碎片化：兒童醫保嚴重不足

2014年，國家衛生計生委將22個病種納入新農合大病保障范疇，分別是兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。

2015年，國家衛生計生委要求全面推開利用新農合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補償兌付，以省（區、市）為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質的商業保險機構承辦大病保險。根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。鼓勵打通基本醫保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。

2016年，我國目前非政府主導的兒童醫療保障仍存在著保障性嚴重不足的問題。

一場大病拖垮全家 報銷比例僅為20%—45%

每次治療費用花費 1 萬元，這樣的巨額支出，大大超出普通農村家庭所能承受的范圍

2015年中國紅十字會基金會發起的 “天使之旅”志愿者探訪活動，主要探訪對象是曾接受過紅十字會基金會救助的白血病、先心病患兒。探訪的第一站是山西洪洞縣明姜鄉南社村，患病女孩是 6 歲的郭鈺華，父親叫郭黎強。走進圍墻還沒有完全砌好的院子里，一處青磚老窯洞，房子墻面還有幾處裂縫，直觀地展現了他們生活的困頓。

2012 年 6 月底的一天，在浙江打工剛滿兩個月的郭黎強突然接到家里電話，讓他趕緊回去一趟。這件“急事”改變了他的生活走向。女兒持續發燒，幾天都不見好，被山西省兒童醫院診斷為白血病。孩子的病確診后，醫生建議趕快住院做化療，每次治療費用高達 1 萬元。而這種病需要持續治療，目前化療 10 多次，大大超出這個靠種地、打工為主要收入的普通農村家庭所能承受的范圍。

當時，山西省農村兒童重大疾病醫療保障機制已經啟動： 一次治療在11萬元以內可以報銷到總費用的50%—70%；超過 11 萬元報銷30%—50%，患兒不受當年補償方案起付線、封頂線限制。郭黎強說，具體報銷額記不太清了，確實減輕了家里不小的負擔，但巨額的醫療費用還是讓他欠了超過10萬元的外債。

經病友提醒，郭家向紅基會申請救助，紅基會撥付了3萬元救助款，用于小鈺華的白血病治療上。郭黎強感動地說：“真是幫了我們家大忙。”

在活動中，飽受病痛折磨的小鈺華，臉上一直流露著天真的笑容，讓人看不出她曾經歷的苦難。“正常孩子該上一年級了，現在鈺華需要治病，沒辦法只能先待在家里，偶爾去趟幼兒園。”郭黎強說。

孩子生病后，郭黎強也沒有機會外出打工，要留在家里照看身體不好的父母親和小女兒。目前，郭黎強最大的心愿就是女兒病情能夠好轉，像正常孩子一樣上學。然后，再把老屋子修繕一下。但是，對于承受巨大經濟壓力的郭家，這無疑是一種奢望。

醫保報銷杯水車薪

基本醫保對重大疾病的實際報銷比例較低。在政府財力允許的條件下，兒童重大疾病保障救助水平應該得到相應提升。農村家庭的底子本來就薄，一旦孩子得上費用巨大、需持續治療的疾病，家庭就會背上巨額債務。

面對這些重大疾病的患兒和家庭，政府搭建的救助保障體系能做些什么？2011年山西省出臺規定：凡是0至14歲的參合兒童，患有急性淋巴細胞白血病等6個病種，在限額標準以內的醫療費用，由新農合救助基金按比例支付，新農合基金補償可達 70%，患兒不受當年補償方案起付線、封頂線限制，并享受省級定點醫療機構出院即時結報。同時，病患兒童可在山西醫科大學第二醫院等三甲省級新農合定點醫療機構進行救治、實施手術和規范化治療，以確保治療效果。總體來看，政府的醫療救助具有較強的普惠性。

但從實際看，基本醫保報銷要受醫療費用高低、醫保目錄、封頂線、異地報銷比例等因素影響，患兒和家庭能獲得的醫療費用報銷額度不高。這些救助費用對于因病致困的家庭，有點“杯水車薪”，很難從根本上改變患病家庭的困境。

《中國兒童大病醫療保障與社會救助分析》報告指出，當前全國兒童大病醫療保障面臨的重大挑戰之一，就是基本醫保對重大疾病的實際報銷比例較低。數據顯示，基本醫保的報銷比例在 20%—45%，超過 20 萬元醫療費用的疾病實際報銷比例還會更低。兒科醫療資源短缺且不均衡，導致兒童大病異地就醫非常普遍，報銷比例進一步降低。

專家認為，在政府財力允許的條件下，兒童重大疾病保障救助水平應該得到相應提升，主要是指包括基本醫保、大病醫保、醫療救助在內的政策性保障，適度提高相應病種費用的救助比例。定點醫療機構確定、異地就醫報銷、重大疾病單病種費用上需要因地制宜、科學設計，降低醫療總費用，提高補助效益，防止出現因病致貧、返貧。

社會救助呈碎片化

社會公益救助具有點穴式、碎片化特征：緩解病患家庭困境的多，改變病患家庭困境的少。上千萬流動兒童醫保問題突出，救助保障的空白較大。重大疾病患兒向紅基會小天使基金提出救助申請，經批準獲得基金項目資助，每個病患孩子獲得 1.5 萬元到 3 萬元不等的救助。白血病患兒行錦博的父親表示，以前還真不知道紅基會有這個重大疾病救助項目。

而這些社會公益救助具有點穴式、碎片化特征，緩解病患家庭困境的多、改變病患家庭困境的少。同時，《中國兒童大病醫療保障與社會救助分析》報告指出，流動人口參保制度建設滯后，上千萬流動兒童醫保問題突出，救助保障的空白較大。數據顯示，2012 年我國 0—17 歲城鄉流動兒童約有 3581 萬人，其中跨省市流動兒童有 1078 萬名，流動人口的參保率僅 44%。

這些基本政策性救助留下的空白和不足，需要社會公益力量的積極介入。據不完全統計，2013 年共有 96 家社會公益慈善組織開展了 149 個兒童大病救助項目，共救助了 10 萬多個大病患兒，其中包括腦癱、肢體殘疾、體力障礙等未被政策性補助覆蓋的重大疾病。

公益社會組織在救助重大患病兒童及家庭方面，確實起到了不可或缺的作用。但在救助過程中，也暴露出諸多問題和不足。中國紅基會等公益組織表示，資金募集難度大、專業人員缺乏、專業服務能力不足、資源信息缺乏有效溝通等，影響了其效能的充分發揮。

專家認為，目前我國的醫保體系整體上還是碎片化的保障模式，缺乏有效的整合，很難產生合力。

兒童醫療保障嚴重不足 政府支持和引入商保是未來趨勢

兒童大病醫療保障嚴重不足一直是中國醫保體系的一個大問題，中國紅十字基金會和中國公益研究院2014年7月22日聯合發布的《中國兒童大病醫療保障與社會救助分析》顯示，2012年中國0-17歲城鄉流動兒童約有3581萬人，其中跨省市流動兒童有1078萬名。中國流動人口參保率僅44%。

兒童大病醫療就診有幾個特點。一個是異地就診多。這一方面是流動人口的原因，一方面是兒童醫療資源集中在大城市造成的，很多人不得不選擇異地就診。醫保系統不通，兒童保障缺乏，大部分醫療費用由病人自理，再加上異地就診的生活成本，讓很多家庭不堪重負。

另一個特點則是很多兒童大病費用醫保不覆蓋，需要自費，而很多大病需要一次性籌集一大筆費用。如果家庭籌集不到費用，或者籌集時間過長，就可能錯過最佳治療時間。

還有，兒童大病在治愈或病狀穩定之后，很多異地就診的家庭會選擇回到家庭所在地休養康復，但這些病人仍然需要后期的隨訪和康復治療，這些服務在中小型城市完全缺失，導致很多兒童慢性癥狀治療做不到連續。

我國兒童社會保障存在缺位

2013年年底開始，我國包括西安、南京、廣州等地陸續建設了俗稱“棄嬰島”的嬰兒安全島。一時間，各地的棄嬰數量大增，開始有市民、專家質疑“棄嬰島”在變相鼓勵棄嬰行為。中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞并不同意。他認為，棄嬰島相反是給了棄嬰一個相對有保障的環境，避免了外界對棄嬰的二次傷害。

現狀一：兒童醫療保障面過窄

實際上，棄嬰島所反映的深層次問題是我國兒童社會保障制度缺失。尤其從大部分的棄嬰均因身患重疾，父母無力醫治而被遺棄的現象可以看出，我國對于兒童的醫療保障制度不足。制度上的空白無疑讓患病兒童的父母們生活雪上加霜。唐鈞表示，目前國內對兒童的醫療保障面過窄，即便是棄嬰進入福利院后，都還要面臨的不單單是床位等的資源問題，還有對于重大疾病孤兒的醫療費用短缺。在不少超容的福利院，重癥兒童因醫療保障制度不足，無法得到合理的治療，福利院對于他們來說也只是個落腳點。

現狀二：戶籍限制消減保障范圍

事實上，我國并非沒有對兒童的醫療保障。不同省市對于兒童醫保范圍都在居民醫保與新農合醫保中有一定程度的覆蓋。以廣州的少兒醫保為例，有廣州市戶口以及在廣州接受義務教育的學生每年只需要繳納80元，可以享受門診以及部分住院醫療的費用報銷。由于少兒醫保針對的主要是基礎醫療，大部分可報銷醫院集中在社區醫院，在用藥藥品、診療項目以及醫療服務設施方面都有一定的限制通過統計，全年最高的報銷限額僅約8萬元。這對于身患重大疾病以及殘疾的兒童來說是不足以維持長久的醫療的。另外，對于戶籍的要求也讓部分患病兒童無法參保。從目前棄嬰以及廣州福利院的情況來看，不少棄嬰來自于外來務工人員家庭，少兒醫保對于他們來說可以說是起不了作用。同樣是保障兒童醫療，北京在2007年實施了針對非農戶口的、以保大病為原則的“一老一小”醫保，也是由于對戶籍有限制，導致很多人無法享受。

另外，針對農村戶口，2003年開始實行的“新農合”可根據戶口所在地進行保障，這又使很多身在異地或到異地求醫的孩子身份尷尬，出現了不少進城務工子女即便參加卻依然無法擁有醫療保障的情況。

誰來承擔兒童的醫療保障？

誰來承擔兒童的醫療保障？這個問題是中國醫療體系面臨的巨大困境。來看看三個可能的答案。

政府主導的兒童醫療保障。為了鼓勵生育，日本就采取政府主導的保障方案，稱為兒童醫療費輔助計劃。父母只要出生后向當地政府申請，就會得到一張輔助證明，在小學三年級以前，子女看病費用全部由當地政府承擔，如果需要手術住院，保障年限還可以延長到15歲。但是有一些費用特別高的項目不包含在保障計劃內，比如器官移植。這類醫療費用通常是由當地政府或慈善機構發起捐款籌集。

這種方式在中國的操作難度非常大。中國的老齡化問題給醫保的壓力會越來越大，加上生育率走低無法避免，未來中國必然面的醫保基金長期入不敷出的問題。各地政府很難獨立承擔兒童醫療保障。商業化手段的引入是無法避免的。

有一種把商業化手段引入兒童醫療保障的方式是通過員工商業保險。美國就是采用這樣的模式。美國85%以上18歲以下的兒童都有商業醫療保險保障。其中一塊是父母的雇主公司提供的員工家庭醫療保險計劃，可以包括子女。有的公司會負擔員工子女購買醫療保險的費用，有的公司則和雇員共同承擔，也就是各付一部分。兒童商業保險的健康保障還是比較好的，涵蓋大部分兒童醫療支出。如果是低收入家庭，美國的州政府還有專門的兒童醫療保險項目，通常父母只需要交納少量的費用，就可以讓子女享受保險服務了。

這種模式未來在中國有一定的可行性。但目前有兩大制約。首先是中國市場上的員工商業保險還不成氣候，更難講覆蓋員工子女的福利了。目前市場上的員工商業保險主要是醫保補充計劃，在醫保覆蓋的范圍內，保險公司給予員工一定比例的賠付，這類計劃也可以覆蓋子女，通常是在醫保范圍內承擔一半的費用。但這類保險對兒童的保障完全是基于醫保的，而兒童大病在醫保的覆蓋率本身就很低，一旦生病，這類保險的保障力度遠遠不夠。

第二個制約則是中國對雇主為員工購買商業保險的稅收支持較弱。美國雇主為員工購買商業醫療保險可以獲得政府的稅收減免或返還，這是雇主為員工購買保險最大的動力。在這方面中國雖然推出了個人健康險稅優，但企業購買商業醫保稅收優惠力度并不大，目前跨國企業比較愿意用補充保險作為留住人才的一個手段，但對價格很敏感，保障范圍也不夠全，更不用說對子女的保障。

還有一種方式則是父母為兒童購買專門的兒童醫療保險。中國已經有一些保險公司推出了相應產品，最常見的是兒童大病保險，售價比較低，屬于一旦發病，一次性賠付一筆錢的操作模式。這種保險其實很難真的起到幫助家庭控制健康風險的作用，因為很多時候一次性支付并不足以覆蓋醫療支出，同時類似國外商業保險在會員生病后可以提供的健康服務，在中國也完全缺失。

中國市場上也有一些專門針對兒童的賠付性醫療保險，運作模式和美國類似，根據生病就診來賠付。這類產品大多保費很高，屬于高端產品，且可選擇性比較小，主要針對私立醫院，不是大部分家庭可以承受的。短期內大范圍推廣不太可能。

總結下來，兒童醫療保障缺失的問題需要政府在醫保體系上改革加上引入商業保險機制，尤其是企業員工保險。首先，政府方面建立低收入家庭兒童保障計劃是很有必要的，同時聯合慈善和非營利機構對困難兒童的捐助和幫助程度也有擴大的必要。

同時，引入商業保險是不可避免的一步，但需要政策給企業更多的稅收優惠，給企業動力為員工購買商業醫療保險，有了這第一步，才有可能在員工保險的基礎上，增加家庭保障計劃，覆蓋子女。

以家庭為單位同時覆蓋兒童的保險也會有很大的市場，但高端的產品覆蓋面太窄，未來有市場的是價格中等、服務比較好、能夠覆蓋兒童門診和住院的產品。這類產品必須要提供公立醫院的就診賠付，而不僅僅只是針對私立醫院。

國外兒童保險大觀

兒童醫療保障作為社會保障體系的重要組成部分，關系到社會經濟發展過程中家庭乃至社會的穩定，不容忽視。美國聯邦兒童醫療保險制度對美國兒童尤其是貧困的、低收入家庭兒童的醫療保障起到重大作用。研究美國兒童醫療保險制度，對我國制定相應的兒童醫療保險制度有重要的參考價值和借鑒意義。

美國：形式多樣 應保盡保

在西方發達國家中，美國的富裕程度一直領先，但它卻沒有一個覆蓋全國的統一的兒童醫療保險制度，而是一個由全國性制度和各州補充醫療保險制度所組成的體系，分別是醫療救助計劃（Medicaid）和州兒童健康保險計劃（State Childrens Health Insurance Program， SCHIP，也稱CHIP）。這兩個計劃都旨在為兒童提供醫療保險，由聯邦或州政府主導并提供資金；但二者又有各自的特點。

Medicaid計劃始于1965年，其主要目的是保證低收入者及其家庭中的兒童、孕婦、老人以及殘疾人獲得最基本的醫療服務。聯邦政府和州政府采取第三方付款方式向健康保障提供方付款，符合條件者無需向醫院付費，從而保持醫患雙方的積極性，控制醫患合謀或有病不醫的風險。該項目雖然不是專門面向兒童，但是兒童是受益者之一，因此成為兒童醫療保障的重要組成部分。

SCHIP計劃是一個專門面向兒童青少年的醫療保險項目，其目的是解決那些家庭收入不足以承擔私人健康保險但又超出申請Medicaid醫療救助計劃資格的兒童及青少年缺乏醫療保障的問題。SCHIP計劃的服務對象主要是無任何保險的低收入家庭兒童及青少年，即年齡在19周歲以下，不符合Medicaid的準入條件、沒有任何保險、家庭收入低于聯邦貧困線2倍的兒童及青少年。

除了Medicaid計劃和SCHIP計劃，收入水平高于貧困線2倍以上的較富裕中產階級家庭一般有能力為其子女購買商業健康保險，因此，理論上美國國民的家庭子女都能夠被不同形式、不同程度的健康保險所覆蓋。但是，盡管Medicaid計劃與SCHIP計劃的實施范圍日益擴大，美國沒有健康保險的兒童總數卻在逐年增加。造成這個反常現象的一個重要原因在于近年來美國移民的人數在不斷增加。

德國：兒童隨父母享受醫保

德國的社會福利制度覆蓋面非常廣，大部分家庭用不著為孩子擔憂，家長為孩子購買商業性意外險的熱情并不高。

據德國《社會法典》第五卷中“家庭保險”的規定，法定醫療保險遵循“免費聯動保險原則”。在一個家庭中，如果主要收入者參加了法定醫療保險，那么孩子將跟隨在他的名下，免費享受醫療保險。如果父母都參加了法定醫療保險，他們在孩子出生時可以任意選擇父親或母親所在的保險公司。

在德國，大學生和實習生也有強制義務參加醫療保險。但是，“家庭免費聯動保險”優先于大學生和實習生的保險義務。原則上，一個家庭的孩子在18歲之前可以享受免費聯動保險。如果他在18歲以后還沒有工作能力，那么其享受免費聯動保險的年齡可以拖延到23歲。如果在23歲之后他參加職業培訓或者志愿參加社會福利活動，那么享受免費聯動保險的年齡還可以再往后拖延兩年至25歲。如果他在參加職業培訓期間因服兵役而中斷了免費聯動保險，那么服完兵役后可以將這段時間補上，也就是說，他在這種情況下享受免費聯動保險的年齡可以超過25歲。此外，如果一個孩子因殘廢或智障而不能自理，那么他可以終身享受家庭聯動保險。

按照規定，在一個家庭中，如果主要收入者參加了私人醫療保險，那么孩子就不能享受免費聯動保險，他也只能參加私人醫療保險。另外，私人醫療保險公司也提供殘疾險和意外險等保險產品。參加法定醫療保險的家庭可以給孩子購買這種保險。當孩子發生意外時，就能從保險公司獲得意外險賠償。

日本：

兒童醫保不落下一個孩子

日本是一個高福利國家，擁有完善的兒童保險制度，尤其是醫療保險制度覆蓋了所有日本兒童和在日本登記注冊的外國人子女。為提高日本國民養育孩子的積極性，政府提供了有關生育的種種優惠和制度保障。這在某種程度上也吸引著一些外國人在日本生育子女。

在日本，除加入“共濟組合保險”（政府和地方公務員、私立學校教師等加入的一種保險）、“厚生保險”等由單位集體加入的社會保險以外，所有日本國民和持有登記注冊證的外國人都有權利也必須加入國民健康保險，這種模式確保了日本社會“全民皆保險”的局面。因此，國民健康保險是日本公共醫療保障體系的重要組成部分。

在日本，因為享有國民健康保險，一般人看病只需承擔所發生費用的一小部分，一般不會超過20%。但是，為鼓勵日本民眾生育的積極性，日本各地方政府均實行了不同程度的嬰幼兒和兒童醫療費補助制度。

完善的保險制度為日本兒童的健康成長提供了醫療方面的保障。但是，對于以公派身份在日本工作的外國人子女，卻不能享受國民健康保險的諸多優惠措施，而選擇商業保險，雖然保費要高出國民健康保險近一倍，但它的好處是在發生醫療、住院或因意外傷害導致傷殘乃至死亡等情況時，保險公司會根據情況給予全額補償。

俄羅斯：

兒童醫保免費自費齊上陣

在俄羅斯，針對兒童的保險比較多，主要包括醫療保險、意外事故保險和人壽保險等。

根據俄羅斯法律，政府免費向包括兒童在內的所有公民提供義務醫療保險。目前俄全國擁有91個地區義務醫療保險基金會和913個此類基金會的分支機構。每個兒童都可以獲得義務醫療保險單，憑借保險單兒童就可以免費接受相應醫療服務，包括急救服務、門診治療（兒科專家咨詢、預防接種、X射線檢查、理療等）、住院治療和口腔治療等。

不過，俄羅斯目前提供的免費醫療在服務質量上還有待加強，而且若要得到相應服務還需排隊等候。在此背景下，一些私營保險公司為兒童推出了個性化醫療保險服務，兒童自愿醫療保險也由此在俄興起。購買自愿醫療保險的兒童可以在門診治療和住院治療、藥品保障和醫生上門治療咨詢方面獲得高質量服務。

兒童自愿醫療保險保費金額為每年不低于500美元。影響保險費數額的主要因素是希望獲得醫療服務種類的多少和兒童的年齡。通常兒童年齡越小，保險費支出就越大。比如一歲以內的嬰兒保險費支出要比一歲至10歲兒童的保費支出高一倍。

兒童自愿醫療保險的保費額為投保總金額的7%至35%。兒童門診治療自愿醫療保險的保費支出為每年500美元至1100美元，如果還想附加住院治療保險，那么每年需要再多支出200美元至500美元。此外，保險公司還提供單項服務的兒童自愿醫療保險，如口腔專業治療保險，保費為每年50美元至130美元。需要指出的是，俄羅斯兒童自愿醫療保險覆蓋面目前還不廣泛，俄全國只有3%至5%的兒童享受這種保險服務。

意外事故保險是俄兒童保險的主要險種之一。這種保險分為三種情況：意外傷害使被保險人健康暫時受到損害、長期遭受損害（殘疾）或死亡。此類保險的保費支出往往是投保總金額的1%，保險合同期限往往為一年，合同到期后可以延長期限。如果意外事故使兒童健康暫時遭受損害，那么保險公司將根據兒童受傷情況確定賠償金額。例如，如果投保金額為10萬盧布，那么因胳膊或腿部骨折而得到的賠償金額約為1.5萬盧布。如果意外事故導致兒童殘疾或死亡，保險公司將賠付全部投保金額。

另外，兒童意外傷害保險期限可以是一個學年，也可以是整個日歷年，即包括寒暑假。同時，保險涉及時間既可以是全天的，也可以只限于兒童在校時間。