早期康復(fù)護(hù)理改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的效果分析

田鳳英

[摘要] 目的 分析早期康復(fù)護(hù)理改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的效果。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將在2011年9月～2015年9月105例新鮮股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組給予骨科術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，早期護(hù)理組增加早期康復(fù)護(hù)理，對(duì)比術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 早期護(hù)理組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（94.34%）明顯高于常規(guī)護(hù)理組（80.77%），早期護(hù)理組平均Harris評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，早期護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.77%）低于常規(guī)護(hù)理組（19.23%）。 結(jié)論 早期康復(fù)護(hù)理能夠改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，提高Harris評(píng)分，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，在提高患者生活質(zhì)量方面具有重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 康復(fù)護(hù)理；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)功能；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0154-03

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是一種臨床較為成熟的、有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病終末期術(shù)式，在治療股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死以及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)病變方面效果確切[1]。但由于麻醉和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等因素影響，THA術(shù)后下肢肌肉收縮功能減弱，從而影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，如何提高THA術(shù)髖關(guān)節(jié)功能成為臨床重點(diǎn)。我院2011年9月～2015年9月應(yīng)用早期康復(fù)護(hù)理改善THA后髖關(guān)節(jié)功能效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院骨科2011年9月～2015年9月期間收住入院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的105例新鮮股骨頸骨折患者，符合手術(shù)適應(yīng)證[2]，排除認(rèn)知功能障礙、術(shù)前診斷深靜脈血栓（DAT）和中途脫落等病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。常規(guī)護(hù)理組52例，其中男21例，女31例；年齡39～76歲，平均（54.6±4.8）歲；行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)48例，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例；伴高血壓11例，糖尿病5例，心血管疾病3例。早期護(hù)理組53例，其中男22例，女31例；年齡38～77歲，平均（54.5±4.8）歲；行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)48例，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例；伴高血壓12例，糖尿病6例，心血管疾病3例。兩組患者在性別、年齡、骨折位置和基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者行常規(guī)檢查，穩(wěn)定血壓和控制血糖以適合手術(shù)，全面評(píng)估新鮮股骨頸骨折患者病情后制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方案[3]，取側(cè)臥位后行硬膜外麻醉，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)放置在上，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者取仰臥位，以后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后所有患者確認(rèn)復(fù)位理想，復(fù)查有無(wú)脫位傾向。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理組 ①健康宣教：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前與患者及其家屬溝通，耐心講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，耐心解答患者對(duì)手術(shù)的疑問，引導(dǎo)患者樹立健康的心態(tài)；②心理護(hù)理：對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，通過面對(duì)面溝通交流，對(duì)手術(shù)方案取得患者的認(rèn)同，對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥表示理解，囑咐患者有任何自覺異常癥狀請(qǐng)立即告訴責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士；③藥物抗凝治療：根據(jù)病情需要給予預(yù)防性使用抗凝藥物，密切觀察切口敷料滲血情況和皮膚黏膜出血情況，定期復(fù)查凝血功能以預(yù)防DAT的發(fā)生[4]；④機(jī)械療法：穿彈力襪和使用氣壓泵促進(jìn)血液回流，降低術(shù)后DAT的發(fā)生。

1.2.3 早期護(hù)理組 ①術(shù)前評(píng)估：詳細(xì)調(diào)查患者的既往病史，采集入院數(shù)據(jù)，分析患者心腦血管病史、體重、激素使用期、婦女生理期和內(nèi)分泌功能等情況制定個(gè)體化早期護(hù)理康復(fù)方案[5]；②術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前指導(dǎo)患者掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)，包括患肢踝關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，在仰臥位體位下最大限度保持足趾旋轉(zhuǎn)位、伸曲位10 s；股四頭肌等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，保持患肢外展30°在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊，保持大腿肌肉收縮10 s后放松；髕骨推移運(yùn)動(dòng)，囑咐患者上、下、左、右運(yùn)動(dòng)髕骨；臀肌收縮運(yùn)動(dòng)，伸直雙腿，然后將上肢在身體兩側(cè)平放，間斷收縮臀部肌肉，反復(fù)10次，每次保持10 s；直腿抬高訓(xùn)練，下肢伸直抬高約20 cm，在空中停留5 d放下，依次反復(fù)5～10次[6]；③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，囑咐家屬?gòu)幕颊叩倪h(yuǎn)心端向近心端按摩下肢肌肉，并運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，足趾和踝關(guān)節(jié)被動(dòng)或主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3～6天，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者做肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸和背曲訓(xùn)練，股四頭肌靜止性等長(zhǎng)收縮運(yùn)行和抬臀訓(xùn)練；術(shù)后第7～14天，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)延續(xù)術(shù)后第1周的訓(xùn)練，包括直腿抬高訓(xùn)練、屈膝和屈髖訓(xùn)練，從仰臥位逐步到半坐位、坐位訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練時(shí)增加髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋和外展運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3～4周，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者站立位行走訓(xùn)練，包括雙拐站立時(shí)訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)屈曲、屈伸和內(nèi)外旋訓(xùn)練[7]，行走時(shí)可適當(dāng)負(fù)重，非骨水泥固定性假肢患者嚴(yán)禁負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后第5周直至出院，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下開始負(fù)重和日常生活訓(xùn)練，包括上下樓梯和穿褲等訓(xùn)練，出院時(shí)囑咐患者不能久坐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其不能坐低位凳子以免髖關(guān)節(jié)脫位。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能[8]，90分

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄并對(duì)比兩組患者平均Harris評(píng)分和平均住院時(shí)間；（2）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用%表示和χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能

早期護(hù)理組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.34%（50/53）明顯高于常規(guī)護(hù)理組80.77%（42/52），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4558，P<0.05）。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比見表1。

2.2 Harris評(píng)分和住院時(shí)間

兩組患者平均Harris評(píng)分和住院時(shí)間對(duì)比見表2。早期護(hù)理組平均Harris評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后常規(guī)護(hù)理組發(fā)生深靜脈血栓4例，傷口脂肪液化2例，髖臼磨損2例，異位骨化1例，假體下沉1例；早期護(hù)理組發(fā)生深靜脈血栓1例，傷口脂肪液化0例，髖臼磨損1例，異位骨化0例，假體下沉0例。早期護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.77%（2/53）明顯低于常規(guī)護(hù)理組19.23%（10/52），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.1953，P=0.0128<0.05）。

3 討論

股骨頸骨折的發(fā)生與患者骨質(zhì)疏松引起骨質(zhì)量下降關(guān)系密切，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)和交通工具的日益普及，其發(fā)病率越來(lái)越高。由于老年骨質(zhì)疏松體質(zhì)和臟器功能減退，多數(shù)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的病程較長(zhǎng)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。因此，如何提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和降低術(shù)后并發(fā)癥是臨床研究課題之一。

現(xiàn)代人體解剖學(xué)顯示[10]，髖關(guān)節(jié)在髖臼切跡上橫架上有髖臼橫韌帶，與橫切跡圍繞成孔，中間有大量的血管和神經(jīng)通過，能夠在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)髖關(guān)節(jié)，最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能夠做屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，維持人體正常的功能位。麻醉后可降低神經(jīng)的敏感性，術(shù)中制動(dòng)體位降低血管的收縮，而機(jī)體血流緩慢，靜脈血管壁容易受到損傷，且血液中的凝血因子被大量激活，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，機(jī)體內(nèi)易引起凝血物質(zhì)堆積而形成血栓[11]，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究顯示兩組護(hù)理方案改善髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均在80%以上，符合臨床實(shí)際，且術(shù)后平均Harris評(píng)分較高，表明兩組護(hù)理方案改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能效果確切。

筆者在常規(guī)骨科護(hù)理基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理，其中術(shù)前評(píng)估能夠全面評(píng)估患者的病情，根據(jù)不同患者的體質(zhì)和病情需要制定個(gè)體化護(hù)理措施能夠降低DAT高危因素的發(fā)生，通過術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)能夠指導(dǎo)患者掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要領(lǐng)，肌肉訓(xùn)練能夠鍛煉小腿肌力，靜止性等長(zhǎng)收縮可促進(jìn)股四頭肌血管內(nèi)血流流通，抬臀訓(xùn)練能夠加快血液流動(dòng)，降低血管內(nèi)血栓的形成，關(guān)節(jié)活動(dòng)能夠保證患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，張力行走訓(xùn)練、負(fù)重和生活功能訓(xùn)練[12]，可最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。本研究顯示早期護(hù)理組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.34%高于常規(guī)護(hù)理組80.77%，早期護(hù)理組平均Harris評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理組，平均住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，表明早期護(hù)理組在提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。

深靜脈血栓、傷口脂肪液化、髖臼磨損、異位骨化和假體下沉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤以DAT最為常見，其形成機(jī)制與手術(shù)本身對(duì)血管創(chuàng)傷、凝血因子和血流緩慢等關(guān)系密切，而其他并發(fā)癥與假體的型號(hào)和正確的康復(fù)訓(xùn)練關(guān)系密切[13]。早期護(hù)理組在術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練能夠采取預(yù)防措施，在術(shù)后循序漸進(jìn)，通過先被動(dòng)按摩保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和預(yù)防DAT發(fā)生，然后鼓勵(lì)患者主動(dòng)訓(xùn)練，難度和強(qiáng)度逐漸增加，保持肌肉收縮功能和髖關(guān)節(jié)的功能位，降低關(guān)節(jié)腔粘連，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能最快恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究顯示早期護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.77%明顯低于常規(guī)護(hù)理組19.23%，表明早期護(hù)理組不僅可以改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)，且可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與莊美華等[15]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理能夠改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，提高Harris評(píng)分，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，在提高患者生活質(zhì)量方面具有重要的作用。

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（收稿日期：2015-12-15）