先心病術后ARDS患兒肺復張方法研究

郭琳++胡亞蘭++陳英

【摘要】 目的 觀察肺復張對體外循環先天性心臟病（先心病）術后早期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患兒的療效及不良反應。方法 20例先心病術后ARDS患兒， 均給予肺復張治療。觀察患兒氧合指數（PaO2/FiO2）及血流動力學變化。結果 復張中、復張后PaO2/FiO2均優于復張前（P<0.05）；復張中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）與其他時間點比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。全部病例未發生氣壓傷或其他并發癥。結論 對先心病術后早期發生 ARDS 患兒進行肺復張， 可有效改善肺氧合功能， 對血流動力學影響的可控性強。

【關鍵詞】 肺復張；先天性心臟病；呼氣末正壓通氣；急性呼吸窘迫綜合征

先心病畸形矯治術后患兒出現低氧血癥臨床上較為多見[1， 2]。肺復張可快速改善患兒臨床氧合通氣指標， 改善肺泡萎陷及滲出， 減少呼吸機應用時間及呼吸機相關性肺炎的發生率。本院20例體外循環先心病術后循環功能穩定但早期出現低氧血癥且符合ARDS診斷標準[3]的患兒應用肺復張治療， 臨床效果良好， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低溫、體外循環小兒先心病心臟手術的患兒20例， 其中男12例、女8例；年齡 1個月～5歲， 平均年齡1.2歲；

體重3～25 kg， 平均體重14 kg；法洛四聯癥10 例， 室間隔缺損6例， 室間隔缺損合并動脈導管未閉2例， 完全性心內膜墊2例。20例患兒體外循環下行心臟畸形矯治術， 術后返回監護室呼吸機輔助呼吸， 少量血管活性藥物治療， 根據血流動力學監測循環指標、調節血管活性藥物用量。術后

前3 d攝床旁 X 光胸片。患兒循環指標基本穩定， 無低血容量， MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， CVP 8～12 cm H2O

（1 cm H2O=0.098 kPa）， 無急性左心衰竭、心律失常， 無氣胸、胸腔積液、痰阻或人工氣道異常， 無嚴重肺動脈高壓、腹脹。肺復張前氧合條件均符合ARDS診斷標準見表1。

1. 2 臨床監測 均采用持續床旁心電、脈搏氧飽和度（SpO2）、持續有創動脈壓（ABP）及CVP監測。呼吸機治療采用西門子Servo-I機型。所有患兒循環灌注指標在正常范圍內。

1. 3 方法 患兒呼吸機輔助呼吸， 鎮靜狀態， 無肌松劑應用。采用壓力控制通氣（PVC）+PEEP模式， 潮氣量維持在6～8 ml/kg， PEEP 5～10 cm H2O， 呼吸頻率（f）20～28次/min。充分吸痰后開始進行肺復張， 復張過程中保持吸入氧濃度（FiO2）100%。在原有的 PEEP 水平基礎每次上調5 cm H2O， 維持0.5 min/次， 直至PEEP增至20～25 cm H2O， 再以相同速度遞減至肺復張前的PEEP水平。終止肺復張指標：過程中出現嚴重低血壓、心律失常、SpO2下降>10%。吸痰后或者呼吸管道脫開后均再次行肺復張操作。記錄復張前、中， 肺復張后15 min 和1、2 h后的PaO2/FiO2、HR、MAP、CVP。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 18例患兒在肺復張治療 72 h內拔除氣管插管， 其中

2例行無創序貫2 d后撤離呼吸機；2例因急性腎功能障礙延遲拔管， 平均機械通氣時間明顯縮短。20例患兒肺復張過程中均出現短暫性血壓下降， 復張結束后血壓迅速回升穩定。無氣胸、縱隔氣腫發生， 未出現嚴重心律失常等不良事件。

2. 2 復張中、復張后PaO2/FiO2均優于復張前（P<0.05）；復張中HR、MAP、CVP與其他時間點比較， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

體外循環手術后出現低氧血癥較常見， 心臟術后肺功能受損傷的機制：①先心病術前肺血管充血及缺血改變導致術后肺血管的滲出明顯增加；②心臟手術時間較普通手術時間長， 麻醉狀態導致膈肌主動收縮降低， 肺泡表面活性物質減少功能障礙[4]可導致階段性肺不張；③體外循環及心臟外科手術本身會導致不同程度的全身炎癥反應綜合征， 肺泡表面活性物質濃度減少[5]， 肺泡血管屏障破壞， 通透性增加， 肺順應性下降， 功能殘氣量減少， 肺內分流增加；④外科手術對肺組織的牽拉壓迫機械性和生理性損傷較成人更明顯；⑤輸血或血液制品導致的急性肺損傷[6]。

肺復張是肺保護通氣策略中的重要環節， 原理為開放萎陷肺泡， 增加功能殘氣量， 降低通氣 / 血流比例及肺內分流， 改善氧合[7， 8]。心臟手術后ARDS臨床應用肺復張， 可明顯改善患兒功能余氣量（FRC）， 減少低氧事件的發生。

心臟外科術后患兒的血流動力學對肺復張必須采用較高的 PEEP有不同程度的反應。對于右心系統， 耐容量而不耐壓力， 過高 PEEP明顯增加肺血管阻力， 增加右心后負荷。升高的胸內壓影響靜脈回流， 右心室輸出量下降， 導致左心前負荷下降， 心排量降低， 心肌供氧受影響。本組采用緩慢升高 PEEP 方法， 壓力傳導均勻， 使肺泡塌陷更均勻的擴張， 對于循環影響的可控性較強。

綜上所述， 對先心病術后早期發生 ARDS 患兒進行肺復張， 可有效改善肺氧合功能， 對血流動力學影響的可控性強。

參考文獻

[1]Ng CS， Wan S， Yim AP， et al. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest， 2002， 121（4）：1269-1277.

[2]Cox CM， Ascione R， Cohen AM， et al. Effect of cardiopul-monary bypass on pulmonary gas exchange： a prospective ran-domized study. Ann Thorac Surg， 2000， 69（1）：140-145.

[3]馬曉春， 王辰， 方強， 等.急性肺損傷 / 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 （2006）. 中國危重病急救醫學， 2006， 18（12）：706-710.

[4]Hedenstierna G， Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia： causes and measures to prevent it. J Clin Monit Comput， 2000， 16（5-6）：329-335.

[5]Carol LL， Peter DB. Pediatric cardiac anesthesia. USA： Lippincott Williams Wilkns， 2008：257.

[6]Wallis JP. Transfusion related acute lung ingury （TR-ALL）：under diagnosed and under-reported. Br J Anaesth， 2003， 90（5）：573-576.

[7]徐磊， 王書鵬， 張納新， 等.不同呼氣末正壓水平對綿羊急性呼吸窘迫綜合征模型肺復張效果及血流動力學的影響.中國危重病急救醫學， 2005， 17（11）：679-682.

[8]楊自建， 張翔宇， 樊海蓉， 等. 外科重癥加強治療病房252例次機械通氣患者肺復張術分析. 中國危重病急救醫學， 2007， 19（9）：539-541.

[收稿日期：2016-01-05]