動脈腔內裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞效果觀察

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠，張蘊鑫，田晨陽

(北京積水潭醫院，北京100035)

動脈腔內裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞效果觀察

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠，張蘊鑫，田晨陽

(北京積水潭醫院，北京100035)

目的 觀察動脈腔內裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞的臨床效果。方法 選取長段股淺動脈閉塞患者33例，均進行腔內治療，28例開通股淺動脈，其中采用裸支架植入22例、采用Viabahn覆膜支架植入6例。采用多普勒超聲檢測28例開通股淺動脈者術前及術后2天下肢動脈壓力，計算并比較踝肱指數(ABI)；檢測跛行距離；術后1年行下肢動脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動脈通暢情況。結果 28例開通股淺動脈患者術后即刻DSA檢查顯示動脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術前的0.51±0.08(P<0.05)；術后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術后ABI、跛行距離較術前均增加(P均<0.05)，但二者術后比較均無統計學差異(P均>0.05)。術后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動脈通暢率為72.7%(16/22)，Viabahn覆膜支架植入者通暢率為100%，兩者比較P<0.05。結論 動脈腔內裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞近期效果均較好，但Viabahn覆膜支架植入術后1年血管通暢率好于裸支架。

股淺動脈閉塞；裸支架；Viabahn覆膜支架；踝肱指數；跛行距離

股淺動脈閉塞是動脈粥樣硬化累及下肢股淺動脈，導致動脈狹窄或閉塞引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，好發于中老年人群，隨著年齡的增長其發病呈上升趨勢[1]。泛大西洋學會聯盟(TASC)C型股淺動脈閉塞指股淺動脈閉塞長度≥15 cm，D型為股淺動脈閉塞長度≥20 cm，均屬于長段股淺動脈閉塞。國外指南推薦，血管旁路移植可作為長段股淺動脈閉塞(TASC C或D型)的首選治療方法[2]，但該手術創傷較大、術后并發癥多、恢復時間長。隨著腔內技術的發展和腔內材料的改善，腔內治療已逐漸用于治療長段股淺動脈閉塞，其具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，易被患者接受。裸支架及Viabahn覆膜支架植入是腔內治療的兩種常用方式。本研究觀察動脈腔內裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年12月我院收治的、行腔內治療的長段股淺動脈閉塞患者33例，男26例、女7例，年齡59～77(68±5)歲；均有肢體麻木感，間歇性跛行20例，靜息痛12例，潰瘍、壞疽2例；并發冠心病19例、高血壓19例、糖尿病10例、高脂血癥10例，有吸煙史19例；膝下動脈中1條通暢7例、2條通暢16例、3條通暢3例。入組標準：①術前均行下肢動脈CTA檢查，股淺動脈閉塞長度≥15 cm，髂動脈無狹窄或狹窄率<30%，遠端腘動脈通暢或狹窄率<30%，脛前動脈、脛后動脈或腓動脈至少1支通暢。②術前1周開始服用阿司匹林100 mg(1次/d)+波立維75 mg(1次/d)，并常規對癥處理高脂血癥、高血壓、高血糖及冠心病等合并癥，術前2周戒煙。

1.2 治療方法 研究對象均進行局部浸潤麻醉。改良Seldinger法穿刺健側股總動脈，置入6F動脈鞘，使用豬尾導管(4F)行腹主動脈及雙髂動脈造影，置換C2導管(4F)及翻山鞘(6F-8F，cook)至患側股總動脈，造影顯示患肢股淺動脈及遠端動脈。全身肝素化，DSA下使用單彎導管(4F)及超滑泥鰍導絲(泰爾茂0.035英寸)配合通過股淺動脈閉塞段，并進入遠端真腔血管，如導絲無法通過，可嘗試換用加硬超滑導絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導絲或其他導管或Trailblazer導管等開通血管。確認導絲及導管進入遠端正常真腔血管后，根據血管寬度使用球囊逐級擴張并放置支架，成功開通股淺動脈28例，其中裸支架22例、Viabahn覆膜支架6例，放置兩種支架者的一般臨床資料具有可比性；根據所選支架寬度再進行支架內后擴張，Viabahn覆膜支架需進行充分后擴張，使局部狹窄消失或狹窄<30%，未見造影劑外溢。術后均口服拜阿司匹林100 mg(1次/d)+氯吡格雷75 mg(1次/d)+低分子肝素(100 U/kg)抗凝治療，給予前列地爾擴張血管；出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑，同時戒煙，控制血糖、血脂等對癥治療。腔內治療未成功的5例患者術后均給予前列地爾擴張血管，其中2例改用人工血管旁路移植術成功，余3例暫行保守治療。

1.3 相關指標觀察 ①踝肱指數(ABI)：術前及術后2天行多普勒超聲檢查，測定下肢動脈壓力，計算ABI，即一側下肢最高踝部壓力與最高肱動脈壓力之比。②跛行距離：術前及術后2天觀察正常行走速度(1～1.5 m/s)行走后出現肢體疼痛、下肢麻木無力的行走距離，即跛行距離。③閉塞股淺動脈通暢情況：術后1年行下肢動脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動脈通暢情況。

2 結果

28例開通股淺動脈患者術后即刻DSA檢查顯示，動脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術前的0.51±0.08(P<0.05)；術后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術后ABI、跛行距離較術前均增加(P均<0.05)，但兩者術后比較P均>0.05，見表1。術后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動脈通暢16例、通暢率為72.7%(16/22)，未通暢的6例患者中3例狹窄率≥70%、2例支架內完全閉塞、1例股淺動脈遠端支架斷裂閉塞，其中1例狹窄患者再次行球囊擴張并放置覆膜支架、1例支架斷裂者行球囊擴張并放置裸支架、余4例未行特殊治療；Viabahn覆膜支架植入者全部通暢，通暢率100%；兩種支架1年通暢率比較P<0.05。

表1 裸支架植入者及Viabahn覆膜支架植入者手術前后ABI、跛行距離比較

注：與同組手術前比較，*P<0.05。

3 討論

動脈中膜層鈣化是長段股淺動脈閉塞的主要病理基礎，動脈硬化是其最常見原因[3]。長段股淺動脈閉塞具有病理血管長、側支循環建立不佳、癥狀嚴重等特點；及時手術干預可以改善肢體血供、減輕缺血癥狀；未能及時干預者可能出現肢體壞疽，5～10年截肢率為1%～7%[2]。手術旁路移植和腔內治療是長段股淺動脈閉塞的主要手術干預方法[4,5]。腔內治療屬于微創治療，其主要方法有球囊擴張、支架植入、導管溶栓、斑塊旋切等[6]，創傷小、恢復快、便于反復操作。對于股淺動脈閉塞，單純球囊擴張后再狹窄率較高，國外前瞻性隨機對照研究顯示一期支架植入可顯著提高近期通暢率[6]。RESILIENT注冊研究共納入長段股淺動脈閉塞患者206例234處病變，支架植入134例、單純球囊擴張72 例，即刻血管再通率(殘余狹窄<30%)分別為95.8%、83.9%，12個月通暢率分別為81.3%、36.7%[7]。Schillinger等[8]研究表明，自膨支架置入治療長段股淺動脈閉塞效果優于單純行球囊擴張。

腔內治療成功的關鍵是導絲通過閉塞段動脈進入遠端真腔血管。本研究患者病變段血管均較長，并伴有嚴重鈣化，且大部分病例具有多處嚴重鈣化，導致導絲通過困難。在操作過程中可采用內膜下技術、雙球囊技術等[9]。我們在操作過程中一般采用4F單彎導管配合超滑泥鰍導絲(泰爾茂0.035英寸)對病變段血管嘗試開通；如開通失敗，換用超滑加硬導絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導絲，多數患者血管可以開通。如導絲進入閉塞段血管后無法前行，可嘗試以下操作：①換用其他類型造影導管嘗試開通，部分導管會改變導絲的前進方向，使導絲繼續前行；②回撤導絲及導管，改變導管在血管內的方向及位置，使導絲改變其他路徑繼續前行；③使用方便開通閉塞血管的專用支撐導管，如使用Trailblazer導管，此導管纖細且支撐力好，易通過閉塞病變段血管；④采用雙球囊技術，逆行穿刺腘動脈，導絲逆向開通并雙球囊擴張，局部內膜撕裂后導絲逆向進入導管，從而開通血管[10]。如導絲已通過閉塞段血管但無法返回真腔，可嘗試以下操作：①繼續于假腔內向遠端撕裂至股腘動脈移行處，此處動脈大多有少量成角，血管內膜層易于突破返回真腔，但這樣放置支架時則支架起始部位于腘動脈內；②采用雙球囊技術；③使用返回真腔器械，如Outback等[11]，本研究病例未使用Outback器械。除此之外，對于在開通血管時閉塞段通過順暢無阻力，且有近期急性缺血加重病史的患者，應考慮閉塞段血管內血栓形成，可放置Unifuse導管進行溶栓治療或減少放置支架的長度。

腔內治療放置支架具有創傷小、恢復快的特點，目前廣泛應用于動靜脈血管狹窄或閉塞性病變，對于球囊擴張后的動脈彈性回縮和局限性夾層出現，放置支架可增加遠期通暢率，降低再狹窄率[12]。支架主要有裸支架和覆膜支架兩種，裸支架由合金編織帶網孔螺旋狀結構設計，其放置安全、定位準確、費用相對低廉，但其具有網孔，增生的動脈內膜容易嵌入支架內，導致支架內再狹窄或繼發血栓形成導致阻塞；覆膜支架在支架內壁上襯以人造血管膜，可減少血管腔內血栓形成及內膜增生導致的再狹窄，但費用相對昂貴。Viabahn覆膜支架是目前較好的覆膜支架，其血管膜為聚四氟乙烯，且支架的兩端無金屬裸區，可減少支架兩端對血管內膜的刺激。Mwipatayi等[13]指出，裸支架治療的重度動脈硬化閉塞患者比覆膜支架治療者更易發生再狹窄，閉塞的可能性也比覆膜支架治療者更大；對于TASC型級病變，覆膜支架和裸支架的效果相近；而對于TASC C型和D型病變，覆膜支架遠期通暢率和臨床效果優于裸支架。另有研究報道，放置Viabahn覆膜支架后腔內繼發血栓形成發生率、再狹窄率均低于裸支架，通暢率高于裸支架，更適用于長段血管閉塞性病變[14,15]。此外，放置Viabahn覆膜支架可以防止組織滲透浸潤和內膜增生[16]，減少裸支架的切割作用及徑向支撐力對血管壁的刺激，尤其是可保護支架兩端的動脈壁，抑制裸支架植入后再狹窄和動脈硬化繼發血栓形成。本研究中33例長段股淺動脈閉塞患者中28例成功開通血管并放置支架，開通成功率為84.8%，其中放置裸支架22例、放置Viabahn覆膜支架6例，術后2天ABI及跛行距離均明顯高于術前，提示介入治療并放置支架手術治療長段股淺動脈閉塞的近期效果肯定。放置裸支架者術后1年CTA顯示，股淺動脈通暢16例、通暢率為72.7%，6例CTA顯示血管再發閉塞或狹窄率≥70%；放置Viabahn覆膜支架者術后1年CTA顯示，血管通暢率100%；提示Viabahn覆膜支架植入的效果優于裸支架，但本研究Viabahn覆膜支架植入病例數少，臨床療效需進一步觀察。

綜上所述，動脈腔內裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動脈閉塞近期效果均較好，Viabahn覆膜支架植入術后1年血管通暢率好于裸支架，但其遠期效果仍有待觀察。

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劉建龍(E-mail: ljl_hy88@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.029

R543.5

B

1002-266X(2016)24-0076-03

2015-12-21)