公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算方法探究與應(yīng)用

馮瑩瑩，李福忠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處，山東濱州256600）

公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算方法探究與應(yīng)用

馮瑩瑩，李福忠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處，山東濱州256600）

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷改革以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，將有助于促進(jìn)醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費(fèi)用減輕病人負(fù)擔(dān)。

單病種成本核算；病種付費(fèi)；項(xiàng)目成本

在我國(guó)，隨著醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)院越來越重視經(jīng)濟(jì)效益分析，積極構(gòu)建公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算體系越來越重要。有效以及合理的單病種成本核算體系，更有利于提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，在激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，使醫(yī)院能夠可持續(xù)健康發(fā)展。

通過進(jìn)行公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算有利于按病種控制成本，有利于避免過度治療保證醫(yī)療質(zhì)量，與醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)相銜接，建立符合實(shí)際的醫(yī)療體系。醫(yī)院實(shí)施單病種成本核算，可以促進(jìn)醫(yī)院完善成本管理制度，促進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和完善應(yīng)用軟件的功能，制訂一整套完善的臨床路徑、考核辦法和獎(jiǎng)懲體系。實(shí)行單病種成本核算對(duì)抑制過度醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量有積極的意義，從而提升醫(yī)院的綜合管理水平和競(jìng)爭(zhēng)能力。

一、病種成本核算的研究現(xiàn)狀和研究意義

1、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

病種成本核算最早在美國(guó)等西方國(guó)家實(shí)行。產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代末，以作業(yè)量為成本分配基礎(chǔ)，通過對(duì)作業(yè)成本的計(jì)量間接計(jì)算出病種的成本。美國(guó)率先對(duì)“疾病診斷相關(guān)分組”進(jìn)行組織、研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組——預(yù)付款制度”（DRGs——PPS）。美國(guó)政府為了有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，根據(jù)疾病分組，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯效果。

德國(guó)，從1995年起除了藥品之外，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的支出情況都用預(yù)算來控制，減少疾病基金統(tǒng)籌管理制度下的醫(yī)院床位、藥品支出和醫(yī)生的數(shù)量。每家醫(yī)院都要參照前幾年的收支情況設(shè)定預(yù)算，若超出，業(yè)主需自行籌資彌補(bǔ)。對(duì)于費(fèi)用昂貴的特殊治療措施，醫(yī)院基金組織采取獨(dú)立付款的方式。自1995年起醫(yī)院就開始推行按疾病診斷付費(fèi)的制度來降低醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)醫(yī)生提供的服務(wù)量也有相關(guān)的規(guī)定：每名醫(yī)生開出的處方數(shù)不能超出本地區(qū)處方數(shù)平均水平的25%。此外，為使醫(yī)療資源的配置趨于合理化，減少不必要的浪費(fèi)，有關(guān)部門重新規(guī)定了家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的收費(fèi)水平，調(diào)動(dòng)開展初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的積極性，從而使家庭醫(yī)生開展衛(wèi)生保健服務(wù)的比例上升到60%澳大利亞等國(guó)也根據(jù)自己實(shí)際情況將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)，對(duì)病種服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)起到了很好的監(jiān)督和制約作用。

長(zhǎng)期以來我國(guó)實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度并不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的步伐，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)我國(guó)推行DRGs進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，但是目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系。

病種成本是以病種作為成本核算對(duì)象，核算病種在治療過程中的全成本。我國(guó)在1989 年開始研究單病種成本核算。這些研究依靠病案統(tǒng)計(jì)資料和財(cái)務(wù)單病種醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額，按一定方法對(duì)項(xiàng)目成本進(jìn)行歸類、整理、分析后，測(cè)算病種平均成本。

2、研究意義

隨著醫(yī)療體制改革逐步深入，新的醫(yī)療體制逐步建立，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院要生存并求得發(fā)展就必須做好醫(yī)院的成本核算工作，單病種成本核算是其中的重中之重。

醫(yī)院實(shí)行病種成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果。尤其我國(guó)加入世界貿(mào)易組織之后，醫(yī)療市場(chǎng)逐步放開，民營(yíng)、外資和合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)興起，促使我國(guó)公立醫(yī)院改革迫在眉睫。

隨著我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的逐步形成以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，將有助于促進(jìn)醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費(fèi)用減輕病人負(fù)擔(dān)。

二、構(gòu)建公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算體系

隨著我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的逐步形成，以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)院成本核算正面臨著重要改革，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式。通過推行以病種為單位的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，將有助于促進(jìn)醫(yī)院成本管理增加醫(yī)院效益，有益于降低治療費(fèi)用減輕病人負(fù)擔(dān)。

2016年根據(jù)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》核算《山東省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)首批病種目錄》中的11個(gè)病種的病種成本。

根據(jù)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》核算醫(yī)院一定期間的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。

醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=人員經(jīng)費(fèi)+衛(wèi)生材料費(fèi)+藥品費(fèi)+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)+無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)+提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金+其他費(fèi)用

醫(yī)療成本=醫(yī)療業(yè)務(wù)成本+管理費(fèi)用

主要通過醫(yī)療項(xiàng)目疊加法進(jìn)行病種成本核算。醫(yī)療項(xiàng)目疊加法是在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上開展的，通過將病種成本分解為不同的收費(fèi)項(xiàng)目，將項(xiàng)目成本疊加得出病種成本。基本方法如下：

項(xiàng)目成本→治療成本→病種成本

病種成本核算主要是指病人在住院期間所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本和材料成本疊加。

單病種成本=∑醫(yī)療項(xiàng)目成本+∑藥品成本+∑材料成本

根據(jù)縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算方法核算11個(gè)病種的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。

以醫(yī)院所有病人門診收費(fèi)和住院收費(fèi)為基礎(chǔ)，剔除藥品費(fèi)和材料費(fèi)，分別以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本為基數(shù)核算各個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。根據(jù)住院病人主要診斷核算病種的平均收費(fèi)費(fèi)用，挑選3-5個(gè)在平均收費(fèi)費(fèi)用區(qū)間的病號(hào)進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，計(jì)算各個(gè)病種的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和醫(yī)療成本。藥品費(fèi)和材料費(fèi)根據(jù)收入核算其成本和其他項(xiàng)目根據(jù)核算的項(xiàng)目成本核算成本。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算體系存在的問題

公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算是一個(gè)目標(biāo)體系，不應(yīng)該將考慮問題的范圍局限于成本本身，也不應(yīng)該局限于成本的發(fā)生過程。它應(yīng)包含三個(gè)層次：第一層次以醫(yī)院為視角，配合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略選擇，以醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)為重點(diǎn)；第二層次以科室為視角，發(fā)揮每個(gè)員工的主人翁精神，以建立統(tǒng)一、高效的一線科室為基礎(chǔ)；第三層次以醫(yī)療項(xiàng)目為視角，利用資源、成本、質(zhì)量、數(shù)量、價(jià)格之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，以降低成本為核心。

對(duì)于醫(yī)院而言，公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算體系沒有成型的體系，各醫(yī)院都在探索之中，各項(xiàng)規(guī)定都不健全，導(dǎo)致進(jìn)展較慢。對(duì)于科室而言，臨床路徑不夠完善，科室進(jìn)入臨床路徑的病人不多，導(dǎo)致基于臨床路徑的病種成本核算不準(zhǔn)確。

核算病種成本需要財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息中心等多個(gè)部門的協(xié)調(diào)，由于計(jì)算的復(fù)雜性和各科室的認(rèn)識(shí)不足性導(dǎo)致核算病種成本比較困難；間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不一定，導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)院的間接成本分?jǐn)偛灰恢隆ａt(yī)院要以醫(yī)療項(xiàng)目為視角，充分調(diào)動(dòng)各科室的工作積極性，實(shí)現(xiàn)低成本高效率的運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系管理策略

單病種核算是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的延伸，是以病種為成本計(jì)算對(duì)象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種成本的方法，它是一部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的集合，能夠反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平和經(jīng)濟(jì)效益的高低。根據(jù)病種成本，可以對(duì)治療過程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，促使醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，優(yōu)化流程，有效降低成本，以價(jià)格優(yōu)勢(shì)贏得市場(chǎng)，還能為病種收費(fèi)提供依據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算開辟新的途徑。

隨著醫(yī)療體制改革逐步深入，新的醫(yī)療體制逐步建立，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院要生存并求得發(fā)展就必須做好醫(yī)院的成本核算工作，單病種成本核算是其中的重中之重。

醫(yī)院實(shí)行病種成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果。尤其我國(guó)加入世界貿(mào)易組織之后，醫(yī)療市場(chǎng)逐步放開，民營(yíng)、外資和合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)興起，促使我國(guó)公立醫(yī)院改革迫在眉睫。首先，完善臨床路徑管理，為病種成本核算提供前提條件。其次，建立完善的病種成本核算標(biāo)準(zhǔn)，完善科室全成本核算體系，逐步完善細(xì)化病種成本核算。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步形成病種成本核算體系，完善醫(yī)院病種成本核算方法，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

山東省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)首批病種目錄

[1] 羅晶晶：醫(yī)院項(xiàng)目成本和病種成本核算開啟探索之路[J].中國(guó)會(huì)計(jì)報(bào)，2014（7）.

[2] 吳金長(zhǎng)：醫(yī)院病種成本核算若干問題探討[J].經(jīng)濟(jì)研究與管理，2014（8）.

[3]柴冬麗：醫(yī)院病種成本核算方法比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（12）.

[4] 楊浩然：就醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算淺談[J].財(cái)經(jīng)界，2014（8）.

（責(zé)任編輯：徐悅）