溫州女性盆底功能障礙性疾病流行病學(xué)研究

陳聰，魯意，彭繼文，胡艷君，林曉華，吳雪清（.溫州市人民醫(yī)院　婦產(chǎn)科，浙江　溫州　35000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　婦產(chǎn)科，浙江　溫州3505）

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溫州女性盆底功能障礙性疾病流行病學(xué)研究

陳聰1，魯意1，彭繼文1，胡艷君1，林曉華1，吳雪清2
（1.溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州325015）

[摘 要]目的：調(diào)查溫州地區(qū)女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）的患病率，分析患病的影響因素，了解農(nóng)村和城市婦女PFD患病率的差異。方法：采用分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)溫州地區(qū)成年有性生活史的女性986例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和婦科檢查，分別采用單因素分析及多因素logistic回歸分析對(duì)PFD的相關(guān)因素進(jìn)行分析，篩選出疾病發(fā)生的高危因素。結(jié)果：調(diào)查對(duì)象中盆腔器官脫垂的患病率為17.0%，壓力性尿失禁的患病率為24.7%，大便失禁的患病率為0.7%。影響盆腔器官脫垂患病的相關(guān)因素中陰道分娩、年齡＞40歲和2型糖尿病這3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程；影響壓力性尿失禁患病的相關(guān)因素中慢性咳嗽、高血壓、陰道分娩、文化程度初中及以下、年齡＞40歲和體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2這6個(gè)變量進(jìn)入回歸方程。結(jié)論：PFD的患病率隨著年齡的增加而升高。陰道分娩、年齡＞40歲、糖尿病、慢性咳嗽、高血壓、文化程度初中及以下、體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2為PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在被調(diào)查女性中PFD患病率高，需加強(qiáng)對(duì)該病相關(guān)知識(shí)的宣傳普及，預(yù)防該病的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]盆腔器官脫垂；壓力性尿失禁；大便失禁；危險(xiǎn)因素

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是盆底支撐組織缺陷、損傷與功能障礙造成的一類(lèi)疾病，其主要表現(xiàn)為尿失禁（urinary incontinence，UI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）及性功能障礙等。該病雖不致命，但對(duì)患者的生活質(zhì)量影響巨大。隨著人口老齡化的進(jìn)展，其患病率有上升的趨勢(shì)，Wu等[1]預(yù)測(cè)在未來(lái)的40年里，至少患有一種PFD疾病的美國(guó)女性將增加56.0%。本次研究采用隨機(jī)抽樣的方法，展開(kāi)對(duì)溫州地區(qū)成年女性PFD患病率的調(diào)查，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1　資料和方法

1.1資料來(lái)源 2014年1-5月，隨機(jī)選擇在溫州市體檢中心進(jìn)行常規(guī)健康體檢的城市婦女566例作為城市組調(diào)查樣本，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在本市8個(gè)縣隨機(jī)選擇了某個(gè)縣，在其管轄的6個(gè)鎮(zhèn)中，隨機(jī)選擇了某個(gè)鎮(zhèn)，在該鎮(zhèn)管轄的10個(gè)村中，隨機(jī)選擇了常住人口中有性生活史的女性420例（該地區(qū)婦女正進(jìn)行兩癌篩查），組成農(nóng)村組調(diào)查樣本。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查：所有調(diào)查對(duì)象被要求先自行填寫(xiě)問(wèn)卷，如無(wú)法獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷，則由婦科醫(yī)師詢(xún)問(wèn)后填寫(xiě)。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括受試者的年齡、身高、體質(zhì)量、分娩情況、月經(jīng)情況、所患慢性疾病以及盆底功能障礙的不適癥狀（參考PFDI-20[2]）。

1.2.2婦科檢查：所有調(diào)查對(duì)象被要求排空膀胱，采取膀胱截石位，做Valsalva動(dòng)作，由盆底專(zhuān)科的婦科醫(yī)師進(jìn)行POP-Q評(píng)分。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) POP診斷依照2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）關(guān)于POP的定義：任何陰道節(jié)段的前緣或子宮頸達(dá)到或超過(guò)處女膜緣以上1 cm[3]。相當(dāng)于國(guó)際POP-Q量化分期系統(tǒng)定義的II度及以上脫垂。

體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）：根據(jù)《2013 AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南》，BMI在25～29.9 kg/m2之間為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖[4]。

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）：按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）1990年的診斷標(biāo)，當(dāng)咳嗽、噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主漏尿。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)患病率等指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)圖表等形式作統(tǒng)計(jì)描述。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)POP、SUI等進(jìn)行患病的單因素分析，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）的變量作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.1，由此確定PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、優(yōu)勢(shì)比及95%可信區(qū)間。描述計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1問(wèn)卷調(diào)查的基本情況 本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 000份，實(shí)際有效資料986份，其中城市人口566例（占57.4%），農(nóng)村人口420例（占42.6%）。文化程度在高中及以上526例（占53.4%），小學(xué)及初中364例（占36.9%），文盲96例（占9.7%）；未產(chǎn)39例（占4.0%），1次分娩史586例（占59.4%），2次及以上分娩史361例（占36.6%）；分娩方式陰道分娩774例（占78.5%），剖宮產(chǎn)160例（占16.2%），既有陰道分娩史又有剖宮產(chǎn)史的13例（占1.3%）；BMI≥25 kg/m2者157例（占15.9%）；酗酒10例（占1.1%）；吸煙1例（占0.1%）；已絕經(jīng)231例（占23.4%）；便秘217例（占22.1%），慢性咳嗽63例（占6.4%）；2型糖尿病27例（占2.7%）；高血壓126例（占12.8%）；子宮全切除術(shù)史28例（占2.8%）；有1次人工流產(chǎn)病史264例（占26.8%），有2次及以上人工流產(chǎn)病史248例（占25.2%）；有盆底功能障礙不適癥狀者645例（占65.5%）。詳見(jiàn)表1。

2.2PFD的患病情況分析 POP的患病率為17.0% （169/986），其中陰道前壁脫垂的患病率為15.0% （148/986），子宮脫垂的患病率為1.5%（15/986），陰道后壁脫垂的患病率為5.4%（53/986）；SUI的患病率為24.7%（244/986），急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）的患病率為4.8%（47/986），混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）的患病率為5.4%（53/986），詳見(jiàn)圖1；FI的患病率為0.7%（7/986）。POP的患病率隨著年齡的增加而上升，SUI的患病率在60歲前隨著年齡的增加而升高，60歲以后稍有下降，見(jiàn)圖2。

2.3POP及SUI危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 將POP 和SUI的14個(gè)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行x2檢驗(yàn)，篩選出10個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），包括BMI、分娩方式、產(chǎn)次、文化程度、年齡、2型糖尿病、高血壓、慢性咳嗽、絕經(jīng)、城鄉(xiāng)分布。將這10個(gè)因素作為自變量，以POP和SUI為應(yīng)變量，作多因素logistic回歸分析（采用向后Wald法，進(jìn)入0.05，刪除0.10），見(jiàn)表2-3。結(jié)果，2型糖尿病、陰道分娩、年齡3個(gè)變量進(jìn)入POP的回歸方程；慢性咳嗽、高血壓、陰道分娩、文化程度、超重、年齡6個(gè)變量進(jìn)入SUI的回歸方程。

2.4農(nóng)村和城市各年齡段PFD的發(fā)病情況 調(diào)查對(duì)象的生活區(qū)域分為農(nóng)村和城市2組，并根據(jù)年齡進(jìn)行分層比較，發(fā)現(xiàn)2組在POP的患病率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在SUI的患病率上只有51～60歲年齡段農(nóng)村組的患病率明顯高于城市組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在大于等于60歲的年齡段農(nóng)村調(diào)查對(duì)象的患病率有所下降且低于城市組患病率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在FI的發(fā)生率上，城市調(diào)查對(duì)象在各年齡段的發(fā)生率差異不大，而農(nóng)村調(diào)查對(duì)象中未發(fā)現(xiàn)有FI主訴的患者。見(jiàn)表4。

表1　問(wèn)卷調(diào)查的基本情況

圖1　不同類(lèi)型UI患病率

圖2　各年齡組POP和SUI患病率

表2　POP危險(xiǎn)因素logistict回歸分析

表3　SUI危險(xiǎn)因素logistict回歸分析

3　討論

3.1女性UI的患病情況 本次調(diào)查顯示，溫州女性的UI患病率為34.9%，其95%CI為0.319～0.379，這個(gè)結(jié)果高于朱蘭等[5]報(bào)道的我國(guó)成年女性UI患病率的30.9%，也高于Nygaard等[6]對(duì)美國(guó)20歲以上的婦女的調(diào)查報(bào)道的15.7%，但低于Dooley等[7]報(bào)道的49.6%及丁峰等[8]報(bào)道的38.78%。各個(gè)研究調(diào)查結(jié)果的差異可能與以下原因有關(guān)：UI的流行病學(xué)界定上缺乏一致的共識(shí)；目標(biāo)人群的差異；研究和調(diào)查方法的不同；調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)的不同。在本研究中將UI限定為“近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)大于1次的任何量的尿漏”，研究對(duì)象為大于20歲的有性生活史的農(nóng)村和城市婦女，調(diào)查問(wèn)卷選擇國(guó)際上針對(duì)PFD常用的PFDI-20問(wèn)卷，故筆者認(rèn)為研究結(jié)果較為可靠。根據(jù)這個(gè)結(jié)果可以看出溫州女性的生活質(zhì)量受UI的影響較大，其中SUI的患病率為24.7%，為各類(lèi)UI中患病率最高的，且隨著年齡的增加，SUI的患病率呈上升趨勢(shì)，在51～60歲的農(nóng)村婦女中SUI的患病率達(dá)到44.9%。但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，城市婦女因UI主動(dòng)就診的比例僅為21.0%，而農(nóng)村婦女的比例只有4.5%。大部分人認(rèn)為UI是隨著年齡的增加而出現(xiàn)的自然現(xiàn)象，無(wú)需治療也無(wú)法治療。另有些人認(rèn)為UI羞于啟齒，不愿意就醫(yī)，這些情況在老年婦女、農(nóng)村婦女及低學(xué)歷人群中更普遍。

表4　PFD在農(nóng)村和城市的發(fā)病情況

3.2女性POP的患病情況 目前對(duì)于POP的流行病學(xué)調(diào)查絕大部分是基于婦科檢查或患者的癥狀描述，但兩種調(diào)查方法所得到的結(jié)果差異巨大。目前臨床上仍缺乏POP的準(zhǔn)確定義，Bradley等[9]采用POP定量分度法將脫垂定義為達(dá)到或超過(guò)處女膜緣，對(duì)老年婦女進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示脫垂的患病率為23.5%～49.4%；Hendrix等[10]的研究將POP定義為任何程度的器官脫垂，結(jié)果顯示陰道前壁是最易發(fā)生脫垂的部位，患病率為33．801%；韓國(guó)對(duì)713例婦女進(jìn)行POP-Q評(píng)分，評(píng)分為II期者占11．8%[11]。本研究采用NIH對(duì)POP的定義，以POP-Q為具體體現(xiàn)方法，描述溫州市健康體檢婦女盆底的一般狀況，結(jié)果顯示，POP的患病率為17.0%，其95%CI為0.145～0.192。其中陰道前壁脫垂患率最高，子宮脫垂的患病率最低，這個(gè)結(jié)果與王建六等[12]的調(diào)查結(jié)果相一致。但新研究如果以“看到或感覺(jué)到有東西自陰道口膨出或掉出”作為對(duì)POP的診斷，則患病率僅為1.5%，這一結(jié)果與Nygaard等[6]采用問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，所得出美國(guó)女性POP的患病率（為2.9%）相似。如何將婦科檢查的體征與患者的臨床癥狀相結(jié)合來(lái)診斷POP仍是需要繼續(xù)探討的問(wèn)題。

3.3PFD的危險(xiǎn)因素 多數(shù)研究表明，PFD與分娩、年齡以及肥胖相關(guān)。Nygaard等[6]對(duì)大于20歲的美國(guó)婦女進(jìn)行的有癥狀PFD的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，有癥狀PFD的發(fā)生率由9.7%上升至49.7%，并且PFD的發(fā)生率隨著產(chǎn)次的增加而上升，超重和肥胖人群的有癥狀PFD發(fā)生率明顯高于普通人群。Kepenekci等[13]報(bào)道妊娠、陰道分娩、年齡、便秘等與PFD的發(fā)生相關(guān)。在本研究中年齡、陰道分娩、高血壓、2型糖尿病、低文化程度、慢性咳嗽及超重都成為PFD的高危因素。這一結(jié)果與以上研究基本一致。

3.3.1年齡：在圖2中可以看到SUI和POP的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，多因素logistic回歸分析顯示：年齡在40歲及以上者，發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)是年齡小于40歲者的2.1倍，發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是年齡小于40歲者的1.4倍。

3.3.2分娩：對(duì)于POP，普遍認(rèn)為最緊密相關(guān)的危險(xiǎn)因素是經(jīng)陰道分娩，可能原因?yàn)槿焉锛瓣幍婪置湓黾恿烁箖?nèi)壓力，致使盆底肌肉、神經(jīng)及結(jié)締組織損傷[14]。在本研究中陰道分娩者發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)是非陰道分娩者的3.5倍，發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是非陰道分娩者的2.6倍。在有些研究中，認(rèn)為產(chǎn)次與PFD關(guān)系密切[6]，但在本研究中產(chǎn)次并未進(jìn)入回歸方程。

3.3.32型糖尿病、高血壓：本研究表明2型糖尿病者發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.4倍，高血壓患者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.7倍。有研究認(rèn)為代謝性疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┗颊唧w力衰弱、肌肉松弛及筋膜萎縮，同時(shí)盆底支撐功能減退，出現(xiàn)POP[15]。3.3.4 肥胖、慢性咳嗽、文化程度：肥胖及慢性咳嗽均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，而文化程度低的婦女多從事體力勞動(dòng)，容易引起腹內(nèi)壓增加，腹內(nèi)壓增高易導(dǎo)致SUI發(fā)生。在本研究中超重及肥胖者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.7倍，慢性咳嗽患者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.6倍，文化程度在初中及其以下者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是文化程度在初中以上人群的1.4倍。

綜上所述，PFD在溫州成年婦女中的患病率較高，而陰道分娩、年齡＞40歲、糖尿病、慢性咳嗽、高血壓、文化程度初中及以下、BMI≥25 kg/m2為其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素需積極制定防治策略，首要的就是需在城市和農(nóng)村普及PFD相關(guān)知識(shí)，做好體質(zhì)量控制，對(duì)糖尿病和高血壓進(jìn)行積極治療，改善空氣質(zhì)量，減少慢性咳嗽的發(fā)生，支持開(kāi)展產(chǎn)后盆底康復(fù)治療。

在問(wèn)卷調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村婦女中沒(méi)有FI的主訴，其原因可能為農(nóng)村婦女的文化水平普遍偏低，大部分人無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查表，需要由婦科醫(yī)師詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)，這可能導(dǎo)致患者隱瞞病史。故認(rèn)為本次對(duì)FI的調(diào)查無(wú)法反應(yīng)FI的真實(shí)患病率。所以本研究未對(duì)FI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Epidemiologic investigation on pelvic floor dysfunction among women in Wenzhou

CHEN Cong1,LU Yi1,PENG Jiwen1,HU Yanjun1,LIN Xiaohua1,WU Xueqing2.1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Wenzhou People’s Hospital,Wenzhou,325000; 2.Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To investigate the epidemiology of pelvic floor dysfunction (PFD) of the women in Wenzhou,analyze the relative risk factors resulted in PFD and study the differences of the prevalence of PFD between rural areas and urban areas.Methods:A total of 986 women recruited randomly were performed questionnaire survey and gynecological examination.The data were analyzed by Univariate Chi-square test and the logistic regression.Results:The prevalence of pelvic organ prolapsed (POP),stress incontinence (SUI),fecal incontinence (FI) of the women in Wenzhou was 17%,24.7% and 0.7% respectively.The multivariate logistic regress analysis of the risk factors of POP showed that vaginal delivery (OR 3.5),age＞40 (OR 2.1) and diabetes mellitus (OR 3.4) contributed to the development of POP; The multivariate logistic regress analysis of the risk factors of SUI showed that chronic cough (OR 3.6),hypertension (OR 1.7),vaginal delivery (OR 2.6),BMI≥25 kg/m2(OR 1.7),education level below junior middle school (OR 1.4) and age＞40 (OR 1.4) contributed to the development of SUI.Conclusion:The prevalence rate of PFD shows a general trend of increase with age.The independent risk factors of PFD are vaginal delivery,age＞40,diabetes mellitus,chronic cough,hypertension,BMI≥25 kg/m2,education level below junior middle school.It is necessary to enhance the health education about PFD for women in Wenzhou,so that to prevent PFD effectively and make progress of life quality of the women with PFD.

Key words:pelvic organ prolapse; stress incontinence; fecal incontinence; risk factor

作者簡(jiǎn)介：陳聰（1980-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師。

基金項(xiàng)目：溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20140131）。

收稿日期：2015-11-09

[中圖分類(lèi)號(hào)]R711.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.009