保留上部真皮蒂的改良雙環法提升乳房下垂

奚建彬　郭孟杰　陶成滿　楊建榮　沈千

[摘要]目的：探討保留上部真皮蒂的改良雙環法乳房上提手術的方法及臨床效果。方法：按常規定位新乳頭乳暈點，設計乳房內外，根據乳房下垂程度設計外環，在原乳暈上方內外環之間設計3～4cm寬皮膚蒂，切除除真皮蒂外的內外環之間的皮膚，上部皮膚蒂去表皮，折疊縫合真皮蒂，提升乳頭乳暈；剝離除真皮蒂以外的乳房皮下直至基底，荷包縫合內外環皮膚。結果：本組病例，乳房下垂得到矯正，無乳頭乳暈壞死，乳房形態良好，切口瘢痕愈合良好。結論：真皮蒂的折疊縫合可以確實提升乳頭乳暈，并且保證乳頭乳暈的血供。

[關鍵詞]乳房下垂；雙環；真皮蒂；提升

[中圖分類號]R655.8 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0004-03

雙環法，或中央蒂法乳房縮小手術在國內是較常使用的乳房縮小手術方式，其方法簡便，術后瘢痕隱蔽，為許多手術醫生及患者所選擇。但是該方法也存在較多的局限，并且由于手術者手術設計及乳房皮下幾基底剝離過分，或者對乳房的血液供應的解剖不清晰，導致了一些并發癥的發生，并且有的是比較嚴重的并發癥，如乳暈乳頭的壞死。本文介紹一種保留上部真皮蒂的改良雙環法乳房上提手術，可以保證乳頭乳暈的血供。本組病例共10例，現報道如下。

1 臨床資料

2011年1月-2015奶奶11月，接診乳房下垂10例，年齡為24～43歲，平均年齡35歲，均為生育后女性。10例中有6例有不同程度的乳房不對稱，乳房下垂程度為輕度度到中度，乳腺組織存在不同程度的萎縮；對于輕度的乳腺萎縮可采用帶上部真皮蒂改良雙環縮乳，如乳腺組織萎縮程度較嚴重，采用上部真皮蒂改良雙環縮乳+假體置入手術。

2 手術設計與方法

2.1 設計

2.1.1 確定乳頭位置：患者取站立位，標記鎖骨中點到乳頭的軸線，新乳頭的位置在該軸線上，距離鎖骨中點19～22cm，并且通常是乳房中軸線與乳房下皺襞線交點的乳房體表投影點；以乳頭為中心，畫出新乳暈上點（距離新乳頭4～5cm），畫圓形或橢圓形標記線，為外環，環下極點為原乳暈下極點下0.5～1cm。原有乳頭為中心，保留乳暈直徑4～5cm，此為內環（圖1）。

2.1.2 設計上蒂真皮瓣：該蒂與鎖骨中點與乳頭連線同軸，寬3～4cm，連接原乳頭乳暈內環上端與外環上段。記好原乳房下皺襞，此為乳房皮膚剝離的界限。

2.2 手術方法

全麻狀態下，利多卡因腫脹液局部浸潤乳房皮下脂肪層，厚度0.5～1cm。以15號刀片沿標記線切開外環與內環皮膚。外環真皮蒂部分僅切至真皮層，其余外環均全層切開直至脂肪層。在脂肪層0.5～1cm厚度向乳房周邊剝離，直至乳房下皺襞及乳房周邊的基底。真皮蒂部位及蒂上方的皮下不剝離。對于需要假體置入的，在乳腺外下方分離腺體至胸肌表面，順肌肉纖維方向剝開胸大肌后假體腔隙，抗生素生理鹽水沖洗后，放置引流管一根，然后置入乳房假體，本組隆胸假體體積為200～220ml。

剝離真皮蒂的表皮，真皮蒂折疊，將原乳頭乳暈拉升至新位置；以3-0尼龍線做外環荷包縫合，收攏荷包直徑4～5cm，然后皮下均勻固定內外環，以褥式縫合法縫合內外環。

3 結果

本組病例，手術經過順利，乳房下垂得到矯正，乳房體積增大，飽滿。手術瘢痕僅為乳暈1周。乳暈荷包縫合形成的皺折不明顯，在手術后6～12月隨訪皺折基本消失。患者對乳房外形均表示滿意。有一例手術后2個月出現表皮樣囊腫，后清除后沒有出現反復。有一例拆線后出現一側乳房荷包縫合線斷裂，該側乳暈逐漸增大，呈現乳暈不對稱，后再次切開重新荷包縫合，左右乳暈基本對稱。本組病例未出現乳頭乳暈壞死，1例患者訴乳暈感覺下降。

4 討論

雙環法乳房縮小在國內是較常使用的乳房縮小手術方式，其方法簡便，術后瘢痕僅為乳暈周邊一圈，為較多的患者和術者接受。但往往下垂乳房合并腺體萎縮，乳房飽滿度欠佳。本組病例均是輕度、中度下垂乳房合并不同程度的腺體萎縮。對于腺體萎縮嚴重的乳房筆者選擇的手術方案就是乳房上提手術加假體隆胸。

但是常規的假體置入加雙環法乳房上提往往使乳頭乳暈的血供損壞較多，容易產生組織壞死，使外科醫生在同時進行這兩項手術時有較多顧忌。

為了避免可能的血供障礙，筆者設計帶真皮蒂的改良雙環法乳房上提術。乳房的動脈供應主要來自于胸廓內動脈、胸肩峰動脈、供應前鋸肌動脈的穿支、胸外側動脈和肋間動脈。國內學者的研究也發現：乳房或為兩層血管構筑（皮膚層和肌肉層）或為3層（皮膚層、腺體層和肌肉層），各層間均通過垂直穿支形成吻合并首先在胸肌筋膜表面形成致密的血管網，這些垂直穿支在乳房下部粗大，上部細小。乳房皮膚血供主要由胸廓內動脈的穿支、胸外側動脈的分支和肋間前動脈的穿支供應；腺體主要由來自深部的細小的穿支供應，無來自胸廓內動脈和胸外側動脈的較大的分支進入。

較多文獻報道雙環法乳房提升或巨乳縮小的改進，很多基本操作是將皮下剝離至乳房基底，然后用真皮帽縫合至胸壁，但是這種乳房皮下完全的剝離，甚至為了懸吊縫合，基底也部分剝離，尤其在需要假體置入的病例，對乳房基底或胸肌后更要剝離。這樣就導致皮膚來源和垂直穿支的血供均有被破壞的可能，乳頭乳暈會有血供障礙的風險。

本組病例有以下特征，一是乳房下垂，二是乳腺組織萎縮。設計同時雙環法上提和假體隆胸是比較合適的治療方案。但是如果完全采用經典的雙環方法加假體隆胸，可能對乳頭乳暈的皮膚及基底的血供都有破壞，很容易產生乳頭乳暈缺血壞死。筆者參考Cannon，筆者設計帶真皮蒂的改良雙環法，由于這個真皮蒂的設計，就保留了乳頭乳暈部分來自皮膚的血供，也不擔憂垂直血供的破壞。即便置放隆胸假體，不管胸肌后或腺體后，都可以保證乳頭乳暈的血供；并且這個蒂的折疊縫合可以確實提升乳頭乳暈。這個真皮蒂設計寬度為3cm只有，蒂的兩旁皮下與腺體充分剝離，筆者進行荷包縫合時沒有障礙，乳暈內外環縫合后乳暈圓整，外形正常。由于本法適用于輕、中度的乳房下垂，并且置入假體，所設計的內外環周徑相差不大，荷包縫合也不因為有真皮蒂的存在而困難，手術后乳暈增大有限，并且縫合后乳暈周邊的皺折也不嚴重。并且因為真皮蒂折疊縫合，乳頭乳暈飽滿，避免了常規真皮帽法雙環法的乳暈塌陷的可能。本法合并假體隆胸盡量避免了單純雙環法的乳房突度不夠等并發癥，手術效果確實，并發癥少，值得推廣。

編輯/張惠娟