型髂骨部位骨髓增生明顯減低(P<0.05),胸骨增生活躍與減低比較差異無統計學意義(P>0.05);腎陰虛型胸骨部位增生活躍明顯(P<0.05)，髂骨部位增生活躍和增生減低差異無統計學意義(P>0.05)；陰陽兩虛型胸骨和髂骨兩處骨髓增生均明顯減低(P均<0.05)。見表3。

表3　不同證型骨髓象表現　例(%)

注：①與增生活躍比較，P<0.05。

2.4不同證型與西醫分型相關性腎陽虛型患者主要為慢性AA占61%，腎陰虛型患者主要為急性AA占63%。見表4。

表4　不同證型與西醫分型相關性　例(%)

2.5補腎中藥治療效果對比應用補腎中藥治療腎陽虛型效果最明顯，有效反應率為83%，與其他2組差異有統計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5　補腎中藥治療效果比較

注：①與腎陽虛型比較，P<0.05。

3討論

中醫認為，AA病因為脾腎虧損，由于脾腎虧損導致氣血不足引發生血障礙。因此從脾腎論治是臨床上治療再生障礙性貧血依據。黃振翹等[4]認為，引發AA的主要原因為脾腎虧損，脾虛導致氣血無源，而腎虛則引起精血不足。加之七情六欲、外在環境邪毒的入侵，導致臟腑造血功能受損，患者表現為氣血不足、貧血和出血。中醫認為AA發病主要與腎在疾病發展過程中出現陰陽偏衰有密切關系，故主張將AA根據癥狀分為腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽兩虛3型。研究認為，在AA初期，多表現為腎陰虛，隨著病情發展，逐漸向腎陰陽兩虛以及腎陽虛發展，患者在各階段臨床癥狀以及表現都大不相同，因此應當進行分型區別對待[5]。本研究發現，腎陰虛型患者最多，占51%，并且不同證型患者血液學指標同樣不一致，表現為腎陰虛型患者WBC、RBC、Plt明顯高于其他2種類型，而Hb水平腎陽虛型明顯低于其他2種類型，故可以通過臨床指標進行辨證分型。中醫認為，氣血之所循行，是與氣血息息相關。“氣非血不和，血非氣不運”[6]。這與西醫中紅細胞和血紅蛋白與人體氣體交換觀點是一致的。腎陽虛型患者紅細胞和血紅蛋白水平較其他兩種類型明顯減低，主要與陽虛患者不能氣化、氣血津液不能滋生、氣虛不能統攝相關。

AA患者各部位骨髓增生存在減低現象，表現為紅骨髓呈向心性萎縮。中醫辨證分型也與骨髓增生有關。研究發現，不同中醫證型AA患者體外骨髓造血祖細胞CFU-CM、CFU-E、BFU-E培養集落產率明顯不同，表現為腎陰虛型明顯低于腎陽虛型[7]。但也有研究發現腎陽虛型患者CFU-CM、CFU-E和BFU-E集落形成明顯低于腎陰虛型，認為腎陽虛型患者不僅存在造血干/祖細胞損傷，并且還存在免疫抑制造血現象[8]。本研究通過對不同證型患者骨髓象進行研究發現，不同證型患者不同部位骨髓增殖活躍程度不一樣，主要表現為腎陽虛型髂骨部位骨髓增生明顯減低，而腎陰虛型胸骨部位增生相對于髂骨部位明顯活躍。這可能與不同證型免疫微環境不同有關。本研究認為，微環境因素與T細胞亞群紊亂有關，包括CD3+、CD4+、CD8+以及CD56+16 NK細胞。本研究發現，腎陽虛型患者以主要為慢性AA占61%，腎陰虛型主要為急性AA占63%，并且腎陽虛證患者CD3+、CD8+明顯低于腎陰虛型及腎陰陽兩虛組，而CD4+與CD56+16明顯高于腎陰虛型以及腎陰陽兩虛型，說明CD3+和CD8+在疾病發展初期起到主要作用，而AA發展后期，起作用的主要為CD4+與CD56+16。

在AA的治療上，以補腎為核心的辨證治療方法已經在臨床上取得一定的效果。有研究認為鑒于急性AA在臨床表現多為出血、高熱等脈象虛大而數的邪證，故治療上應當以治療腎虛為主，涼血解毒為輔[9]。本研究結合中醫證型將AA分為腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽兩虛，通過辨證進行治療后發現，不同證型對藥物治療反應不一。具體表現在應用補腎中藥治療腎陽虛型效果最明顯，有效反應率為83%，而腎陰虛型治療效果最差，有效反應率為66%。由于腎陰虛型患者多為急性AA，病情變化較快，早期多為高熱、出血、脈象虛大而數的邪盛正虛之證，隨著病情演變，逐漸出現面色蒼白、心悸乏力，氣短、納食欠佳，舌淡苔或白膩或黃膩，脈象沉濡，可伴有畏寒自汗，或五心煩熱盜汗等虛實夾雜之證，僅按照腎陰虛進行治療效果并不明顯，需要根據病情演變分階段不斷改變治療策略。吳迪炯等[10]將急性AA按照病情演變分為“涼-溫-熱”三期，初期患者往往呈現熱毒壅盛或陰虛血熱征象，故應當給予涼血止血、清熱解毒、滋陰降火治療，待熱毒已清，虛火歸元，出血傾向緩解，此時患者往往呈氣陰兩虛之象，可加用補腎健脾藥物；待病情穩定,元陰漸復,陽虛之像顯現時,則加用溫腎壯陽藥物。而腎陽虛證多為慢性AA，病情進展緩慢，患者往往表現為形寒肢冷、納少、便溏等陽虛表現，治療上加用肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天等具有溫腎壯陽、祛風除濕等功效的藥物，效果顯著。

綜上所述，AA中醫證型分布以及變化有一定規律性，早期/急性期以腎陰虛證為主，其實驗室檢測特點為WBC、RBC、Plt高于其他中醫證型，其骨髓象表現為胸骨增生活躍；而慢性AA/AA后期則以腎陽虛證為主，實驗室特點為Hb較低，骨髓象表現為胸骨和髂骨均增生減低。在治療上，不同證型對補腎藥物治療反應不同，表現為腎陽虛證對藥物有效反應率最大，故補腎中藥應當主要用于治療慢性AA腎陽虛證患者，以提高臨床療效。

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Characteristics of TCM syndrome differentiation of aplastic anemia and treatment effect of TCM syndrome differentiation

HAN Xiaobing, DONG Yanfei, MA Hongxing, HAO Yujie, MU Yongmao

(The People’s Hospital of Qian’an, Qian’an 064400, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the characteristics of blood laboratory examination in different types of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome of aplastic anemia and the treatment effect of TCM syndrome differentiation. Methods 75 patients with aplastic anemia were divided into deficiency of kidney yang type, deficiency of kidney yin type, and deficiency of both kidney yin and yang type according to the TCM classification standards, and then the laboratory indexes in patients with different TCM syndrome type and therapeutic effect were observed. Results ①The levels of WBC, RBC of patients with deficiency of kidney yin type was significantly higher than that of deficiency of kidney yang type and deficiency of both kidney yin and yang type (all P<0.05); the Plt levels in patients with deficiency of kidney yang type, deficiency of kidney yin type, and deficiency of both kidney yin and yang type were decreased in turn, there were significance difference among the three groups (all P<0.05); the Hb levels in patients with deficiency of kidney yang type were significantly lower than the other two groups (all P<0.05). ②The levels of CD3+ and CD8+ in patients with deficiency of kidney yang type were significantly lower than those with deficiency of kidney yin type and deficiency of both kidney yin and yang type, but the levels of CD4+ and CD56+16 were significantly higher than those, there were significant differences (all P<0.05). ③The degree of ilium marrow hyperplasia in deficiency of kidney yang type was significantly lower (P<0.05), but there was not significant difference between active and reduce of sternal hyperplasia (P>0.05); the sternal bone marrow hyperplasia in deficiency of kidney yin type was active significantly (P<0.05), but there was no significance difference between active and reduce of ilial hyperplasia (P>0.05); the degrees of bone marrow hyperplasia in sternum and ilial of patients with deficiency of deficiency of both kidney yin and yang type were significantly lower (all P<0.05). ④The effect of traditional Chinese medicine for invigorating the kidney in the treatment of deficiency of kidney yang type was most obvious, the effective response rate was 83%, there were significance difference compared with the other two groups (all P<0.05); the effect in the treatment of deficiency of kidney yin type was the worst, the effective response rate was 66%. Conclusion The patients with different TCM syndrome types have different clinical characteristics, different types of treatment effect is different, so it needs to be treated according to the patient’s condition.

Key words:aplastic anemia; traditional Chinese medicine syndrome differentiation; clinical characteristics

[收稿日期]2015-05-17

[中圖分類號]R556.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)06-0582-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.004

[作者簡介]韓小兵，男，主治醫師，研究方向為臨床血液疾病的診療。