重癥感染患兒抗生素相關性腹瀉臨床分析

楊宇++林冰純++鄒新英

【摘要】 目的 探討重癥感染患兒抗生素相關性腹瀉（AAD） 的發病及抗生素使用情況。方法 回顧性分析166例重癥感染患兒的臨床資料， 總結和探討重癥感染患兒AAD的發病率、抗生素使用情況。結果 166例患兒中， 發生 AAD 92 例（55.4%） ； 引發 AAD 的常見抗生素為頭孢菌素。AAD患兒年齡、抗生素使用時間、種類、基礎疾病與非AAD患兒比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 重癥感染患兒AAD發病率較高， 與年齡、抗生素使用時間、種類、基礎疾病相關。

【關鍵詞】 兒童；重癥感染；抗生素相關性腹瀉

【Abstract】 Objective To investigate morbidity and antibiotics application condition for antibiotic-associated diarrhea （AAD） in severe infection children. Methods Clinical data of 166 severe infection children were retrospectively analyzed. Summary and investigation were made on morbidity of AAD in severe infection children and antibiotics application condition. Results Among the 166 children， 92 cases had AAD （55.4%）. Common antibiotics inducing AAD was cephalosporin. The differences of age， antibiotics application time， types， and underlying disease between children with and without AAD all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Morbidity rate of AAD is high in severe infection children， and it is correlated with age， antibiotics application time， types， and underlying disease.

【Key words】 Children； Severe infection； Antibiotic-associated diarrhea

兒童與成人的免疫系統有很大差異， 具有易感性， 所以兒科感染患兒比例更大， 在80%左右， 而存在免疫缺陷病或免疫抑制狀態的兒童， 更容易罹患感染性疾病， 細菌感染最為常見， 感染播撒可進一步導致膿毒血癥， 嚴重者可導致患兒死亡。重癥感染可涉及多個系統， 包括膿毒血癥、重癥肺炎、尿路感染、神經系統感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。抗生素抗感染治療是針對性的最為有效的措施， 而AAD是隨之而來最為常見的并發癥之一。AAD發生時間跨度較大， 可發生于抗生素使用過程中甚至療程結束后2個月， 但需排除其他原因導致腹瀉。本研究總結和探討重癥感染患兒 AAD 的發病率、抗生素使用情況， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012 年1月～2014年12月本院收治的166例重癥感染患兒。

1. 2 納入標準 重癥感染早期診斷：①明確存在的感染病灶；②患兒面色發灰無表情 ；③不明原因心動過速； ④意識障礙；⑤少尿或無尿；⑥毛細血管充盈時間>3 s；⑦發熱或低體溫；⑧多器官功能衰竭。AAD的診斷標準：①患兒治療前無消化系統疾病， 無腹瀉癥狀， 應用抗生素>3 d， 出現腹瀉；②大便次數>3次/d， 伴有解稀爛便或水樣便；③大便涂片檢查球桿比例失調 ；④除外急性胃腸炎、脂肪瀉等原因導致腹瀉[1]。

1. 3 研究方法 總結和分析重癥感染患兒的年齡、 性別、基礎疾病、抗生素使用種類和療程及AAD 的發生比例；比較發生 AAD 和未發生 AAD 患兒的抗生素的使用情況有無差異。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

166例重癥感染患兒， 男89例， 女77例， 年齡最小5 d， 最大12歲， 平均年齡（3.46±1.12）歲。發生AAD共92例， 占55.4%。其中男51例， 女41例， 平均年齡（3.81±1.06）歲， 未發生AAD共74例， 占44.6%。其中男38例， 女36例， 平均年齡（3.23±1.22）歲。AAD患兒平均年齡小于非AAD患兒。重癥感染患兒使用的抗生素中以頭孢菌素最為多見， 其次為青霉素類、 碳青霉烯類、 克林霉素、大環內酯類、氨基糖苷類。使用≥2種抗生素患兒78例（47.0%）， 使用≥2種抗生素AAD患兒（53例）多于非AAD患兒（25例）（P<0.05）。抗生素使用時間AAD患兒（8.26±1.43）d長于非AAD患兒（4.96±1.19）d（P<0.05）。22例患兒與免疫相關基礎疾病， 其中急性白血病13例， 系統性紅斑狼瘡2例， 腎病綜合征長期服用激素和免疫抑制劑6例， 再生障礙性貧血1例。22例存在與免疫相關基礎疾病患兒中21例發生AAD， 與無免疫相關基礎疾病患兒（114例， 發生AAD 71例）比較差異有統計學意義（P<0.05）。

92例AAD 患兒中， 經調節腸道菌群、止瀉， 嚴重者加用萬古霉素， 71例（77.2%）腹瀉癥狀在1周內消失， 12 例（13.0%）腹瀉明顯減少， 9 例（9.8%）遷延或反復發作。

3 討論

兒童與成人的免疫系統有很大差異， 具有易感性， 所以兒科感染患兒比例更大。部分兒童患有與免疫相關的基礎疾病， 存在免疫功能缺陷或抑制， 或免疫系統發育尚未成熟， 對細菌和病毒等病源的抵抗能力低下， 使得患兒更容易獲得感染。本研究中的166例患兒中， 有22例（13.3%）存在免疫缺陷或免疫抑制， 21例發生了AAD， 免疫缺陷或免疫抑制與其他患兒相比， 抗生素的種類更多、療程更長、效力更強， AAD發生率明顯高于其他患兒[2]。

臨床工作中， 患兒發生AAD的病因目前尚未明確， 而且臨床表現與感染性腹瀉等不同， 腹瀉次數較感染性腹瀉少且發生電解質紊亂較少。目前多數研究者認為， 抗生素可以引起腸道菌群失調， 從而導致腸道黏膜損傷， 是引起腹瀉最主要的病因。國內外既往研究發現， 使用抗生素后導致AAD的發生率在11%～40%。本研究AAD發生率為55.4%， 高于既往研究， 可能與本研究的觀察對象為重癥感染患兒相關性大， 抗生素使用的種類、時間與普通感染患兒有明顯差異， 各研究中AAD的發病率不同可能與感染部位所占比例、抗生素使用普及喂養、護理水平、患兒年齡分布相關。導致 AAD 的病原菌種類較多， 艱難梭菌最為常見， 在本研究中， 艱難梭菌培養陽性29.0%， 與既往研究結果類似， 嚴重AAD中更為常見。其他病原菌包括金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、產酸克雷伯菌和念珠菌屬等， 但并不常見[3]。

有研究報道， 引起AAD最常見的抗生素為頭孢菌素， 其次分別為青霉素類、 碳青霉烯類、 克林霉素、大環內酯類、氨基糖苷類， 本研究結果與文獻資料基本一致。導致AAD的抗生素主要為針對革蘭陰性桿菌， 這也與腸道的正常菌群分布相符合。抗生素在殺滅有害病原的同時， 也殺滅了腸道的正常分布的革蘭陰性桿菌。抗生素使用的療程越長， 菌群失調及AAD的發生率越高。本研究同時也發現， 年齡低的患兒AAD發生率要高于年齡高的患兒， 可能與患兒年齡小、免疫系統尚未發育完全、腸道內正常菌群剛建立、菌群失調后自我調整能力差有關[4]。

AAD一般預后良好， 停用抗生素后多數可自行恢復， 輕癥AAD一般不需要特殊處理， 癥狀明顯者可給予調節腸道菌群、止瀉， 嚴重者加用萬古霉素， 多數可以治愈[5]。

總之， AAD是兒科常見病， 合理使用抗生素可以減少AAD的發生 ， 對于易感患兒， 應用益生菌制劑可以有效預防AAD的發生。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準（試行） . 北京： 中華人民共和國衛生部， 2001：10-12.

[2]Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med， 2002， 346（5）：334-339.

[3]廖煬， 劉作義. 兒童抗生素相關性腹瀉的研究現狀. 兒科藥學雜志， 2008， 14（6）：55-57.

[4]余雪濤， 劉美描， 方偉強.重癥監護病房分離菌菌譜及其耐藥性分析.中華微生態學雜志， 2005， 17（3）：199-201.

[5]中華人民共和國衛生部.中國腹瀉病診斷治療方案. 中國實用兒科雜志， 1998， 13（6）：381-384.

[收稿日期：2016-01-13]