應用德爾菲法構建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫結合延續護理方案

孫鴻燕，黃艷芳，廖光榮，王益平，巫玉蘭，胡柯琴，鄭思琳

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應用德爾菲法構建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫結合延續護理方案

孫鴻燕，黃艷芳，廖光榮，王益平，巫玉蘭，胡柯琴，鄭思琳

摘要：[目的]構建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫結合延續護理方案。[方法]采用德爾菲法對14名腎病內科、內分泌科的醫療和護理專家進行專家咨詢，共2輪。[結果]2輪專家咨詢問卷回收率均為100%，2輪專家的權威系數分別是0.815和0.895，協調系數分別是0.30和0.37；共篩選出125個條目(刪6條，修訂17條，增加2條)，其中一級條目17條，二級條目43個，三級條目65個；兩輪專家咨詢后確定了本次方案中糖尿病腎病中醫癥候標準、隨訪實施路徑、健康教育內容及居家胰島素和血糖測量操作規范及中醫護理居家操作手冊共6個方面的內容。[結論]構建的中西醫結合延續護理方案包括糖尿病腎病中醫癥候標準、隨訪實施路徑、健康教育內容及居家胰島素和血糖測量操作規范及中醫護理居家操作手冊6個方面，為延續護理本土化研究提供了思路。

關鍵詞：糖尿病腎病；德爾菲法；中西醫結合；延續護理方案；權威系數；協調系數

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的并發癥之一，以蛋白尿的漸進性增加以及腎功能的不斷下降為主要特征的腎損害，但因早期缺乏明顯的臨床癥狀難以發現，一旦出現尿微量白蛋白，經過10年～20年則會進入終末期腎病[1-2]。2013年調查結果顯示，我國糖尿病病人高達1.14億人[3]，其中有25%～40%的2型糖尿病病人伴有慢性腎臟病，在我國繼發性腎臟病中發病數量位居第一[4]。中醫常將此病稱為消渴病腎病。2013年我國中醫藥管理局制定了消渴病在內的13項中醫護理方案。為此，我校附屬中醫院腎病內科開展了中藥浴足、穴位貼敷等7項中醫護理操作，并取得了良好的護理效果。但病人出院后面臨著護理的中斷和知識不足的問題，本課題前期研究發現慢性腎病病人對延續護理具有較大的需求。為此，本研究研制了中西醫結合延續護理方案，此方案制定前進行了專家咨詢。現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1專家構成根據本課題研究目的和德爾菲法基本原則，自行制定入選條件。入選條件：①從事中醫、中西醫結合、西醫腎病及內分泌醫療或護理工作10年以上；②本科及以上學歷；③副高級職稱以上；④熟悉糖尿病腎病的診療及護理要點，有較強的思維能力，能提出自己的見解。共選取14名來自全國三級甲等醫院專家，男8人，女6人；年齡48歲±6歲；工作年限12年±3年；本科4人，碩士研究生8人，博士研究生2人；護理專家6人，醫療專家8人；來自中醫醫院或者中西醫結合醫院專家9人，西醫醫院5人；腎病內科專家7人，內分泌專家7人。

1.2方法

1.2.1成立專項負責小組由3個護理研究生、1名導師和腎病內科1名主管護師組成，共5人。所有小組成員各司其職，分別負責制定問卷、專家的選擇、發放問卷、結果統計等事宜。

1.2.2制訂方案草案，形成問卷在查閱文獻和復習近10年來衛生部和中醫藥管理局頒布的關于糖尿病及糖尿病腎病等指南和方案，在分析《糖尿病腎病診斷及鑒別診斷》《腎病的中醫護理方案》《糖尿病飲食護理指南》等基礎上制訂方案的基本構架和專家咨詢問卷。糖尿病腎病辨證分型參照中國中醫藥出版社出版的《糖尿病中醫防治指南》和《消渴病的中醫護理方案》。問卷分為3個部分：①填表說明，說明研究目的及填表注意事項；②專家一般資料，包括基本資料和專家對研究主題熟悉程度；③問卷主題，將中西醫結合延續護理方案分目錄、分層次列出，包括糖尿病腎病中醫辨證、隨訪過程中實施路徑、健康教育內容、居家胰島素和血糖測量操作規范及中醫護理操作手冊6個方面的內容。每個條目有5個選項，分別是非常需要、需要、可以考慮、不太需要、不需要。

1.2.3咨詢過程根據專家喜好選擇咨詢方式，最終10名專家采取電子郵件形式，2名專家采取親自送達，2名專家采取快遞郵寄的形式，共2輪。專家有2周的時間用于問卷回答，每輪專家咨詢完成后，有3周時間用于數據處理，小組根據咨詢結果討論后對方案進行修改和完善。1.2.4統計學方法運用Excel錄入數據，SPSS 21.0對兩輪專家咨詢結果進行數據統計。專家積極程度用問卷回收率和提出建議的專家比例表示。專家權威性用權威系數(Cr)表示，Cr=(Ca+Cs)/2，專家協調性用協調系數(W)和變異系數(CV)表示。

2結果

2.1專家的積極程度專家積極程度用專家咨詢問卷回收率和提出意見專家百分比表示。兩輪問卷回收均為14份，均為有效，有效率均為100%；第1輪提出意見的專家7位(50%)，第2輪提出意見的專家4位(29%)。

2.2專家的權威系數、協調系數以及變異系數本次專家權威度(Ca)因研究經費有限沒有采取專家同行評價的方式，而采用專家自評的方式包括理論分析和實踐經驗及直覺分別賦值[5]，理論分析0.3分、0.2分、0.1分，實踐經驗0.5分、0.4分、0.3分，直覺0.1分,0.1分,0.1分。Cs則為專家熟悉程度，分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，分別賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分、0.0分[6]。根據公式Cr=(Ca+Cs)/2計算出本次專家的權威系數。協調系數在0～1之間，變異系數=標準差/均值。結果詳見表1。

表1　兩輪專家熟悉程度、權威系數、協調系數及變異系數

2.3初級方案的形成經過兩輪專家咨詢，根據專家建議刪除了陪伴心理評估、家庭收入評估等6項內容；增加了以電子信息為路徑收錄病人病歷、辨證施護2項內容；修訂了安全性評價指標、依從性等17項內容。專家建議將隨訪路徑和健康教育這兩項內容作為方案的重點。提煉出包括一級條目17個、二級條目43個、三級條目65個的初級方案。最后形成的一級條目見表2。

表2　Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫結合延續護理方案一級條目

2.4中西醫結合延續護理方案基本內容框架經過兩輪專家咨詢，形成了糖尿病腎病中醫辨證、隨訪路徑、健康教育及居家胰島素和血糖測量操作規范及中醫護理操作手冊6個方面的內容，詳見表3。

表3　Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫結合延續護理方案基本框架

3討論

3.1本研究結果的可靠性分析德爾菲法廣泛應用于醫療衛生行業，通過匿名方式進行2輪函詢廣泛征求專家的意見[7-8]。專家作為該研究方法的核心條件，專家的代表性決定了研究結果的可靠性[9]。本次德爾菲法專家的選擇借著全國中西醫結合大會，選擇了來自北京、上海、廣西、云南、湖南等地的14名專家，均來自于三級甲等綜合醫院，從事相關專業10年以上。其本科學歷者占28.57%，研究生學歷占71.42%，博士學歷占14.28%。專家積極性較高，問卷回收率達100%。經計算專家的權威系數高于0.80。兩輪專家咨詢后，專家意見逐漸趨于一致，協調系數均大于0.3(P<0.01)。第1輪變異系數波動在0.033～0.550之間，第2輪變異系數波動在0.027～0.048之間，波動幅度變小。說明本組專家的代表性保證了研究結果的可靠性和科學性。

3.2將中醫護理理念融入延續護理的可行性分析《中國護理事業發展規劃綱要(2011年—2015年)》要求探索建立針對慢性病等長期醫療護理服務模式，提高醫療護理服務的連續性，將護理服務延伸到家庭和社區。且積極開展辨證施護和中醫特色專科護理，加強中醫護理在老年病、慢性病防治中的作用，提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，加強中西醫護理技術的有機結合，促進中醫護理的可持續發展。由此可見，在政策層面將中醫護理和延續護理相結合具有可行性。

中醫護理是以人的健康為中心，以中醫理論為指導，運用整體觀念，對疾病進行辨證施護，并運用傳統護理技術與方法，對病人及人群施以照顧和服務，保護人類健康的一門應用學科[10]。且中醫護理操作靈活多樣、簡單易行、經濟實惠，在社區和家庭開展的優勢十分突出。李娜等[11-13]分別將消化道腫瘤、糖尿病和慢性蕁麻疹病人作為研究對象開展中醫延續護理并取得了良好的護理效果。說明在護理實踐中，中醫護理和延續護理是可以共同開展工作的，并且具有相應的優勢。3.3啟示中醫傳統操作技術如針灸等在如美國、新加坡等發達國家受到一定的重視和歡迎，但因為各種原因沒有將中醫護理融入至該國的社區護理和家庭護理。而現如今延續護理在我國還停留在政策導向中，隨著市場經濟的擴大化和深入化，以及對我國衛生政策的“中國化”思考而言，護理人員的個體勞動將擺脫以醫院、科室為組織的“公有化”機制，護理人員走向社會、家庭市場可能是未來的趨勢。中醫護理操作技術如針灸、耳穴埋豆等經過千百年的臨床驗證其具有巨大的傳承意義。本課題研究將延續護理內容深化作為研究點，今后還可以在延續護理實施人員的經濟分配以及線上線下網絡呼叫服務平臺建立等領域做深入的思考且加以驗證。

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(本文編輯李亞琴)

Application of Delphi method for constructing continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy patients

Sun Hongyan,Huang Yanfang,Liao Guangrong,et al

(Nursing College of West-South Medical University,Sichuan 646000 China)

AbstractObjective:To construct the continuous nursing program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy(DN) patients.Methods:2 rounds of expert consultation were carried out for 14 medical and nursing specialists in departments of internal medicine and endocrinology by using Delphi method.Results:The recovery rate of experts in 2 rounds consultation questionnaire was 100%,the authority coefficient of experts in 2 rounds were 0.815 and 0.895,coordination coefficient were 0.30 and 0.37;125 items (deleted 6,revised 17,increased 2)were selected,in which 17 first class entries,43 second class entries,65 third class entries;after two rounds of expert consultation,six aspects of contents were identified including the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home of DN in this program.Conclusion:The continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine included six aspects of the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home,and provided a way for the localization study of continuity of care.

Key wordsdiabetic nephropathy;Delphi method;integrated traditional Chinese and Western medicine;contnuity of care plan;authority coefficient;coordination coefficient

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-04-17)

中圖分類號：R248

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.014

文章編號：1009-6493(2016)05A-1592-03

作者簡介孫鴻燕，副教授，單位：646000，西南醫科大學護理學院；黃艷芳、廖光榮單位：646000，西南醫科大學護理學院；王益平、巫玉蘭、胡柯琴單位：646000，西南醫科大學附屬中醫院；鄭思琳 (通訊作者)單位：646000，西南醫科大學附屬醫院。

基金項目四川省科技廳-瀘州市政府-瀘州醫學院聯合專項基金項目，編號：14JC0070；瀘州市政府-瀘州醫學院聯合專項基金項目，編號：2013LZLY-J35。