鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林對重度癌癥疼痛伴抑郁患者療效分析

王劍鋼（紹興市立醫院　肝二科，浙江　紹興　312000）

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鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林對重度癌癥疼痛伴抑郁患者療效分析

王劍鋼
（紹興市立醫院肝二科，浙江紹興312000）

[摘 要]目的：研究鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林對重度癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）伴抑郁患者的療效。方法：34例重度癌痛伴抑郁患者隨機分為2組，研究組應用鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林治療，鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療作為對照組，進行為期4周的臨床觀察。采用面部表情疼痛評分量表（FPS-R）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）評估止痛效果和抑郁緩解，同時觀察鹽酸羥考酮緩釋片用藥量、藥物不良反應等情況。結果：2組患者治療后疼痛癥狀明顯緩解（P＜0.01）；研究組治療后癥狀改善明顯，與治療前比，HAMD17評分顯著降低（P＜0.01）；與對照組治療后比，HAMD17評分亦顯著降低（P＜0.01）；研究組治療第4周鹽酸羥考酮緩釋片日平均用藥量明顯低于對照組（P＜0.01）；2組藥物不良反應情況無明顯差異。結論：鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林能有效控制重度癌痛，改善抑郁癥狀，改善晚期癌癥患者的生活質量。

[關鍵詞]癌癥疼痛；抑郁；羥考酮；阿米替林

癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）主要由腫瘤浸潤轉移及其并發癥或抗腫瘤治療導致，多為慢性、持續性。約60%～80%的晚期癌癥患者會發生癌痛，癌痛尤其是重度癌痛嚴重影響患者的心理和生理狀態，極易導致抑郁，2/3以上的晚期癌癥患者存在抑郁癥狀[1]。抑郁癥狀不但會降低患者治療依從性，而且在一定程度上加劇癌痛，甚至增加癌癥患者死亡概率，嚴重影響晚期癌癥患者的整體生活質量[2-3]。為探索能夠有效控制癌痛，又能改善患者抑郁癥狀的治療方法，本研究采取鹽酸羥考酮緩釋片聯合抗抑郁藥物阿米替林治療本院收治的重度癌痛伴抑郁患者，觀察其鎮痛效果、抑郁癥狀緩解和藥物不良反應等情況，以期提升重度癌痛伴抑郁患者的治療方法。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2014年12月，我院收治入組的重癥癌痛伴抑郁患者34例，其中男20例，女14例，腫瘤類型包括肺癌11例，胃癌5例，肝癌5例，結腸癌3例，胰腺癌3例，宮頸癌7例。34例患者隨機分為2組，對照組17例，平均年齡（52.4±11.8）歲，平均病程（12.5±9.6）月；研究組17例，平均年齡（53.2±10.2）歲，平均病程（11.9±10.1）月。2組患者性別、年齡及病程差異無統計學意義（P＞0.05）。入選標準：①經組織病理學診斷為惡性腫瘤，腫瘤TNM分期為III～IV期；②疼痛與惡性腫瘤直接相關，癌痛面部表情疼痛評分（FPS-R）≥7分；③符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）抑郁診斷標準，漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD17）評分≥17分；④生存時間＞1個月。排除標準：①合并神經系統和精神疾病史；②治療前2周有服用抗抑郁藥物史；③嚴重多器官功能衰竭，生命體征不平穩；④存在藥物禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法：研究組應用鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林進行治療，對照組應用鹽酸羥考酮緩釋片進行止痛治療。無阿片類藥物用藥史者，鹽酸羥考酮緩釋片以每12 h服用10 mg開始，有阿片類藥物用藥史者，根據24 h阿片類藥物總劑量增加10%～20%劑量并換算成鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量，每12 h服用1 次，藥物加減和劑量換算按照《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》進行[4]。阿米替林每次12.5 mg，睡前口服，可根據患者癥狀體征逐步增加劑量至每次25 mg。對2組病例進行為期4周的臨床觀察，進行疼痛和抑郁評估，并觀察鹽酸羥考酮緩釋片用藥量和藥物不良反應等情況。

1.2.2癌痛分級評估方法：根據FPS-R進行癌痛分級評估，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分別于治療前及治療后第1、第2、第4周各評估1次。癌痛療效評估標準[5]：疼痛完全消失（完全緩解，CR）；疼痛明顯改善，睡眠基本不受干擾（部分緩解，PR）；疼痛有些減輕，仍感明顯疼痛，睡眠和正常生活仍受干擾（輕微緩解，MR）；疼痛無減輕（NR）。癌痛緩解率=（CR+PR）/總病例數。

1.2.3抑郁狀態評價方法：采用HAMD17評分量表評定抑郁情況，由2名經過培訓的臨床醫師采用交談與觀察方式進行聯合檢查，分別獨立評分。輕度抑郁：7＜HAMD17≤17分；中度抑郁：17＜HAMD17≤24分；重度抑郁：24分＜HAMD17。分別于治療前及治療第2、第4周用同樣方式各評估1次。

1.3統計學處理方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組癌痛治療效果比較 與治療前比，2組大部分患者經治療后癌痛得到有效控制，FPS-R評分相比治療前顯著降低，基本控制在3分以內，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療4周后，2組共有7例患者癌痛輕微緩解，研究組癌痛緩解率為82.35%，對照組為70.59%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1-2。

表1　2組治療過程癌痛FPS-R評分比較（n=17，±s，分）

表1　2組治療過程癌痛FPS-R評分比較（n=17，±s，分）

組別　治療前　治療1周　治療2周　治療4周對照組　8 .2 9 ± 1 .0 4 3 .2 4 ± 1 .6 8a3 .1 2 ± 1 .2 3a2 .9 4 ± 1 .4 3a研究組　8 .4 7 ± 1 .0 7 3 .1 8 ± 1 .5 9a2 .6 5 ± 1 .4 1a2 .4 7 ± 1 .3 3a

表2　2組癌痛治療療效比較（n=17，例）

2.22組抑郁癥狀改善情況比較 對照組治療2、4周后，患者HAMD17評分雖然較治療前有所下降（P＜0.05），但患者抑郁改善不明顯，HAMD17平均評分仍＞17分；研究組治療2、4周后，患者抑郁有明顯改善，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組比差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。2.3 2組鹽酸羥考酮緩釋片用藥量比較 2組初始滿意劑量差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組在治療過程日平均用藥量增加，4周平均日用藥量和治療第4周日平均用藥量較初始滿意劑量明顯增加（P＜0.01）。研究組在治療過程中每天鹽酸羥考酮緩釋片使用劑量較初始滿意劑量有所增加（P＜0.05），但明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表3　2組治療過程HAMD17評分比較（n=17，±s，分）

表3　2組治療過程HAMD17評分比較（n=17，±s，分）

與治療前比：aP＜0.05，bP＜0.01；與對照組比：cP＜0.01

組別　治療前　治療2周　治療4周對照組　1 9 .8 2 ± 3 .4 5 　1 8 .2 9 ± 2 .3 6 4aa　1 8 .1 1 ± 2 .6 7aa研究組　1 9 .8 8 ± 3 .4 1 　1 4 .1 8 ± 2 .9 8 0bc　1 2 .4 7 ± 2 .6 0bc

表4　2組鹽酸羥考酮緩釋片每天用藥量比較（n=17，±s，mg）

表4　2組鹽酸羥考酮緩釋片每天用藥量比較（n=17，±s，mg）

與治療前比：aP＜0.05，bP＜0.01；與對照組比：cP＜0.05

組別　　初始滿意劑量4周平均日用藥量第4周平均日用藥量對照組　77.12±23.47 96.12±20.80ba　104.47±23.22ba研究組　75.94±31.89 83.76±26.61ac　85.76±23.87ac

2.42組藥物不良反應情況比較 藥物不良反應主要有便秘、食欲下降、惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等，經對癥處理后可部分緩解，2組患者均未發生呼吸抑制等嚴重不良反應。見表5。

表5　2組藥物不良反應情況（例）

3　討論

癌痛尤其是重度癌痛嚴重影響晚期癌癥患者的生活質量，如何有效緩解癌痛，是晚期癌癥患者的治療重點。目前嗎啡作為中重度癌痛治療的一線藥物，仍有30%左右的癌痛不能有效緩解，對于嗎啡不能緩解的癌痛可采用羥考酮進行治療[6]。羥考酮是生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片類藥物，通過與中樞神經系統的阿片受體結合，模擬內源性阿片肽的作用，干擾痛覺沖動傳入中樞而發揮鎮痛作用。鹽酸羥考酮緩釋片口服制劑可以持續8～12 h緩慢釋放，可有效控制慢性癌痛[7]。本研究應用鹽酸羥考酮緩釋片治療重度癌痛患者，FPS-R評分顯著降低，雖然2組共有7例患者輕微緩解，但較治療前相比癌痛也有所減輕。值得注意的是鹽酸羥考酮緩釋片止痛效果存在個體差異，即使是FPS-R評分相同的不同患者用藥量也不完全相同，因此在治療癌痛過程中應根據患者的個體情況及時調整鹽酸羥考酮緩釋片用藥劑量。

除癌痛外，抑郁也是影響晚期癌癥患者生活質量的重要因素[1]。以往對于癌痛伴隨的抑郁主要以心理干預為主，但效果不明確。阿米替林是目前臨床常用的三環類抗抑郁藥之一，其藥理作用是阻斷去甲腎上腺素、5-羥色胺在神經末梢的再攝取，從而使突觸間隙的遞質濃度增高，促使突觸傳遞功能而發揮抗抑郁作用。本研究通過單用鹽酸羥考酮緩釋片進行止痛治療，患者HAMD17評分雖然較治療前有所降低，但患者抑郁基本沒有緩解，治療2、4周后HAMD17評分仍＞17分。而應用阿米替林治療2、4周后患者HAMD17評分顯著降低。

使用羥考酮會導致便秘、惡心、嘔吐等不良反應，藥物劑量增加會導致不良反應發生率升高。研究組羥考酮日平均用藥量較初始滿意劑量有所增加，但明顯低于對照組，這與患者抑郁癥狀改善和阿米替林延長羥考酮的抑制作用有關；并且阿米替林可以緩解神經病理性疼痛[8]，這也增強了癌痛治療效果，減少了羥考酮的使用量。雖然部分患者服用阿米替林會出現頭暈、嗜睡的情況，但這改善了基本臥床的晚期腫瘤患者睡眠質量。

重度癌痛伴抑郁患者應采用綜合治療方法，在止痛治療基礎上，應用抗抑郁藥物改善患者抑郁癥狀，同時預防和控制藥物的不良反應，以期最大限度地提高患者生活質量。鹽酸羥考酮緩釋片聯合阿米替林可提高重度癌痛伴抑郁患者的治療效果，治療過程中藥物不良反應未明顯提高，提高了晚期腫瘤患者的生活質量。

參考文獻：

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（本文編輯：吳彬）

·臨 床 經 驗·

Randomized trial of oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets with or without amitriptyline for severe cancer pain patients with depression

WANG Jiangang.Department of Liver Disease,the Sixth People’s Hospital of ShaoXing,ShaoXing,312000

Abstract:Objective:To investigate the clinical efficacy of oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets with or without amitriptyline for severe cancer pain patients with depression.Methods:Thirty-four patients with severe cancer pain and depression were randomly divided into two groups.Oxycodone hydrochloride sustained-release tablets combined with amitriptyline were applied for 17 patients in treating group.Oxycodone hydrochloride sustained-release tablets without amitriptyline for cancer pain treatment as control group.All patients were observedfor a period of four weeks.The facial pain rating scale (FPS-R) and Hamilton rating scale for depression (HAMD17) were used to assess the clinical efficacy.The dose and adverse drug reactions of Oxycodone were recorded.Results:Pain relieved in each groups of the patients after treatment (P＜0.01).It was more effective that depression improved in treating group,HAMD17 scores were significantly lower than that of pretreatment and the control group (P＜0.01).The average daily dosage of oxycodone hydrochloride prolongedrelease tablets for treating group was significantly lower than that for the control group during the fourth week (P＜0.01) and the adverse reactions between two groups have no significant difference.Conclusion:Oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets combined amitriptyline can effectively control severe cancer pain,improve depressive symptoms and quality of life for advanced cancer patients.

Key words:cancer related pain; depression; oxycodone; amitriptyline

作者簡介：王劍鋼（1984-），男，浙江紹興人，主治醫師。

收稿日期：2015-04-27

[中圖分類號]R730.6

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.015